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Disfunción Endometrial (E en PALM–COEIN) - Coggle Diagram
Disfunción Endometrial (E en PALM–COEIN)
Definición general
Causa no estructural del sangrado uterino anormal (SUA).
Se refiere a una alteración local del endometrio que genera sangrado excesivo o irregular,
aun con ciclos ovulatorios normales y niveles hormonales normales.
El problema radica en los mecanismos de hemostasia, inflamación y reparación del endometrio.
Fisiopatología
Mecanismos implicados
1️⃣ Alteraciones en la vasoconstricción de las arterias espirales.
Defecto en la liberación local de endotelina-1 y prostaglandinas vasoconstrictoras.
2️⃣ Exceso de prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2) y óxido nítrico.
Aumentan la perfusión y fragilidad vascular.
3️⃣ Aumento de la fibrinólisis local.
Activación del plasminógeno endometrial → degradación prematura de coágulos.
4️⃣ Alteraciones inflamatorias locales.
Sobrerregulación de interleucinas (IL-6, IL-8, TNF-α) → vasodilatación y sangrado prolongado.
5️⃣ Disminución del factor tisular (TF) y del factor de von Willebrand en el endometrio.
Compromete la formación del tapón hemostático.
Consecuencia
Menorragia o sangrado menstrual excesivo sin causa anatómica ni endocrina aparente.
Integridad endometrial deficiente y prolongación de la fase de descamación menstrual.
Etiología y factores asociados
Trastornos locales del endometrio sin alteración sistémica.
Infecciones endometriales subclínicas o endometritis leve crónica.
Inflamación persistente tras instrumentaciones uterinas.
Alteraciones inmunológicas locales (autoanticuerpos endometriales).
Exposición prolongada a estrógenos o deficiencia relativa de progesterona.
Alteraciones genéticas de la hemostasia local endometrial (plasminógeno activador, trombomodulina).
Microangiopatías o fragilidad capilar.
Factores ambientales: estrés oxidativo, tabaco, obesidad.
Manifestaciones clínicas
Ciclos ovulatorios regulares con sangrado menstrual excesivo (>80 mL).
Menorragia o hipermenorrea sin evidencia estructural (USG normal).
Flujo menstrual prolongado (>7 días).
Ausencia de dolor pélvico significativo.
No hay alteraciones hormonales ni sistémicas detectables.
Anemia ferropénica leve a moderada por pérdidas crónicas.
Diagnóstico
Es un diagnóstico de exclusión.
Requiere descartar otras causas del SUA (PALM-COI).
Paso 1️⃣: historia clínica completa
Patrón de sangrado, duración, antecedentes quirúrgicos, paridad, anticonceptivos.
Paso 2️⃣: estudios básicos
β-hCG (descartar embarazo).
BH y ferritina (anemia).
TSH, prolactina, FSH/LH (descartar disfunción ovulatoria o tiroidea).
Pruebas de coagulación si sospecha coagulopatía.
Paso 3️⃣: imagen
Ultrasonido transvaginal: útero y endometrio normales, sin pólipos ni miomas.
Histerosonografía o histeroscopia: cavidad uterina sin lesiones estructurales.
Paso 4️⃣: biopsia endometrial
Descarta hiperplasia o malignidad.
En disfunción endometrial se observa endometrio secretor con microhemorragias y alteración del estroma.
Criterios diagnósticos
Sangrado excesivo con ovulación conservada.
Sin alteraciones estructurales ni sistémicas.
Endometrio con alteraciones locales de hemostasia.
Diagnóstico diferencial
Disfunción ovulatoria (anovulación o luteólisis insuficiente).
Coagulopatías sistémicas (enfermedad de von Willebrand).
Endometritis crónica o infección pélvica leve.
Hiperplasia endometrial.
Pólipos o leiomiomas submucosos.
Cáncer endometrial incipiente.
Manejo
Objetivos:
Controlar el sangrado menstrual excesivo.
Prevenir anemia.
Corregir el desequilibrio local prostaglandina/fibrinólisis.
Tratamiento médico de primera línea
Antifibrinolíticos (ácido tranexámico)
1 g VO c/8h durante los primeros 3–5 días de menstruación.
Reduce el sangrado en 40–60%.
AINEs (ibuprofeno, naproxeno)
Inhiben la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras.
Reducen sangrado y dolor menstrual.
Hormonales
ACO combinados (regulan el crecimiento y descamación endometrial).
Progestinas cíclicas o continuas (acetato de medroxiprogesterona o noretisterona).
LNG-IUS (levonorgestrel) → tratamiento más eficaz y sostenido.
Análogos de GnRH en casos refractarios (uso limitado por efectos secundarios).
Manejo complementario
Suplementar hierro oral (30–60 mg/día).
Control de peso y reducción de factores inflamatorios (dieta, ejercicio).
Evitar tabaquismo y estrés excesivo.
Apoyo psicológico en casos de impacto emocional por sangrado crónico.
Tratamiento quirúrgico (casos refractarios o con deseo de paridad satisfecha)
Ablación endometrial o resección histeroscópica superficial.
Histerectomía definitiva si falla todo manejo médico.
Complicaciones
Anemia ferropénica crónica.
Fatiga, disfunción cognitiva leve y alteraciones emocionales.
Alteraciones endometriales persistentes con recurrencia del sangrado.
Requiere exclusión periódica de hiperplasia o malignidad.
Prevención y seguimiento
Promover control del peso y dieta equilibrada (reduce inflamación endometrial).
Monitorear respuesta al tratamiento cada 3–6 meses.
Evaluar niveles de hemoglobina y ferritina.
USG o histeroscopia anual si sangrado persiste.
Consejería sobre manejo menstrual y adherencia a tratamiento.
Pronóstico
Excelente con manejo médico adecuado.
Recurrencia posible si no se corrigen factores inflamatorios o hormonales.
No afecta fertilidad si endometrio conserva función secretora.
Referencias (APA 7, 2020–2024)
ACOG. (2022). Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women (reaffirmed 2024).
FIGO Working Group. (2021). PALM-COEIN Classification of Abnormal Uterine Bleeding: 2021 Update. Int J Gynaecol Obstet.
UpToDate. (2024). Endometrial causes of heavy menstrual bleeding.
Speroff, L., & Fritz, M. (2020). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (9th ed.).
NOM-007-SSA2-2016. Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.
NICE. (2021). Heavy menstrual bleeding: assessment and management (NG88).