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Tema 4-5 - Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Estudio general de las…
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Fracturas en los niños
Tienen una estructura ósea diferente:
Existencia de las fisis: epfisiolisis. Este cartílago permite crecimiento longitudinal
Periostio grueso. Proporciona estabilidad. Ello también hace que tengan morfologías de fracturas propias: fractura en tallo verde. Crecimeinto en grosor y aporte de vascularización junto con las arterias nutricias
Capacidad de remodelación: pueden corregirse algunos defectos de reducción
Inmovilización mejor tolerada (el tto es menos agresivo)
Características de las fracturas en este grupo:
Son provocadas por mecanismos de baja intensidad
Consolidación más precoz por el mecanismo y la presencia del periostio
Posibilidad de ocasionar alteraciones en el crecimiento o de producir deformidades (relacionado con la capacidad de remodelación)
Son más frecuentes en niños que en niñas y generalmente en pacientes mayores de 6-8 años. Concentrado especialmente en la extremidad superior
Tipos específicos de fracturas:
Tallo verde: el periostio queda despegado y elevado
Incurvación plástica del hueso fracturado
Fractura en tallo de bambú: la proción distal del hueso fracturado se eleva sobre la proximal
Epifisiolisis:
Potencialmente pueden producir una detención o aceleración del crecimiento
Algunas son además fracturas articulares lo que pueden empeorar el pronóstico
Clasificación de Salter-Harris: mejor pronóstico ordeando de mayor a menor
I: se atraviesa la fisis pero no por la capa de células germinales. Es un trazo recto sin desviación
II: esta vez el trazo de fractura del tipo anterior se dirige hacia la metáfisis, sigue sin afectar a las germinales
III: el trazo de fractura esta vez va hacia la epífisis, pudiendo afectar a la articulación
IV: unión de II y III, siempre afecta a la capa de células germinales
V lesión muy difícil de diagnosticar en agudo porque consiste en el aplastamiento de la capa germinal. Se podrá diferenciar mejor con las secuelas. Es la que peor pronóstico tiene
Complicaciones: la afectación de células germinales pueden llevar a:
Hipervascularacización en el caso de las lesiones perifisarias que estimula el crecimiento de la capa de células germinales
Cierre parcial o completo que dismimuye el crecimiento
Ambos mecansimos llevan a dismetría y deformidad
Epifisiodesis, realizar una despifiodesis: los casos en los que una fractura consolida cerrando la fisis haciendo necesario realizar una fractura que libere la fisis e interponer alguna sustancia que impida el cierre epifisario (plomo, grasa, fascia...) y con ello alteraciones del crecimiento
Tratamiento:
Diagnóstico preciso: puede ser necesario solicitar radiogragías contralaterales para poder comparar
Reducción suave y precisa: para evitar lesionar más la fisis
Inmovilización: en la de trazo articular suele ser necesaria una osteosíntesis interna
Es necesria una vigiliancia estrecha
Fracturas abiertas
Lesión de partes blandas a través de mecanismos de alta energía. Se altera la vascularización y conlleva riesgo de infección y pseudoartrosis. Presentan mayor incidencia en tibia y cúbito por su localización subcutánea
Clasificación Gustilo basada en la lesión de partes blandas (factor pronóstico ppal):
Grado I: lesión cutánea <1 cm, escasa lesión de partes blandas. Fracturas simples. Tienen un buen pronóstico. Solo tienen mayor importancia si se da en situaciones de contaminación, persona con pobre higiene o provocado por un animal
Grado II: lesión cutánea de entre 1 y 10 cm con mayor lesión cutánea y muscular. Tienen peor pronóstico. Puede ser peor aún si observamos hueso blanco que representaría que no tiene periostio y por lo tanto peor irrigación
- Grado III: son lesiones usualmente >10 cm y se divide en:
A: lesión extensa pero permite cierre
B: es necesario hacer un tto de reconstrucción para el cierre
C: lesión neurovascular, con interrupción de la vascularización arterial. Es muy usual valorar la necesidad de amputación a través de la escala MESS y se basa en: energía del mecanismo lesivo, isquemia, shock y edad
Principios del tratamiento:
Priorizar ABCs, un 30% tienen lesiones asociadas.
Minimizar la lesión vascular: si observamos alteración anatómica que dificulta circulación, debemos resolverla cuanto antes
Analgesia
Evitar la infección: profilaxia antibiótica, desbridación y lavado con suero y agua y jabón
Cubrir, no preocuparse por cerrar demasiado rápido. De cerrarlo se realiza un friedrich directo si sabemos que no está contaminada, y si no se mantiene abierta, con lavados y profilaxis antibiótica para terminar cerrándolo a través de un colgajo
Estabilizar la lesión
Tipos de tratamientos
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Tratamiento quirúrgico
Técnicas generales
Técnicas sobre partes blandas: tenorrafia, fasciotomía,
- Tratamientos sobre huesos:
- Osteosíntesis (unión de huesos en fracturas), se puede hacer:
Interna (en el foco de fractura se instalan dispositivos como placas, tornillos..., Frecuentemente buscan realizar una reduccón),
Externa (el dispositivo se mantiene externo, se busca realizar en las fracturas abiertas, elongaciones, infecciones, lesiones tumorales y articulares)
Enclavado endomedular (se aprovecha de que los huesos grandes tienen un canal medular, y ahí se introduce un clavo rígido con el que se evita la rotación o desplazamiento)
- También existen las osteotomías que buscan tratar deformidades
Artrotomía, artroscopia, artroplastia (uso de prótesis) y la artrodesis (se elimina el movimiento de la articulación)
Definición
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Clasificación
En función del tipo de traumatismo
En función del estado del hueso: fracturas sobre hueso sano, fracturas patológicas por lesión tumoral; o fracturas por fragilidad por lesiones osteoporóticas
En función de la edad del paciente: en el hueso del adulto, del anciano (osteoporosis y comorbilidades), del niño (existencia de fisis, periostio grueso el cual no se fractura al completo en la fractura y solo se arruga, es capaz de manetener la lesión estable. Estas lesiones se denominan lesiones en tallo verde. Capacidad de remodelación)
En función de la manera en que se ejerce la fuerza de lesión
En función de su localización: fracturas epifisarias-articulares [pueden provocar artrosis secundaria porque el cartílago hialino presente en la superficie articular no es capaz de regenerarse por completo y dan lugar a cicatrices en el tejido], metafisarias o diafisarias. En niños aparecen también las fisarias o epifisiolisis
En función de las lesiones añadidas/asociadas: fracturas abiertas (comunicación del foco de fractura con el medio ambiente con la posibilidad de infección además de no consolidar), fracturas con lesión de las partes blandas y con lesión neuro-vascular. Se les denomina fracturas complicadas
Conminuta: fractura del hueso en varias piezas provocado por mecanismo de alta energía
Avulsión o tracción: fractura provocada por el gran esfuerzo que realiza el músculo sobre el hueso (tuberosidad del cálcaneo o en la base del 5º metatarsiano)
Indicaciones
Aquella opción terapéutica que en base a la mejor evidencia científica ofrece el mejor resultado para un paciente determinado. Factores que intervienen:
- Autonomía del paciente
- Experiencias del médico
- Contexto donde es atendido
Clínica general
- Antecedente de traumatismo
- Dolor importante y congruente
- Impotencia funcional
- Tumefacción y deformidad
- Crepitación (se refiere al chirrido/ruido que suena al movilizar la extremidad con una fractura por el roce de los bordes óseos)
- Síntomas y signos de las lesiones añadidas
- Si no consciencia: explorar y buscar
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Investigación de resultados en salud: cuestionarios que permiten saber la calidad de vida que lleva el paciente tras una intervención. Hay algunas partes del cuestionario que son específicas para ciertas patologías
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