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Diagnóstico de la pareja infértil y tratamiento con técnicas de baja…
Diagnóstico de la pareja infértil y tratamiento con técnicas de baja complejidad (GPC IMSS-621-13)
Definición y Alcance
Infertilidad: incapacidad de lograr embarazo tras ≥12 meses de coito regular sin anticoncepción (iniciar estudio a 6–12 meses según factores)
Técnicas de baja complejidad: HEC, seguimiento folicular, coito programado, inseminación intrauterina (IIU) con semen capacitado (pareja o donado)
CIE-10 relacionados: N97 (infertilidad femenina), N46 (esterilidad masculina)
Protocolo diagnóstico (ambos miembros)
Historia clínica completa y decisión de estudios según edad y tiempo de búsqueda de embarazo
Ejes de evaluación
Verificación de ovulación
Utero y trompas (HSG/HsonoSG; histeroscopia si sospecha)
Exploración ginecológica + citología; ETS si sospecha
Análisis de semen (OMS; repetir a 3 meses)
Educación: frecuencia y momento del coito
Confirmación de ovulación
Mujeres con ciclos regulares sin hiperprolactinemia/hiperandrogenismo: no se recomiendan determinaciones hormonales rutinarias (FSH, LH, P4, TSH, PRL, andrógenos)
Mujeres con trastornos ovulatorios: PRL, TSH, FSH/LH (hipo/hipergonadismo, SOP), 17-OH-P4 (HSC), SDHEA/testosterona si hirsutismo; P4 en fase lútea si ciclos irregulares
Imágenes pélvicas
USG transvaginal: mayor precisión vs exploración bimanual; mapea endometriosis/quistes/pólipos/miomas; clave en SOP
RMN: utilidad similar a USG pero más costosa
Factor tuboperitoneal
HSG: detecta ~65% obstrucción proximal (≈15% falsos positivos), especificidad 83%; poco útil para adherencias/endo peritoneal sin obstrucción
Laparoscopia: estándar funcional tubárico; evitar si HSG y USG normales y sin antecedentes; indicada si sospecha EPI/endometriosis o con fin terapéutico
Factor uterino
HsonoSG: precisa y sin radiación; histeroscopia = gold standard para anomalías (hacer solo si cambia manejo)
Prueba poscoital
No recomendada (sin valor pronóstico/terapéutico)
Factor masculino
Espermatobioscopía básica (OMS): orienta, no define fertilidad; repetir a 3 meses (salvo azoospermia/oligo severa → repetir pronto); USG Doppler escrotal si varicocele/sospecha
Estudio andrológico completo si alteraciones, etiología desconocida o fracaso de manejo femenino
Tratamiento (baja complejidad)
Requisitos previos: reserva ovárica, trompas permeables, cavidad y endometrio adecuados, semen con calidad suficiente
Estrategia: estimulación ovárica → coito programado o IIU con semen capacitado
Inducción/estimulación
Citrato de clomifeno: 50–250 mg/día por 5 días (día 3–5); iniciar 50 mg y escalar según respuesta/edad/FSH/IMC/tiempo; efectos secundarios dosis-dependientes
Metformina en SOP: mejora ovulación, ciclos, embarazo y nacidos vivos
Gonadotropinas (si falla clomifeno): informar riesgo SHO y gestación múltiple; hMG/urinaria/recombinante igual de efectivas
Hiperprolactinemia: descartar adenoma/lesión; tratar con agonistas dopaminérgicos (bromocriptina)
Cribado de Chlamydia antes de instrumentación intrauterina; tratar a la pareja si positivo
Corrección quirúrgica/otras condiciones
Laparoscopia: indicada ante patología conocida (endometriosis/EPI/antecedentes quirúrgicos); ablación de focos en endometriosis I–II mejora embarazo
Miomas: si son la única causa, la miomectomía incrementa tasas de embarazo
Factor masculino específico
Hipogonadismo hipogonadotrófico: ofrecer gonadotropinas
Consejo genético
Obligatorio si hay anomalías genéticas o riesgo hereditario
Algoritmos (resumen operativo)
Algoritmo 1: Manejo de paciente anovulatoria (IMC, causa hipotalámica/hipofisiaria, SOP, hiperprolactinemia, hipotiroidismo; opciones: pérdida/aumento de peso, clomifeno, GnRH pulsos, gonadotropinas, bromocriptina/cabergolina, tiroxina)
Algoritmo 2: Daño tubario (HSG alterada → antibióticos si EPI; laparoscopia con cromopertubación; decisión entre cirugía vs FIV según bilateralidad/recurrencia)
Algoritmo 3: Daño uterino (ruta diagnóstica-terapéutica hacia corrección e intento reproductivo)
Algoritmo 4: Factor masculino alterado (flujo de estudio y manejo)
Referencia / Contrarreferencia
Primer → Segundo nivel: pareja sin embarazo ≥1 año; alteraciones menstruales con IMC <20 o >30 (ideal enviar con USG endovaginal y glucemia)
Segundo → Tercer nivel (temprana/inmediata si): mujer >38 años; infertilidad >3 años; daño tubo-peritoneal; alteraciones uterinas que deforman cavidad; falla a 4 ciclos con clomifeno; endometriosis/endometriomas; SHO; factor masculino alterado; o factores fuera del alcance del 2° nivel (adjuntar LH, FSH, P4, PRL, TSH, HSG y espermatobioscopía)
Contrarreferencia
3°→2°: tubario/uterino corregido, embarazo con patología materna
2°/3°→1°: falla ovárica; daño tubario irreversible; histerectomía; fracaso tras 4 ciclos ECO con coito programado/IIU; embarazo sin patología; control gineco-obstétrico
Incapacidad (post-procedimiento)
Laparoscopia diagnóstica sin complicaciones: 7 días (más si hay complicaciones)
Laparotomía: 14 días
Histeroscopia diagnóstica: 3 días; operatoria: 7 días
Síndrome de hiperestimulación ovárica: según evolución
Criterios de referencia temprana a especialista en infertilidad
Mujeres
<35 años con >12 meses de infertilidad; ≥35 años con >6 meses
Ciclos <21 o >35 días; amenorrea/oligomenorrea
Antecedentes: EPI, endometriosis, cirugía pélvica (p. ej., apendicitis perforada), anomalías del desarrollo
Hallazgos anormales cérvico-vaginales; anticuerpos Chlamydia ≥1:256; P4 <20 nmol/L en mitad de fase lútea; FSH/LH >10 UI/L en fase folicular; ansiedad/petición de la paciente
Hombres
Antecedentes: cirugía urogenital, ITS, varicocele, criptorquidia, enfermedad sistémica, quimio/radioterapia
Esperma: 2 análisis anormales (conteo <20 mill/ml; motilidad A <25% o B <50%; morfología anormal >15%)
Exploración genital anormal; ansiedad/petición del paciente