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ESÓFAGO, Epidemiología, Etiopatogenia, Fisiopatología, Toupetfundoplicatio…

- - - - Ausencia o reducción del peristaltismo
        
        Pérdida de neuronas inhibitorias del plexo mientérico por proceso autoinmune asociado a factores genéticos y VHS-1
      - Incapacidad del EEI para relajarse
      - Cuadro Clínico: Disfagia para sólidos y líquidos, regurgitación, dolor torácico y pirosis
        
        Tratamiento: dilatación neumática con balón, miotomía de Heller, toxina botulínica, nitratos/calcioantagonistas y POEM
      - Diagnóstico por: EF (anemia/desnutrición), manometría esofágica, sonda FLIP, esofagogastroduodenoscopia o esofagografía.
  - - - Hiperexcitabilidad del músculo liso.
      - Latencia muscular distal corta.
      - Cuadro Clínico: dolor torácico con disfagia fluctuante, desencadenado por frío o estrés.
        
        Tratamiento: calcioantagonistas, nitratos de acción corta (preprandial), ISRS para modular dolor. Intervencionista con toxina botulínica o POEM si refractario.
      - Diagnóstico: imagen o HRM, aspecto de "sacacorchos" en baritado. Riesgo de contracción al realizar la HRM.
  - - - Secundarias a: obstrucción opioides.
      - Diagnóstico: HRM con criterios de Chicago 4.0
      - Cuadro Clínico: dolor torácico y disfagia en episodios paroxísticos
        
        Tratamiento: retirar opioides u obstrucción, uso de calcioantagonistas o nitratos y POEM en refractarios.
  - - - ERGE crónico
      - Puede coexistir con hernia hiatal
      - Cuadro Clínico: disfagia leve, pirosis y regurgitación predominantes
        
        Tratamiento: IBP a dosis plenas, medidas antirreflujo, procinéticos, funduplicatura parcial en riesgo.
      - Diagnóstico: HRM con ≥70% contracciones inefectivas o ≥50% fallidas, pH o impedancia para cuantificar reflujo.
  - - - Fibrosis neuropática o miopática
        
        ERGE severa y complicaciones (estenosis o esofagitis)
      - Cuadro Clínico: pirosis intensa, regurgitación nocturna, disfagia en estasis o estenosis.
        
        Tratamiento: IBP potentes, dilatación de estenosis, funduplicatura selectiva tras evaluación funcional.
      - Diagnóstico: HRM con aperistalsis distal, endoscopia y pH-impedancia.
  - - - Secundaria por: hernia hiatal, opioides, infiltración tumoral.
      - Diagnóstico: endoscopia o TC para causas mecánicas, HRM con ↑IRP baritado con retención en cardias.
        
        HRM: manometría de alta resolución; IRP: presión de relajación integrada
      - Cuadro Clínico: disfagia intermitente con dolor torácico, reflujo en veces solapado.
        
        Puede ser transitorio
        
        Tratamiento: corrección de causa secundaria, sí persiste, entonces POEM o Heller.
- - - - Examen histológico
        
        Biopsia endoscópica
        
        Tempranos: placas superficiales, nódulos, ulceraciones
        
        Avanzados: estenosis, masas úlceras, masas circunferenciales, úlceras grandes
        
        Cuanto mayor sea el número de biopsias mayor será la precisión diagnóstica
      - Evaluación previa al tratamiento
        
        Estadificación locorregional:
        
        Ultrasonido endoscópico
        
        Broncoscopía (por encima de la carina)
        
        Laringoscopía flexible (carcinoma de células escamosas cervicales)
        
        Evaluación de metástasis distantes:
        
        Tomografía Computarizada mejorada por contraste de cuello, pecho y abdomen
        
        Tomografía por emisión de positrones / TC de fluorodeoxiglucosa integrada de todo el cuerpo
        
        Laparoscopía diagnóstica (invasivo)
        
        Estadificiación TNM:
        Todos los tumores esofágicos que surgen en la porción cervical, torácico o abdominal y aquellos que involucran el EGJ, que tienen un epicentro dentro de 2 cm del EGJ comparten los mismos criterios para la designación de la etapa T, N y M.
      - Endoscopia con biopsia
        
        TC abdominal y pélvica para la estadificación
        
        PET-TC y ecografía endoscópica para completar la estadificación
    - - Resección quirúrgica
        
        Resección de laringe, faringe, tiroides y esófago proximal.
        
        Esofagectomía total con disección ganglionar radical y colocación de yeyunostomía
        
        Esofagectomía total con gastrectomía parcial o extendida.
      - Complicaciones
        
        Pulmonares
        
        Fugas anastomóticas
        
        Chiiotórax
        
        Lesión del nervio laríngeo recurrente
        
        Disfagia y estenosis
        
        Síndrome de reflujo y dumping
      - Resección endoscópica
        
        Resección de la mucosa y la submucosa:
        
        Lesiones superficiales limitadas a la mucosa (lámina propia o muscular)
        
        Sin invasión submucosa ni linfovascular.
        
        Técnicas disponibles:
        
        Resección endoscópica de la mucosa
        
        Disección de la submucosa endoscópica
        
        Ablación endoscópica (crioablación, radiofrecuencia, terapia fotodinámica)
        
        Contraindicaciones:
        
        Lesiones mayores a 2 cm
        
        Esófago de Barrett extenso o enfermedades vasculares (várices)
        
        Invasión de la submucosa o linfovascular
      - Tratamiento médico
        
        Radioterapia de haz externo: junto con quimioterapia en pacientes con mal pronóstico para cirugía.
        
        Quimioterapia: responde poco de forma solitaria; cisplatino y 5-fluorouracilo en combinación.
        
        Inmunoterapia: sumado a quimioterapia se recomienda como terapia de primera línea para el cáncer epidermoide esofágico avanzado.
        
        Tratamiento paliativo: reducir la obstrucción esofágica, por medio de sondaje, tutores introducidos por vía oral, radioterapia, etc.
        
        https://www.cancer.gov/espanol/tipos/esofago/pro/tratamiento-esofago-pdq#_212
  - - - Clasificación de Siewert
        
        Tipo I: Adenocarcinoma del esófago distal (1–5 cm sobre la unión GE).
        
        Tipo III: Adenocarcinoma subcardial (1–5 cm bajo la unión GE).
        
        Tipo II: Verdadero carcinoma de la unión GE.
    - - Resecable (sin metástasis): Esofagectomía con linfadenectomía regional.Quimiorradioterapia neoadyuvante
        
        Técnicas quirúrgicas: Ivor Lewis (toracoabdominal), Transhiatal, McKeown (tres campos).
      - No resecable o metastásico: Quimioterapia sistémica, inmunoterapia (ej. anti-PD1), cuidados paliativos. "Colocación de prótesis esofágicas para disfagia."
  - - - Transformación maligna: mayor edad, hombres y segmentos largos de mucosa de Barrett.
        
        Lesión oxidativa del DNA al inducir roturas de doble cadena.
        
        Factores protectores: inhibidor de la bomba de protones, inhibidor de COX-2, presencia de Helicobacter pylori al atenuar el ácido gástrico por la gastritis.
    - - Acidez estomacal frecuente y regurgitación del contenido del estómago
      - Dificultad para tragar alimentos
      - Dolores en pecho, en menor medida
- - - - Toracotomía posterolateral (5°-6° espacio)
        
        Derecha: esófago torácico superior y medio
        
        Capas
        
        Piel
        Tejido celular subcutáneo
        Músculo dorsal ancho
        Serrato mayor
        Espacios intercostales
        Fascia endotoracica
        Pleura --- Mediastinica
        
        Izquierda: esófago torácico inferior
        
        Indicaciones
        
        Benignas: Estenosis, perforación aguda, cuerpo extraño, diverticulos, transtorno motor
        
        Malignas: cáncer de esófago
      - Mediastinoscopia
    - - Laparotomía media
        
        Indicación: CA de esófago
      - Funduplicatura (anti-reflujo)
      - Acceso trans-hiatal
      - Laparoscopia
        
        Indicación: ERGE
    - - Incisión lateral izquierda
        
        Indicaciones
        
        Diverticulos faringoesofagicos
        Extracción de cuerpo extraño
        Ruputura esofagica
        Fistula traqueoesofagica
        Esofagostomas
        Reconstrucción (anastomosis)
        
        Capas
        
        Piel
        Tejido celular subcutáneo
        Músculo platisma
        Aponeurosis cervical superficial
        Músculos del cuello: ECM, esternohioideo, esternotiroideo, homohioideo
        Paquete nervioso vascular (vena ayudar, carótida, nervio laringeo recurrente)
      - Posterior
      - Anterior
  - - - Anterior: tráquea, nervios laríngeos recurrentes
      - Posterior: columna vertebral
      - Lateral: lóbulos tiroideos, carótidas
    - - Anterior: tráquea, arco aórtico, bronquio izquierdo
      - Posterior: columna vertebral, conducto torácico
      - Derecha: pleura mediastínica
      - Izquierda: aorta descendente
    - - Anterior: lóbulo hepático izquierdo
      - Posterior: pilares diafragmáticos
      - Relación: fondo gástrico (ángulo de His)
  - - - Se extiende desde el cartílago cricoides hasta la entrada del tórax (manubrio esternal).
      - Situado posterior a la tráquea y anterior a la columna cervical
      - Acompañado lateralmente por los nervios laríngeos recurrenteS
    - - Se encuentra en el mediastino posterior
      - Relaciones
        
        Tráquea (en la parte superior)
        
        Aorta torácica (en el lado izquierdo, en su tercio medio e inferior)
        
        Aurícula izquierda y bronquio principal izquierd
        
        Conducto torácico, que discurre en su lado derecho e inferiormente cruza hacia la izquierda.
    - - Atraviesa el hiato esofágico del diafragma (T10
      - Se sitúa en el ligamento frenoesofágico, que fija el esófago al diafragma y permite movilidad durante la deglución.
  - - - Cervical: tiroidea inferior
      - Torácico: aorta torácica
      - Abdominal: gástrica izquierda y frénica inferior izquierda
    - - Cervical: tiroideas inferiores.
      - Torácico: ácigos y hemiácigos.
      - Abdominal: gástrica izquierda → sistema porta.
    - - Simpática: troncos simpáticos y plexo esofágic
      - Parasimpática: nervio vago (forma el plexo esofágico).
    - - Cervicales profundos, mediastínicos y gástricos izquierdos.
      - La diseminación linfática es longitudinal y extensa
  - - - Vía transhiatal (abdomino-cervical)
      - Vía transtorácica (Ivor-Lewis)
      - Vía tri-incisional (McKeown)
    - - Heller (acalasia)
      - Por vía laparoscópica
    - - Nissen (360º)
      - Toupet (270º posterior)
      - Watson (120º anterior)
    - - Cierre primario
      - Stents esofagicos
      - Drenaje quirúrgico
- - - - Es Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico, se clasifica según el aspecto de la mucosa, pH y síntomas
        
        Esofagitis erosiva
        
        En una endoscopia se observa deterioro
        
        Enfermedad de reflujo no erosiva
        
        Según el pH, pero no hay erosión
        
        Hipersensitividad al reflujo
        
        Síntomas de reflujo, sin daño ni pH bajo
    - - Quemadura retroesternal posprandial y regurgitación
        
        Disfagia, dolor torácico, hipersalivación, sensación globosa, tos crónica, nausea
        
        Complicaciones
        
        Esófago de Barret
        Estructura esofágica
        Adenocarcinoma esofágico
        Laringitis crónica
        Exacerbación de asma
      - Tratamiento
        
        No quirúrgico
        
        Limitar alimentos irritantes
        Evitar comer 3 horas antes de dormir
        Dormir decúbito lateral izquierdo
        Elevar la cabeza
        Pérdida de peso
        
        Farmacoterapia
        
        Antiácidos
        Alginato de sodio
        Agonistas de H2
        Inhibidores de bomba de protón
        Vonoprazan
        
        Quirúrgico
        
        Transoral incisionless fundoplication (TIF) with or without hiatal hernia repair
        ●Magnetic sphincter augmentation (MSA)
        ●Laparoscopic Hill gastropexy
        ●Laparoscopic partial fundoplication
        ●Laparoscopic Nissen (complete) fundoplication
        
        https://websurg.com/doi/vd01en2107
    - - Endoscopía para evaluar esófago de Barret y signos de alarma
        
        Signos de alarma:
        Sangrado, anemia, anorexia, perdida de peso, disfagia, vómito
        
        Indicaciones
        
        Disfagia u odinofagia
        
        Síntomas persistentes ante tratamiento
        
        Síntomas extraesofágicos
        
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        Esofagitis
        
        Grado A: 1 o más rupturas de mucosa <5 mm
        
        Grado B: 1 o más rupturas de mucosa >5 mm
        
        Grado C: 1 ruptura de mucosa continua entre las cimas de los pliegues mucosos adyacentes
        
        Grado D: ruptura de mucosa que abarca 3/4 de la circunferencia
        
        Manometría
        pH esofágico ambulatorio
        
        Cada 24 hrs
        
        Determina exposición ácida del esófago por reflujo
        
        Indicaciones
        
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        Ensayo empírico con IBP
        
        Dar tratamiento de 2-4 semanas
        
        Sensibilidad del 75% y especificidad del 55%
- - - - Acumulación de ácido gástrico no neutralizado por la comida en la unión gastroesofágica que afecta al esófago distal cuando hay una abertura del EEI y empeora con una HH
    - - Propicia una distensión gástrica que ocasiona una RTEEI
        
        Ocurre en 30% de los pacientes
  - - - Hipotonía del EEI >12-30 mmHg por aumento de la presión abdominal
        
        -Pacientes obesos
        -Agacharse
        -Ejercicio
    - - Protrusion de la parte superior del estómago hacia la cavidad torácica por el orificio diafragmático debido al debilitamiento de las paredes de este
    - - Fenómeno mediado por el nervio vago
        y por neurotransmisores como el
        G-amino-butírico que ocurre de manera postprandial
        precedido de una distensión gástrica
        
        Sucede por 10 seg y no obedece la digestión