Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Grand multigravida with Term pregnancy with Gestational Diabetes Mellitus…

- - - - เบาหวานที่เป็นมาก่อนตั้งครรภ์ (pre-gestational diabetes mellitus: pre-GDM) หรือ overt DM พบได้ทั้งเบาหวานชนิดที่หนึ่ง (type l diabetes) หรือชนิดที่สอง (type Il diabetes)
        
        จะแบ่งตาม White's classification เป็น class B ถึง H
        
        การแบ่งชนิดของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตาม White's classification และ ACOG
        
        Class F
        
        มี nephropathy (ภาวะไตเสื่อม)
        
        Class R
        
        มี proliferative retinopathy (จอประสาทตาเสื่อมชนิดรุนแรง)
        
        Class D
        
        เริ่มเป็น ก่อนอายุ 10 ปี
        
        เป็นเบาหวานมานานกว่า 20 ปี
        
        มี benign retinopathy
        
        Class B
        
        เริ่มเป็น หลังอายุ 20 ปี
        
        เป็นเบาหวานมาน้อยกว่า 10 ปี
        
        ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
        
        Class H
        
        มีโรคหัวใจ (Heart disease)
        
        Class C
        
        เริ่มเป็นช่วงอายุ 10–19 ปี
        
        เป็นมา 10–19 ปี
        
        ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
      - เบาหวานที่วินิจฉัยได้ในขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes: GDM)
        
        จะแบ่งตามระดับน้ำตาลในเลือด
        (ปิยะภรณ์ ประสิทธิ์วัฒนเสรี, 2565)
        
        GDM class A1
        
        ความหมาย
        
        โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้โดยการควบคุมอาหารเพียงอย่างเดียว (diet therapy) โดยประเมินจากระดับ FBG มีค่าต่ำกว่า 95 mg/dL และระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร 2 ชั่วโมง (2-hour postprandial blood glucose) ต่ำกว่า 120 mg/dL
        
        GDM class A2
        
        ความหมาย
        
        โรคเบาหวานขณะตังครรภ์ที่จำเป็นต้องรักษา ด้วยการให้อินซูลิน โดยประเมินจากโดยประเมินจากระดับ FBG มีค่าตั้งแต่ 95 mg/dLขึ้นไปและ 2-hour postprandial blood glucose มีค่าตั้งแต่ 120 mg/dL ขึ้นไป ภายหลังจากการควบคุมอาหารแล้ว
        
        มารดารายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น GDMA2 ไม่สามารถควบคุมน้ำตาลได้ เริ่มใช้ RI 4-0-4 Units SC ac เช้า,เย็น และ NPH 4 Units hs. เมื่ออายุครรภ์ 18+6 wks.
  - - - ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะเพิ่มขึ้น
        
        ทำให้ beta cell ของตับอ่อนทำงานเพิ่มขึ้น
        
        มีการหลั่งอินซูลินมากขึ้น
        
        ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ต่ำลงกว่าก่อนตั้งครรภ์
        
        อินซูลินจะทำหน้าที่เปลี่ยนน้ำตาลให้ไปอยู่ในรูปของ glycogen สะสมตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย
    - - ฮอร์โมนจากรก
        ถูกสร้างมากขึ้น
        
        growth hormone
        
        corticotropin releasing hormone
        
        progesterone
        
        human placenta lactogen [HPL]
        
        estrogen
        
        จะออกฤทธิ์ต้านการทำงานของอินซูลิน
        
        จนเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน
        (insulin resistance)
        
        ทำให้เนื้อเยื่อต่าง ๆ ไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดเข้าสู่เซลล์ได้อย่างเต็มที่
        
        ส่งผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
        
        ตับอ่อนจึงพยายามสร้างอินซูลินเพิ่มขึ้น
        
        1 more item...
  - - - เนื่องจากร่างกายสร้างอินซูลินไม่เพียงพอต่อความต้องการที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีภาวะเครียด หรือติดเชื้อ ดังนั้นภาวะ diabetic ketoacidosis อาจเกิดขึ้นได้โดยไม่จำเป็นต้องมีระดับกลูโคสมากเหมือนสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
    - - เพราะโรคเบาหวานมีความรุนแรงมากขึ้นในขณะตั้งครรภ์และควบคุมยาก
    - - เนื่องจากรกสร้างฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต้านการทำงานของอินซูลิน โดยในระยะแรกของการตั้งครรภ์ความต้องการอินซูลินจะลดลงแต่ในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ความต้องการอินซูลินจะเพิ่มสูงขึ้นและประสิทธิภาพของอินซูลินในการควบคุมระดับน้ำตาลจะลดลง
  - - - การควบคุมโรคเบาหวานยากขึ้น
      - มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดที่อวัยวะต่างๆ เช่น nephropathy, retinopathy
      - มีโอกาสเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโรคหลอดเลือดร่วมด้วยหรือมีพยาธิสภาพที่ไต
      - มีโอกาสเกิด polyhydramnios โดยเชื่อว่าระดับน้ำตาลในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ที่สูงจะถูกส่งผ่านไปยังทารก ทำให้ทารกมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงตามจนเกิดภาวะ fetal polyuria ส่งผลให้ปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้น
      - อัตราการแท้งเพิ่มขึ้น
      - เพิ่มอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนด
      - ในรายทารกตัวโตจะคลอดยาก
        
        ทำให้เพิ่มอุบัติการณ์ในการคลอดโดยสูติศาสตร์หัตถการ สตรีตั้งครรภ์อาจได้รับบาดเจ็บจากการช่วยคลอดโดยสูติศาสตร์หัตถการและเสี่ยง ต่อการตกเลือดหลังคลอดเพิ่มขึ้น
      - . มีโอกาสติดเชื้อง่ายขึ้น
      - มารดาไม่สามรถควบคุมระดับน้ำตาลได้จำเป็นต้องอินซูลินช่วยในการควบคุมน้ำตาล และมารดารายนี้ได้รับการผ่าตัดคลอด
    - - ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน
      - ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - ทารกพิการแต่กำเนิด (congenital anomalies)
      - ทารกเสียชีวิตในครรภ์
      - ทารกตัวโต (macrosomia)
      - ทารกขาดออกซิเจนแรกคลอด (birth asphyxia)
      - ทารกได้รับบาดเจ็บจากการคลอด (birth injury)
      - ทารกมีภาวะหายใจลำบาก
        (respiratory distress syndrome [RDS])
      - ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (neonatal hypoglycemia)
      - ทารกมีภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกินไป
        (neonatal polycythemia)
      - ทารกมีภาวะตัวเหลืองแรกเกิด
        (neonatal hyperbilirubinemia)
      - ทารกมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ
        (neonatal hypocalcemia)
      - ทารกมีภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ
        (neonatal hypomagnesemia)
      - ทารกมีภาวะหัวใจโต
        (cardiac hypertrophy)
      - ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        ทารกมีภาวะตัวเหลืองแรกเกิด
        (neonatal hyperbilirubinemia)
  - - - รูปร่างอ้วน
      - ความดันโลหิตสูง
      - ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
      - มีปริมาณน้ำคร่ำมากกว่าปกติ
      - มารดาชาวเอเชีย มีน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 89 กิโลกรัม ส่วนสูง 162 เซนติเมตร BMI 33.91 kg/m2 อยู่ในภาวะอ้วนระดับ 1b
    - - ตรวจหาน้ำตาลในปัสสาวะ โดยใช้ dipstick
      - การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด
        เพื่อคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        การคัดกรองนิยมทำขณะ
        อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
        
        ในปัจจุบันมีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานขณะดั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยทำการคัดกรองในการฝากครรภ์ครั้งแรก หรือในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
        
        ถ้าผลการคัดกรองครั้งแรกอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        ตรวจคัดกรองซ้ำอีกครั้ง
        ในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
        
        สำหรับประเทศไทย ราชวิทยาลัยสูตินรีเวชแห่งประเทศไทยได้ประกาศแนวปฏิบัติเพื่อคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์มาในรูปแบบของทางเลือก โดยให้เลือกใช้ตามความเหมาะสมของทรัพยากรในสถานบริการนั้น ๆ
        
        3 more items...
      - มารดารายนี้จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ผลตรวจ GCT = 163 เมื่ออาครรภ์ 8+4 wks. และผล OGTT = 110, 201, 187, 158 เมื่ออายุครรภ์ 10+5 wks.
    - - ประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นญาติสายตรง
      - ประวัติเคยคลอดบุตรและ
        ทารกเสียชีวิตในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน
      - ประวัติเคยเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
      - ประวัติเคยคลอดทารกน้ำหนักตัวมากกว่า 4000 กรัม หรือ น้อยกว่า 2500 กรัม
      - เคยคลอดบุตรที่มีความพิการแต่กำเนิดโดยไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน
      - ประวัติเกี่ยวกับ อายุ น้ำหนัก ความดันโลหิต อาการและอาการแสดงของโรคเบาหวาน
      - มารดามีน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 89 กิโลกรัม ส่วนสูง 162 เซนติเมตร BMI 33.91 kg/m2 อยู่ในภาวะอ้วนระดับ 1b
- - - - การเจริญเติบโตช้าแบบได้สัดส่วน (symmetrical IUGR หรือ type 1) หมายถึง ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้า ทุกส่วนของร่างกาย อัตราส่วนของเส้นรอบศีรษะ (head circumference : HO debusounes (abdominal circumference: AC) อยู่ในเกณฑ์ปกติ พบได้ร้อยละ 20-30 ส่วนใหญ่เกิดในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นระยะ cellular hyperplasia มีผลกระทบทำให้จำนวนเซลล์ลดลง ความผิดปกติของเซลล์และการติดเชื้อของทารก
        
        การเจริญเติบโตช้าแบบผิดสัดส่วน (asymmetrical IUGR หรือ type I1) หมายถึง ทารกมีอัตราโตของท้องช้ากว่าปกติ ทำให้อัตราส่วนของเส้นรอบศีรษะต่อเส้นรอบท้องมากกว่าปกติ มักเกิดขึ้นในระยะหลังของการตั้งครรภ์มีผลกระทบต่อขนาดของเซลล์มากกว่าจำนวนเซลล์ พบว่า อัตราการเจริญเติบโตของส่วนท้องจะช้ากว่าส่วนศีรษะ พบได้ร้อยละ 70-80 ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะรกเสื่อม
  - - - การซักประวัติ เกี่ยวกับสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ซักประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรมของสตรีตั้งครรภ์ ได้แก่ การสูบบุหรี่การดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติดและยาที่ใช้เป็นประจำ ประวัติทางสูติกรรม ได้แก่ ประวัติทารกในครรภ์มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ก่อน มีเลือดออกทาง ช่องคลอด ครรภ์แฝด น้ำหนักตัวน้อย และภาวะซีด ประวัติเกี่ยวโรคทางอายุกรรม ได้แก่ โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด โรคปอดเรื้อรัง และโรคเบาหวาน และซักประวัติอื่นๆได้แก่ สถานะทางสังคม เศรษฐานะต่ำ การซักประวัติดังกล่าวเป็นการเพื่อค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า
      - การตรวจร่างกาย การวัดระดับยอดมดลูกของสตรีตั้งครรภ์ เป็นตัวคัดกรองภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า หากพบว่าขนาดของมดลูกต่ำกว่าอายุครรภ์ควรมีการประเมินซ้ำโดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอีกครั้ง ซึ่งสอดคล้องกับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา' ได้มีข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการวัดระดับความสูงของยอดมดลูก (fundal height) หากความสูงของยอดมดลูกกับอายุครรภ์มีความต่างกันมากกว่า 3 เซนติเมตรให้สงสัยว่าอาจมีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า การวัดความสูงของยอดมดลูกควรวัดในช่วงอายุครรภ์ 24-38 สัปดาห์และชั่งน้ำหนักของสตรีตั้งครรภ์ด้วย หากพบว่าน้ำหนักเพิ่มขึ้น น้อยไม่เป็นไปตามเกณฑ์ในแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักของสตรีตั้งครรภ์ อาจเกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าได้
      - การตรวจพิเศษ
        3.1 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะสามารถกำหนดอายุครรภ์ใน 20 สัปดาห์แรกได้ ซึ่งทำให้สามารถใช้ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นระยะ ๆ ได้ โดย
        1) การวัดเส้นรอบท้อง (abdominal circumference: AC) เพื่อดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ได้ดีที่สุด เมื่อทารกมีภาวะขาดสารอาหารทำให้การสะสมของไกโคเจนที่ตับลดลง ทำให้เส้นรอบท้องจะมีค่าลดลงพบได้ทั้งภาวะทารกเจริญเติบโตช้าแบบได้สัดส่วน และแบบผิด สัดส่วน
        2) การวัดขนาดของศีรษะทารก (biparietal diameter:BPD) ควรมีการประเมินอย่างต่อเนื่องทุก 2-3 สัปดาห์ เพื่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ว่ามีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ซึ่งตรวจได้ทั้งชนิดได้สัดส่วนและชนิดผิดสัดส่วน
        3) อัตราส่วนความยาวกระดูกต้นขา (femur length: FL) ต่อเส้นรอบท้อง ค่ามากกว่าร้อยละ 24 แสดงว่าทารกมีภาวะการเจริญเติบโตช้าแบบผิดสัดส่วน
        4) การคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ โดยคำนวณน้ำหนักทารกจากการวัดขนาดของ ศีรษะทารก เส้นรอบท้อง เส้นรอบศีรษะ และความยาวกระดูก ต้นขา หากคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์พบว่าน้อยกว่าเปอร์เซนต์ไตล์ที่ 10 ของอายุครรภ์นั้น ๆ ให้สงสัยว่าทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า
        3.2 การตรวจหาปริมาณน้ำคร่ำ ส่วนใหญ่จะตรวจพบปริมาณน้ำคร่ำลดลงเป็นลำดับแรกก่อน อาจบ่งบอกว่า มีภาวะการิเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เนื่องจากเลือดจะไปเลี้ยง ที่ไตน้อยลง ทำให้ทารกในครรภ์ปัสสาวะออกน้อย
        3.3 การตรวจรก หากพบว่าอยู่เกรด 3 ในระยะต้นของไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ อาจเกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าได้
  - - - สาเหตุของการเจริญเติบโตช้าแบบได้สัดส่วน (symmetrical IUGR หรือ type 1)
        
        สาเหตุและหรือปัจจัยเสี่ยงจากสตรีตั้งครรภ์
        
        อายุของสตรีตั้งครรภ์น้อยกว่า 16 ปี หรืออายุมากกว่า 35 ปีมีโอกาสเกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าได้สูง ภาวะ ทุพโภชนาการ หรือสตรีตั้งครรภ์มีน้ำหนักก่อนคลอดน้อยกว่า 45 กิโลกรัม หรือน้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์ หรือเพิ่มขึ้น น้อยขณะตั้งครรภ์ การได้รับรังสี โดยเฉพาะในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ซึ่งเชลล์จะมีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว รังสีสามารถทำลายเซลล์โดยตรง และสตรีตั้งครรภ์ได้รับยาบางอย่างที่ใช้รักษาโรค เช่น ยา dilantin เป็นยาป้องกันชักยา propanolol ยาลดความดันโลหิต เป็นต้น นอกจากนี้พฤติกกรมของสตรีตั้งครรภ์ อาทิ สตรีตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่ดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ รวมทั้งการใช้สารเสพติด เช่น โคเคน เฮโรอิน เป็นต้น ซึ่งยาเหล่านี้เป็นสาเหตุและหรือปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าได้
        
        สาเหตุและหรือปัจจัยเสี่ยงจากทารก
        
        สาเหตุและหรือปัจจัยเสี่ยงจากทารก จากความผิดปกติของโครโมโซม พบได้ร้อยละ 5-20 มีโอกาสเกิดทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าได้ ทารกพิการแต่กำเนิดโดยเฉพาะทารกที่มีความพิการของระบบหัวใจและหลอดเลือดเช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ทารกไม่มีสมอง (anencephaly) เป็นต้น การติดเชื้อหัดเยอรมัน เริม งูสวัด ไซโตเมกาโลไวรัสเป็นต้น การติดเชื้อเหล่านี้ทำให้เกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าได้
      - สาเหตุของการเจริญเติบโตช้าแบบผิดสัดส่วน (asymmetrical IUGR หรือ type II)
        
        สาเหตุและหรือปัจจัยเสี่ยงจากสตรีตั้งครรภ์
        
        สตรีตั้งครรภ์เป็นโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ เบาหวาน ระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งโรคดังกล่าวจะมีขนาดของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกเล็กลง ทำให้ปริมาณการไหลเวียนเลือดไปยังทารกลดลง สตรีตั้งครรภ์เป็นโรคโลหิตจางโรคหัวใจที่มีภาวะเขียว เป็นต้น และสตรีตั้งครรภ์เป็นโรคไตเรื้อรัง มีการสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ ซึ่งเหล่านี้อาจส่งผลต่อการเกิดทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าได้
        
        สาเหตุและหรือปัจจัยเสี่ยงจากรก
        
        ความผิดปกติของรกและสายสะดือ ทำให้การแลกเปลี่ยนสารอาหารที่รกลดลงรกเสื่อมสภาพ รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็ก เนื้องอกของรก (chorioangioma) เป็นสาเหตุและหรือปัจจัยเสี่ยงต่อทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าได้
      - สรุปได้ว่าสาเหตุและและปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า มีสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงจากสตรีตั้งครรภ์ ทารก และรก ที่เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า
  - - - สตรีตั้งครรภ์ที่ทารกในครรภ์มีการเจริญเติบโตช้า จะเกิดความวิตกกังวลต่อภาวะ สุขภาพของทารกในครรภ์ และเพิ่มการใช้สูติศาสตร์หัตถการในการช่วยคลอด โดยเฉพาะการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเนื่องจากทารกมีภาวะขาดออกซิเจน หรือทารกสูดสำลักขี้เทา
    - - ทารกในครรภ์ที่มีการเจริญเติบโตช้า ทำให้อัตราเจ็บป่วยและอัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจนและการสูดสำลักขี้เทา (meconium aspiration) อาจเกิดภาวะ น้ำตาลในเลือดต่ำ (hyperglycemia) และอุณหภูมิร่างกายต่ำ (hypothermia) ภาวะความเข้มข้นของเลือดสูง (polycythemia) จากการขาดออกซิเจนเรื้อรังขณะอยู่ในครรภ์ ทารกจึงปรับตัวโดยการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิด thrombosis ได้ง่าย และภาวะตัวเหลือง (hyperbilirbinemia) จากการที่เม็ดเลือดแดงมีการแตกสลายเพิ่มขึ้น
  - - - บทบาทในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า (direct care) พยาบาลผดุงครรภ์มีบทบาทในการประเมินการ คัดกรอง เฝ้าระวัง และวินิจฉัยภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า รวมทั้งครอบครัวประเมินความพร้อมในการตั้งครรภ์ทั้งด้านร่างกาย จิตใจเศรษฐกิจสังคม และสิ่งแวดล้อม เสริมสร้างสุขภาพสตรีในระยะตั้งครรภ์ รวมทั้งให้คำปรึกษาแก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า และส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าเพื่อการดูแลรักษาต่ออย่างเหมาะสม โดยพยาบาลผดุงครรภ์มีบทบาทในการดูแลสตรีตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการเกิดทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอดรายละเอียดดังนี้
        
        ระยะคลอด : บทบาทของพยาบาลผดุงครรภ์ในการดูแลในระยะคลอดโดยการแนะนำการนอนพักบนเตียงในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดมาเลี้ยงมดลูกได้เพิ่มขึ้น ติดตามประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจทารกทุก 1/2 - 1 ชั่วโมง กรณีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำ ให้สังเกตการมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium) หากพบมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ หรืออัตราการเต้นของหัวใจทารก ผิดปกติ ควรแก้ไขโดยให้ผู้คลอดนอนตะแคงช้าย ดูแลให้ได้รับออกซิเจน และสารน้ำทางหลอดเลือดดำ หลีกเลี่ยงการให้ยาบรรเทาปวด เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารก หากมีความจำเป็นต้องใช้สูติศาสตร์หัตถการในการช่วยคลอด หรือ ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ควรเตรียมผู้คลอดให้พร้อมทั้ง ด้านร่างกายและจิตใจ และเตรียมอุปกรณ์ในการฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ให้พร้อม เพื่อให้การช่วยเหลือทารกแรกเกิดได้ทันที
        
        ระยะหลังคลอด : บทบาทของพยาบาลผดุงครรภ์ในการดูแลในระยะหลังคลอดโดยการให้การช่วยเหลือทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย โดยเน้นการควบคุมอุณหภูมิของทารก เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกายทารกตรวจร่างกายทารกอย่างละเอียดเพื่อประเมินความพิการ หรือความผิดปกติ และให้การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะเทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อย การส่งเสริม สัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก โดยให้มารดาได้สัมผัสทารกแรกเกิดทันที ก่อนที่จะนำทารกไปยังหน่วยทารกแรกเกิดพร้อมทั้งอธิบายลักษณะของทารกน้ำหนักตัวน้อยให้มารดาเข้าใจ เพื่อลดความวิตกกังวลและยอมรับทารกแรกเกิด อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงแผนการรักษาแก่ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อยและเปิดโอกาสให้มารดาได้ระบายความรู้สึก และซักถามข้อสงสัย การส่งเสริมและเน้นให้เห็นความสำคัญของการเลี้ยงบุตร ด้วยนมมารดา และให้การดูแลมารดาหลังคลอด เช่นเดียวกับมารดาหลังคลอดทั่วไป
        
        ระยะตั้งครรภ์ : โดยการอธิบายให้ทราบสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ แผนการ รักษา และเปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์ชักถามข้อสงสัย เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์เข้าใจและให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาลแนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ โดยนอนตะแคงข้างซ้ายเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดไปเลี้ยงที่มดลูก แนะนำการรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เพิ่มโปรตีน แนะนำให้สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ หากดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง/วัน ควรรีบมาพบแพทย์ และติดตามระดับความสูงของยอดมดลูก และการเพิ่ม ขึ้นของน้ำหนักตัวในแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์
      - บทบาทในการสอนและชี้แนะ (teaching and coaching) พยาบาลผดุงครรภ์มีบทบาทในการสอนและ ชี้แนะในการให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองของสตรีตั้งครรภ์เพื่อป้องกันภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า รวมทั้งการดูแล ทั้งด้านร่างกายและจิตใจของสตรีตั้งครรภ์ เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพของตนเอง สามารถลดภาวะเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และเกิดผลลัพธ์ที่ดีต่อการตั้งครรภ์
      - บทบาทในการให้คำปรึกษาทางคลินิกกับพยาบาลและทีมสุขภาพในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า (consultant) พยาบาลผดุงครรภ์มีบทบาทในการให้คำปรึกษาให้กับพยาบาลและบุคลากรในทีมสุขภาพในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า โดยอาศัยข้อมูลและหลักฐานเชิงประจักษ์ เพื่อให้การดูแลอย่างเหมาะสมและ มีประสิทธิภาพ ซึ่งเป็นบทบาทสำคัญที่จะช่วยให้สตรีตั้งครรภ์สามารถดูแลสุขภาพในรายที่มีภาวะเสี่ยงได้อย่างเหมาะสม
      - บทบาทในการประสานความร่วมมือ (collaboration) พยาบาลผดุงครรภ์มีบทบาทในการประสานความร่วมมือกับพยาบาล แพทย์ และบุคลากรในทีมสุขภาพ ที่เกี่ยวข้องเพื่อการวางแผนให้การดูแล ประเมินผลการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ในการช่วยหรือสนับสนุนทางอารมณ์ และข้อมูลข่าวสารแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัว ในขณะเดียวกันต้องค้นหาแหล่งสนับสนุนและมีการประสานความร่วมมือกับครอบครัวและทีมสุขภาพเพื่อให้ความช่วยเหลือสนับสนุนสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวสามารถดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม พยาบาลผดุงครรภ์ต้องมีการประสานความร่วมมือ หรือส่งต่อไปยังหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้องต่อไป
      - ความสามารถในการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based practice) พยาบาลผดุงครรภ์มีการติดตามรวบรวมผลการวิจัยหรือหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการพยาบาล และที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า เพื่อประยุกต์ใช้ในการดูแลสตรีตั้งครรภ์อย่างต่อเนื่อง
- - - - เชื้อชาติ
      - สถานะทางเศรษฐกิจและสังคมความไม่แน่นอนด้านอาหาร
      - อายุ
    - - สภาพฮอร์โมน
      - อัตราการเผาผลาญ
      - ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์
      - จำนวนครั้งของการคลอด
    - - พฤติกรรมการบริโภค สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนส่วนใหญ่รับประทานอาหารที่มีคุณค่าอาหารทางโภชนาการต่ำแต่ให้พลังงานสูง เช่น น้ำอัดลม อาหารจานด่วน เป็นต้นทำให้ร่างกายมีการสะสมไขมันมาก การรับประทานอาหารเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อให้ทารกในครรภ์มีสุขภาพแข็งแรง โดยสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่รับรู้ว่าเมื่อตั้งครรภ์ควรรับประทานเพิ่มมากขึ้น และขาดความรู้เกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะอ้วน
    - - ในเคสนี้มีสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม คือ ชอบกินจุกกินจิก กินของทอดเป็นประจำ ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ BMI 33.91 kg/m2 และจำนวนครั้งของการคลอดมาแล้ว 2 ครั้ง
  - - - มารดาชาวเอเชีย มีน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 89 กิโลกรัม ส่วนสูง 162 เซนติเมตร BMI 33.91 kg/m2 อยู่ในภาวะอ้วนระดับ 1b
  - - - เสี่ยงต่อการเกิดทารกพิการแต่กำเนิด
        
        ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (Neural tube defect)
        
        กระดูกสันหลังไม่ปิด (spina bifda)
        
        โรคหัวใจแต่กำเนิด (congenital heart disease)
        
        ไม่มีรูทวารหนัก (anorectal anesia)
        
        ท่อปัสสาวะเปิดผิดที่ (hypospadias)
        
        ผนังหน้าท้องไม่ปิด (omphalocele)
      - ทารกมีภาวะตายคลอดเพิ่มมากขึ้น 1.4 เท่า
        
        ภาวะตายคลอดพบได้สูงมากขึ้นตามระดับของภาวะอ้วน
        
        ภาวะอ้วนระดับ 1 มีภาวะทารกตายคลอด 1.3 เท่า
        
        ภาวะอ้วนระดับ 2 มีภาวะทารกตายคลอด 1.4 เท่า
        
        ภาวะอ้วนระดับ 3 มีภาวะทารกตายคลอด 1.9 เท่า (วรรณพร สิงห์น้อย และ กุณทรี ไตรศรีศิลป์, 2017)
      - เพิ่มความเสี่ยงการเกิดทารกตัวโตมากกว่าปกติ (fetal macrosomia) และ
        มีการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ
        
        โดยพบว่าทารกกลุ่มนี้มีส่วนของไขมันมากกว่าทารกที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวปกติ ทำให้ทารกมีขนาดใหญ่กว่าอายุครรภ์ และทารกเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
      - ทารกรายนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่ผิดปกติ
    - - ระยะคลอด
        
        เพิ่มความเสี่ยงในการคลอดบุตรด้วยการผ่าตัดคลอด
        
        เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในการดมยาสลบ
        
        ช่องทางคลอดแคบจากการสะสมของไขมันบริเวณเนื้อเยื่ออ่อนภายในช่องเชิงกราน
        
        แผลฉีกขาดหรือแผลแยก
        
        ภาวะล้มเหลวจากการคลอดบุตรทางช่องคลอดเนื่องจากทารกตัวโต
        
        หลอดเลือดดำอุดตัน
        
        ความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด
        
        การติดเชื้อของแผลผ่าตัด
      - ระยะตั้งครรภ์
        
        กระทบด้านร่างกาย
        
        เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งเอง 1.2 เท่า
        
        ภาวะแท้งช้ำซาก 3.5 เท่า
        
        เสี่ยงต่อคุณภาพการนอนหลับไม่ดี
        
        เสี่ยงต่อภาวะเบาหวานทั้งก่อนตั้งครรภ์ (pregestational diabetes) และขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes melitus)
        
        เสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตสูง 2.8 เท่า
        
        เกิดการหายใจผิดปกติในขณะหลับ อาจมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับได้
        
        กระทบด้านจิตใจ
        
        ขาดความมั่นใจในรูปร่าง
        และภาพลักษณ์ของตนเอง
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้า (วรรณพร สิงห์น้อย และ กุณทรี ไตรศรีศิลป์, 2017; Meaghan, Michael, & Jay, 2008)
      - ระยะหลังคลอด
        
        กระทบด้านร่างกาย
        
        การมีแผลผ่าตัดทางหน้าท้อง
        
        การเคลื่อนไหวลำบากจากภาวะอ้วน
        
        การฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
        
        ความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        หลอดเลือดดำอุดกั้น (deep vein thrombosis) ทำให้ระยะเวลาในการพักฟื้นนานขึ้น
        
        การเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาเพราะการสร้างน้ำนมล่าช้ากว่าปกติ เนื่องจากมีระดับโปรแลคตินที่ยังคงสูงในระยะหลังคลอดจากไขมันใต้ผิวหนังทำให้มีผลในการยับยั้งการหลั่งของโปรแลคตินทำให้การสร้างน้ำนมลดน้อยลง ส่งผลต่อความสำเร็จในการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา (สุภางค์พิมพ์ รัตตสัมพันธ์, 2561)
        
        กระทบด้านจิตใจ
        
        ขาดความมั่นใจในบทบาทการเป็นมารดา
        
        ความคล่องแคล่วในการเลี้ยงดูบุตร
        
        ปัญหาในการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา
        
        เกิดความเครียดและเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอด
      - เปรียบเทียบกรณีศึกษา
        
        ระยะตั้งครรภ์ มารดาเคยตั้งท้องและแท้งในอดีตถึงสองครั้ง และการตั้งครรภ์ครั้งนี้มารดามีภาวะ GDMA2 ระยะคลอด มารดารายนี้ได้รับการผ่าตัดคลอด ระยะหลังคลอด มารดามีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง น้ำนมไหลเกรด 1