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Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares - Rocio Herrera,…
Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares - Rocio Herrera
Cocontracción protectora (fijación muscular)
ETIOLOGÍA
Alteración del estímulo sensitivo o propioceptivo 2. Presencia de un estímulo doloroso profundo constante. 3. Aumento del estrés emocional.
HISTORIA CLÍNICA
Una alteración reciente en las estructuras locales. 2. Una fuente reciente de dolor profundo constante. 3. Un aumento reciente del estrés emocional.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Disfunción estructural: reducción de la amplitud de movimientos; el paciente puede alcanzar una amplitud relativa mente normal cuando se le pide que lo haga. 2. Mínimo dolor en reposo. 3. Aumento del dolor con la función. 4. sensación de debilidad muscular.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Cuando ésta se debe a un traumatismo, no está indicado un tratamiento definitivo.
Cuando la cocontracción se produce por la introducción de una obturación mal ajustada, el tratamiento definitivo consiste en modificarla para conseguir una armonización con la oclusión existente.
Si la cocontracción proviene de una fuente de dolor profundo se debe tratar el dolor de manera adecuada.
Si la causa es el estrés emocional se deben aplicar técnicas de autorregulación física (ARF) u otros métodos de manejo del estrés.
TRATAMIENTO DE APOYO
Restricción de movimientos mandibulares: limitar el uso de la mandíbula a los límites indoloros.
Dieta blanda: recomendable hasta que ceda el dolor.
Tratamiento farmacológico a corto plazo: AINEs para controlar el dolor si es necesario.
Técnicas de autorregulación física (ARF): Ayudan al paciente a controlar y reducir la cocontracción.
Ejercicios musculares y otros tratamientos físicos: Generalmente no están aconsejados en esta fase.
Duración de los síntomas: La cocontracción suele ser temporal; desaparece en unos días si se controlan los factores etiológicos.
Hojas de consejos para pacientes: Se entregan al salir de la clínica para reforzar la comprensión del problema. Contienen información para autotratamiento y autocuidado.
Dolor muscular local
(mialgia no inflamatoria)
ETIOLOGIA
Cocontracción protectora prolongada secundaria a una alteración reciente de las estructuras locales o a una fuente mantenida de dolor profundo y constante (dolor muscular cíclico). 2. Traumatismo tisular local o empleo no habitual del músculo (dolor muscular local diferido). 3. Aumento de los niveles de estrés emocional.
HISTORIA CLINICA
El dolor se inició varias horas o días después de un episodio relacionado con la cocontracción protectora. 2. El dolor apareció secundariamente a otra fuente de dolor profundo. 3. El dolor comenzó en relación con una lesión tisular 4. El dolor comenzó tras un episodio reciente de aumento del estrés emocional.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Disfunción estructural: se observa una notable reducción de la velocidad y el rango del movimiento mandibular (el paciente no puede alcanzar el rango de movilidad máximo). 2. Mínimo dolor en reposo. 3. Aumento del dolor con la función. 4. Presencia de una debilidad muscular real. 5. Dolor local a la palpación de los músculos afectados.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Eliminar cualquier estímulo sensitivo o propioceptivo alterado
existente.
Eliminar cualquier fuente mantenida de estímulos dolorosos profundos (ya sean dentales o de otro tipo).
Educación y autotratamiento
Uso limitado de la mandíbula, ejercicio mandibular sin dolor, control de contactos dentales no funcionales, control del estrés emocional
Control nocturno del bruxismo con utilización de un aparato oclusal de estabilización de uso nocturno y diurno ocasionalmente si alivia el dolor
Uso de analgésicos suaves como aspirina, paracetamol o AINEs para romper el ciclo del dolor muscular cíclico
TRATAMIENTO DE APOYO
Relajantes musculares: Uso limitado, ya que no afectan significativamente la contracción muscular real. Pueden sedar y relajar al paciente a nivel central, ofreciendo algún beneficio. Advertir sobre somnolencia; evitar conducir.
Fisioterapia manual: Distensión muscular pasiva. Masaje suave.
Terapias de relajación: Útiles si existe estrés aumentado.
Duración de la respuesta al tratamiento: Normalmente 1–3 semanas.
Reevaluación: Si no hay mejoría se debe considerar error diagnóstico o trastorno miálgico más complicado.
Mioespasmo (mialgia de contracción tónica)
ETIOLOGIA
Estímulo doloroso profundo continuado. 2. Factores metabólicos locales en los tejidos musculares relaciona dos con la fatiga o el uso excesivo. 3. Mecanismos idiopáticos de espasmo muscular
HISTORIA CLINICA
El paciente refiere la aparición brusca de una limitación del mo vimiento mandibular que generalmente se acompaña de rigidez muscular.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Disfunción estructural: existe una notable limitación en la movili dad mandibular dependiendo del músculo o músculos afectados. Es corriente una maloclusión aguda. 2. Existe dolor en reposo. 3. El dolor aumenta con la función. 4. EL músculo afectado está duro y es doloroso a la palpación. 5. Existe una sensación generalizada de tensión muscular.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Reducción del espasmo muscular con Masaje manual, aplicación de spray frío o hielo, inyección de anestésico local (lidocaína al 2% sin vasoconstrictor), considerada la más efectiva en espasmos persistentes.
Tratamiento etiológico: eliminar los factores causales evidentes, como: estímulos dolorosos profundos, fatiga o uso excesivo del músculo (ejemplo: ejercicio prolongado). se recomienda: reposo muscular y restablecimiento del equilibrio electrolítico normal.
Si los mioespasmos se repiten sin causa aparente en el mismo músculo, puede tratarse de una distonía oromandibular. Las distonías son contracciones espásticas incontroladas y repetidas, generalmente de origen central. Su tratamiento es diferente al de los mioespasmos agudos y se aborda aparte.
TRATAMIENTO DE APOYO
Técnicas de fisioterapia
Movilización de tejidos blandos, masaje profundo y distensión pasiva
Ejercicios de acondicionamiento muscular y técnicas de relajación para factores locales y sistémicos.
El tratamiento farmacológico no suele estar indicado por el carácter agudo del trastorno
Dolor miofascial (mialgia por puntos gatillo)
ETIOLOGIA
Fuente constante de estímulos dolorosos profundos 2. Aumento del estrés emocional. 3. Presencia de alteraciones del sueño. 4. Factores locales que influyen en la actividad muscular, como hábitos, postura, distensiones o incluso enfriamiento. 5. Factores sistémicos, como carencias nutricionales, mal estado físico, fatiga e infecciones víricas. 6. Mecanismo idiopático de puntos gatillo
HISTORIA CLINICA
El síntoma principal del paciente será con frecuencia el dolor heterotópico y no el origen real del dolor, el paciente dirigirá al clínico a la cefalea o cocontracción protectora
CARACTERISTICAS CLINICAS
Disfunción estructural: puede observarse una ligera disminución de la velocidad y el rango de movimiento mandibular dependien do de la localización y la intensidad de los puntos gatillo. Estas disfunciones estructurales leves son secundarias a los efectos inhibitorios del dolor (es decir, cocontracción protectora). 2. El dolor heterotópico se percibe incluso en reposo. 3. El dolor puede aumentar con la función. 4. Se observan unas bandas musculares tensas con los puntos gatillo; al estimularlas, aumenta el dolor heterotópico.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Eliminar cualquier fuente de dolor profundo mantenido
Disminuir factores locales y sistémicos que favorezcan el dolor miofascial. El tratamiento se individualiza según el paciente. Si el estrés emocional es importante aplicar técnicas de control del estrés. Si hay problemas posturales o funcionales, corregir hábitos y posición corporal. Las técnicas de autorregulación física (ARF) son de gran utilidad.
Si se sospecha una alteración del sueño, el paciente debe ser evaluado por un especialista. En algunos casos ayudan dosis bajas de antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina 10–20 mg antes de dormir).
Eliminación de los puntos gatillo
Spray y estiramiento: Consiste en aplicar un spray frío (fluorometano) sobre la piel que cubre el músculo afectado y luego estirarlo completamente. El spray estimula los nervios cutáneos, reduciendo momentáneamente la percepción del dolor. Aplicación: a unos 40 cm de distancia, en dirección al área de dolor referido. El estiramiento debe hacerse sin causar dolor, para evitar cocontracción muscular.
Presión y masaje. El masaje o presión directa sobre el punto gatillo puede eliminarlo. La presión debe aplicarse sin provocar dolor, ya que este puede reforzar el ciclo doloroso. Se puede aplicar una presión de hasta 9 kg durante 30–60 segundos. Si aparece dolor suspender la técnica.
Ultrasonidos y estimulación electrogalvánica (EEG): Ultrasonidos: generan calor profundo, promoviendo relajación muscular local. EEG (bajo voltaje): estimula rítmicamente los músculos, reduciendo su actividad y favoreciendo la relajación.
Técnica muy eficaz para eliminar puntos gatillo. Se inyecta un anestésico local y luego se estira el músculo sin dolor. El efecto terapéutico se debe más a la acción mecánica de la aguja que al anestésico. La analgesia se relaciona con la interrupción de la excitación central y el sistema endorfínico. Fármaco recomendado: lidocaína al 2% (sin vasoconstrictor). Si el alivio es prolongado, se pueden aplicar inyecciones repetidas. Si no hay mejoría duradera, no debe repetirse el tratamiento.
TRATAMIENTO DE APOYO
Fisioterapia y técnicas manuales: movilización de tejidos blandos. Técnicas de acondicionamiento muscular.
Tratamiento farmacológico: relajantes musculares que reduzcan el dolor, pueden convertir puntos activos en latentes, pero no eliminan los puntos gatillo. Analgésicos que pueden ayudar a romper el ciclo de dolor.
Postura y estiramiento: Músculos en acortamiento (mayor riesgo de puntos gatillo). Distensión diaria completa, especialmente en cuello y hombros. Ejercicio regular, mantener músculos libres de dolor.
Hojas de consejos para pacientes: refuerzan la comprensión del problema. Contienen información para autotratamiento y autocuidado.
Mialgia de mediación central
(miositis crónica)
ETIOLOGIA
El SNC es el principal responsable, no los músculos o estructuras periféricas. 2. Exposición prolongada a estímulos nociceptivos que provocan cambios funcionales en los trayectos del tronco del encéfalo. Puede producir un efecto antidrómico lo que produce que las neuronas aferentes envíen información desde el SNC hacia los tejidos periféricos. 3. Las neuronas periféricas liberan neurotransmisores nociceptivos como sustancia P y bradicinina que provoca dolor en tejidos periféricos. 4. Dolor muscular prolongado (local o miofascial) favorece el desarrollo de mialgia crónica de mediación central. 5. Hiperestimulación del sistema nervioso autónomo. 6. Exposición crónica a estrés emocional. 7. Otros estímulos dolorosos profundos
HISTORIA CLINICA
Dolor miógeno primario constante que suele guardar relación con una historia prolongada de molestias musculares
CARACTERISTICAS CLINICAS
Disfunción estructural: en los pacientes con mialgia crónica de mediación central se aprecia una reducción de la velocidad y el margen de movimiento mandibular. 2. Existe un dolor importante en reposo. 3. El dolor aumenta con la función. 4. Se observa una sensación generalizada de tensión muscular. 5. Existe un dolor importante a la palpación muscular 6. Al prolongarse en el tiempo la mialgia crónica de mediación central, la ausencia de uso del músculo debido al dolor puede inducir atrofia muscular y/o una contractura miostática o miofibrótica.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Restricción del uso mandibular: Limitar los movimientos de la mandíbula para evitar dolor. Prescribir dieta blanda o líquida temporal si el dolor es intenso. El objetivo es reducir el uso muscular doloroso hasta que mejore.
Evitar ejercicios o inyecciones: No realizar ejercicios ni inyecciones locales, ya que el músculo está inflamado. Las inyecciones de anestésico pueden aumentar el dolor al metabolizarse.
Desengranaje dental: Fundamental tanto voluntaria como involuntariamente (durante el sueño). Uso de técnicas de autorregulación física (ARF) para el control voluntario. En casos de bruxismo nocturno, se recomienda un aparato de estabilización oclusal.
Uso de antiinflamatorios: Administrar AINEs (p. ej. ibuprofeno 600 mg cada 6 h durante 2 semanas) para lograr concentraciones terapéuticas estables, dosis irregulares no producen efecto adecuado, vigilar síntomas gástricos; si aparecen, considerar un inhibidor de la COX-2.
Tratamiento del sueño: El dolor puede alterar el descanso; se puede usar, amitriptilina 10 mg antes de dormir y ciclobenzaprina 10 mg para mejorar sueño y reducir dolor. Mejorar el sueño ayuda a modular el sistema inhibidor descendente y disminuir el dolor.
Reducción de la sensibilización central: El SNC juega un papel clave en este tipo de dolor. Se pueden utilizar fármacos anticonvulsivos como: gabapentina y pregabalina.
TRATAMIENTO DE APOYO
Manipulaciones iniciales muy suaves para evitar aumentar el dolor. Calor húmedo o hielo según la preferencia y respuesta del paciente.
Progresión gradual de la terapia: Una vez que disminuyen los síntomas se introducen ultrasonidos y distensión suave. Si el tratamiento provoca aumento del dolor se reduce la intensidad.
Prevención y recuperación muscular: Evitar atrofia y contracturas miostáticas por falta de uso de músculos elevadores (temporal, masetero, pterigoideo medial). Introducir ejercicios mandibulares isométricos suaves para aumentar fuerza y uso muscular. Distensión pasiva que recupera la longitud original de los músculos elevadores.
El tratamiento es lento; no se debe acelerar la fisioterapia para evitar empeorar la condición.
Hojas de consejos para pacientes: Refuerzan la comprensión del problema. Contienen información para autotratamiento y autocuidado
Fibromialgia
ETIOLOGIA
No está completamente documentada; se relaciona con alteraciones en el procesamiento de aferencias periféricas a nivel del SNC. Factores posiblemente implicados: 1. sistema inmunitario y sistema inhibidor descendente, 2. eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS), 3. genética y déficit de hormona del crecimiento, 4. deficiencias del sistema opioide endógeno, 5. traumas físicos o emocionales previos. Puede coexistir con trastornos dolorosos de músculos masticatorios en pacientes con dolor crónico.
HISTORIA CLINICA
Dolor musculoesquelético crónico y generalizado ≥ 3 meses. Dolor presente por encima y por debajo de la cintura, y en lados derecho e izquierdo. Dolor artrálgico sin artropatía evidente. Frecuentes: alteraciones del sueño, depresión clínica y sedentarismo.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Disfunción estructural: Si los músculos masticatorios están afectados se da una disminución de velocidad y margen mandibular. 2. Dolor miógeno generalizado en reposo, que fluctúa. 3. Dolor aumenta con actividad muscular. 4. Sensación de debilidad y fatiga crónica. 5. Evitan el ejercicio, sedentarismo, perpetúa la fibromialgia.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Si hay trastornos de músculos masticatorios se deben tratarlos conjuntamente.
Abordar factores de perpetuación (estrés, sedentarismo, hábitos posturales)
Utilizar AINEs igual que en mialgia crónica de mediación central.
Trastornos del sueño: Antidepresivos tricíclicos (10–50 mg amitriptilina al acostarse) y ciclobenzaprina 10 mg al acostarse.
Puntos sensibles/puntos gatillo: fisioterapia suave e incluso inyecciones pueden ser útiles en algunos casos.
Reducción de hiperestimulación del SNC: Fármacos anticonvulsivos: gabapentina o pregabalina que facilitan el sueño y reducen hiperestimulación.
Actividad física moderada: Programa individual, progresivo y realista. Ejercicios suaves que ayudan a reducir dolor y mejorar funcionalidad.
Depresión: Comorbilidad frecuente se debe realizar evaluación y tratamiento oportuno. Psicólogo/psiquiatra debe formar parte del equipo
TRATAMIENTO DE APOYO
Fisioterapia y técnicas manuales: Calor húmedo, masaje suave, distensión pasiva, técnicas de relajación.
Acondicionamiento muscular: Ejercicio tranquilo (caminar, nadar suavemente), reduce dolor asociado.
Programas individuales: esenciales para adaptar el tratamiento a cada paciente.
