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HISTORIA CLÍNICA, ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN, PROCESO DIAGNÓSTICO - Coggle…
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN
DATOS DEL REPRESENTANTE
EN POBLACIÓN VULNERABLE
Nombres y apellidos completos, cédula de identidad o pasaporte, edad, parentesco o relación con el paciente, estado civil, ocupación o actividad laboral, nivel de instrucción, domicilio completo, teléfono de contacto, correo electrónico, institución responsable de la tutela o custodia, firma y autorización de consentimiento informado.
DATOS DE INDENTIFICACIÓN PROFESIONAL
INDIVIDUALES
INSTITUCIONALES
DATOS DE FILIACIÓN DEL
PACIENTE
Nombre completo, edad, sexo/género, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, nacionalidad, estado civil, escolaridad, ocupación, domicilio, teléfono de contacto, representante legal, institución de referencia, profesional responsable.
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
DEBE ESTAR REDACTADO DE FORMA TEXTUAL ENTRE COMILLAS SIN TRADUCCIÓN TÉCNICA
ENFERMEDAD ACTUAL/DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD/HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
DETALLAR CRONOLÓGICAMENTE Y MINUCSIOMSAMENTE TODOS ELEMENTOS Y CONTEXTO EN EL QUE SE DESARROLLO EL PROBLEMA QUE LE LLEVO A LA CONSULTA
"PACIENTE REFIERE QUE HACE 48 HORAS..." EN ESTE SENTIDO DEBEMOS DECIR LO QUE DICE EL CONSULTANTE Y A EMPLEAR TERMINOS TÉCNICOS
BÁSCIAMENTE CONSTARAN LA CRONOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS, FACTORES DEL CONTEXTO EN EL QUE SE DESARROLLO EL PROBLEMA
ANTECEDENTES
BIOEVOLUTIVOS
FRUTO DE UNA EMBARAZO PLANIFICADO (DEPENDE) IMPORTANTE EN LA PATOLOGÍA INFANTIL
PARTO NORMAL, CESAREA, COMPLICACIONES, CUIDADOS NATOLOGICOS, APGAR AL MOMENTO DE NACER, HITOS: LACTOS, IMNUNISACIONES, ETC DEBEN LLEGAR HASTA EL MOMENTO ACTUAL
LABORALES
HISTORIA FAMILIAR
QUE NUMERO DE HIJO OCUPA, COMPLEXIÓN DE LA FAMILIA
PERSONALES
PATOLÓGICOS
MENTALES
SI ES QUE FUE, ¿QUIEN LO DIAGNÓSTICO? ¿TRATAMIENTO TERPÉUTICO O FARMACOLÓGICO? ¿TERMINÓ EL TRATAMIENTO?
GENERALES
ENFERMEDADES BIOMEDICAS QUE TENGAN RELACIÓN CON IMPLICACIONES EN LA SALUD MENTAL
TRAUMA CRANEAL, NEUROCIRGUIAS, HIPERTENSIÓN, DIABETES, ENFEREMEDADES ENDÓCRINAS, ETC.
NO PATOLÓGICOS
PERSONALES
HÁBITOS DE CONUSMO, SANITARIOS, CONSUMO REGULARES, OCASIONALES, ESPECIALES
SEXUALES
FECHA DE INICIACIÓN SEXUAL
FRECUENCIA SEXUAL
TIPO DE PAREJA SEXUAL
ANTICONCEPCIÓN?
ETS?
EN MUJERES
EMBARAZOS, ABORTOS (INDUCIDOS, ESPONTÁNEOS)
EXAMEN EXPLORATORIO
OBJETIVOS: 1) VERIFICAR SINTOMATOLOGÍA ESTÁN PRESENTES TODAVÍA 2) ENCONTRAR OTROS SIGNÓS Y SÍNTOMAS
EMOCIONALES
FISIOLÓGICOS
COGNITIVOS
CONDUCTUALES
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
ANÁLISIS INSTRUMENTADO
ANÁLISIS CLÍNICO
TIENE COMO FUNDAMENTO EL ENFOQUE QUE MANEJA EL TERAPEUTA, AQUI NO HAY PRUEBAS PSICOMÉTRICAS SOLAMENTE ES EL ANÁLISIS DEL CASO PARA VER SI ES COMPATIBLE CON ALGUNA PATOLOGÍA
2)ANÁLISIS SINTOMATOLÓGICO (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
"SISTEMA DE TRIPLE RESPUESTA DE LANGE STR" INICIALMENTE SINTOMAS DE ANSIEDAD Y SE AMPLIO A OTRAS CONDICIONES, ADQUIRIÓ UN NUEVO NOMBRE
"SISTEMA DE TRIPLE RESPUESTA AMPLIADO" STR-A
EMOCIONAL
FISIOLÓGICO
COGNITIVO
CONDUCTUAL
EMOCIONAL
CONDUCTUAL
COGNITIVO
3)ANÁLISIS PERSONOLÓGICO
1) DINÁMICA FACTORIAL DE CONTEXTO
MANTENEDORES
OMISIÓN
FALLO TERAPÉUTICO
POR PACIENTE
POR PROFESIONAL O METODOLOGÍA DE INTERVENCIÓN
FACTORES COLATERALES
ESTÁN EN EL CONTEXTO DEL CASO PERO QUE NO ESTAN RELACIONADOS DIRECTAMENTE CON EL MC
PREDISPONENTES/ DE RIESGO
FACTORES DE PROTECCIÓN/RED DE APOYO
FAMILIAR/SOCIAL
COMUNITARIO/GENERAL
PERSONAL
CAUSAL/DETONANTE O DISPARADOR
ENCONTRAR FACTORES EN HISTORIA CLÍNICA Y GENERAR COMO ESTOS FACTORES SE RELACIONAN ENTRE SÍ PARA PRODUCIR EL MOTIVO DE CONSULTA
GENERAR DX PRESUNTIVO/PATOPSICOLÓGICO=DX DEL ÁREA DE LAS RELACIONES VINCULARES DE DINÁMICA SOCIOCOMUNITARIAS Y DE IMPLICACIONES DE LA RELACIÓN DEL INDIVIDUO CON LOS DEMÁS Y CON EL MEDIO
OBJ: ENTENDER LO QUE LE PASO AL CONSULTANTE Y ENTENDER LA DINÁMICA PATOLÓGICA DESDE LOS FACTORES CONTEXTUALES AL MOTIVO DE CONSULTA
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
PROCESO DIAGNÓSTICO
MOTIVO DE CONSULTA/DEMANDA/PROBLEMA
FASE 1: RECOPILACIÓN CON HISTORIA CLÍNICA
FASE 2: ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN