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Tema 4 - Indicación y Tratamiento Quirúrgico del RGE y de los Trastornos…
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Hernia de hiato
Tipos
I o por deslizamiento: la UEG se encuentra dento del tórax. La más frecuente (> 90%). Suele ser asintomática.
II o paraesofágica (5%): la UEG permanece en su sitio siendo competente, ascendiendo al tórax el fundus gástrico.
III o mixta: tipos I y II.
IV o gigantes: forma avanzada de las de tipo III, con mayor agrandamiento del hiato (>8 cm) y con la migración intratorácica de la UEG y de parte o todo el estómago y en ocasiones otras vísceras.
Clínica
Derivada de la compresión torácica: opresión, palpitaciones, disnea, disfagia.
Relacionadas con las vísceras: malestar epigástrico postprandial, dolores abdominales cólicos, pirosis.
Tratamiento
La cirugía debe indicarse en todos los casos sintomáticos,
siempre y cuando el riesgo quirúrgico sea aceptable.
- Objetivos:
- Reducir el contenido herniario a la cavidad abdominal.
- Extirpar el saco si es posible.
- Cierre de la puerta herniaria.
- Técnica quirúrgica:
- Laparoscopia.
- No siempre es necesario el uso de material protésico
- No siempre necesaria la resección completa del saco
- Procedimiento antirreflujo: Nissen
Diagnóstico
Radiografia de tórax, tránsito baritado, endoscopia, ¿manometría?, ¿TC o RNM?
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Reflujo gastroesofágico
Situación fisiológica principalmente postprandial que se puede mermar con la saliva. En el momento en el que se da en exceso y provoca pirosis se considera patológico.
Etiología
- Alteraciones del EEI
- Alteraciones de la motilidad esofágica
- Hernia del hiato por deslizamiento (tipo 1)
- Retraso del vaciamento gástrico
- Obesidad
Diagnóstico
Radiografía de tórax.
Estudio gastrointestinal alto con contraste (hernia de hiato reflujo radiológico, motilidad esofágica).
Endoscopia.
Manometría: obligada si existen síntomas atípicos de ERGE o sospecha de patología como la esclerodermia. EEI alterado: presión de < 6mmHg, longitud total de <2 cm, longitud abdominal<1 cm.
pHmetría: permite relacionar los datos clínicos y endoscópicos con la presencia de RGE patológico. Puntuación deDeMeester
(Ambos pruebas anteriores proporcionan un patrón de referencia con el que comparar los resultados fucionales postoperatorios)
Pruebas de función pulmonar y evaluación ORL
Divertículos esofágicos
Divertículo Faringoesofágico/De Zenker: Divertículo por pulsión o falso. El más común.
- Etiología: Hipertonía del EES
- Clínca: Disfagia, regurgitación, halitosis.
- Diagnóstico: esofagograma con contraste.
- Tratamiento:
- Cervicotomía:
- Miotomía del cricofaríngeo.
- Miotomía más diverticulopexia.
- Miotomía mas diverticulectomía.
- Transoral:
- Endograpadora.
- Electrocoagulación o laser (endoscopia).
Divertículo por tracción/verdadero: se encuentran en el 1/3 medio del esófago y son comúnes en enfermedades granulomatosas mediasínicas: tuberculosis, histoplasmosis.
Tratamiento: estirpación si sintomáticos
Divertículos Epifrénicos se encuentran en 1/3 inferior del esófago. Por pulsión o falsos.
- Diagnóstico: esofagograma. Además de endoscopia y manometría.
- Tratamiento: diverticulectomía o diverticulopexia más miotomía más técnica antirreflujo.
Esófago de Barret
Tratamiento
De la ERGE a modo de prevención, pues la cirugía antirreflujo o la medicación no podrán erradicar el segmento metaplásico. Opciones terapeúticas múltiples con tratamiento individualizado. Preciso programa de seguimiento endoscópico que debe ser analizado por un comité multidisciplinario (hasta 2 anatomopat. para las displasias severas)De alto grado: disección endoscópica de mucosa y radiofrecuencia. El resto se debe seguir el siguiente algoritmo
El EB se considera el escalón final de la ERGE. Tiene una prevalencia del 4.6%-22% y por su potencial premaligno se debe tomar una actitud más agresiva que la habitual en la ERGE
Trastornos motores
Primarios
Acalasia
Considerar si añadir explcaciones sobre diagnóstico, definición...
Tratamiento:
Agentes farmacológicos: dinitrato de isosorbide y bloqueantes del calcio.
Toxina botulínica.
Dilatación neumática: opción no quirúrgica más efectiva. Mejoría hasta en el 80%. Riesgo de perforación (5%) y RGE (<5%).
Quirúrgico: Tratamiento más eficaz a largo plazo.
Miotomía endoscópica (POEM), la tipo II es la que mejor respuesta da al tto quirúrgico
- Miotomía de Heller
A través de laparoscopia, laparotomía o torácica.
Longitud de la miotomía puede oscilar entre 6 y 12 cm, incluyendo la vertiente gástrica en 1-2 cm.
Preservación de las ramas vagales.
Asoaciar a técnica antirreflujo como Toupet o Dor.
Resultados satisfactorios de hasta 80-90% a los 5 años.
En acalasias muy evolucionadas, puede ser necesaria la esofaguectomía.
Espasmo esofágico difuso
Pérdida de la coordinación peristática normal del músculo liso del esófago, cuyo resultado es la contracción simultánea de los segmentos del cuerpo esofágico.
- Clínica: dolor espástico intenso, disfagia, regurgitación y pérdida de peso.
- Diagnóstico: manometría: contracciones amplias con múltiples picos con o sin propagación.
- Tratamiento:
- Bloqueantes de los canales de calcio y nitratos.
- Miotomía larga en pacientes con sintomatología invalidante.
Esófago en cascanueces
- Dolor retroesternal y disfagia ocasional.
- Trastorno más frecuente (27-48%) entre los
pacientes estudiados por dolor torácico de origen
no coronario.
- Causa desconocida aunque puede asociarse a
ERGE. Necesario realizar pHmetría.
- Manometría: ondas peristálLcas prolongadas y
de gran amplitud.
- Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son
practicamente inexistentes.
EEI hipertensivo:
- Hallazgo manométrico que consiste en un
aumento del tono basal del EEI (>40 mm Hg).
- Dinámica y comportamiento motor del cuerpo normales.
- No indicación de cirugía.
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Secundarios
Enfermedades sistémicas
- Esclerodermia
- Manifestaciones esofágicas en el 60-80% de los casos y a menudo el esófago es el siLo afectado de manera inicial.
- Atrofia del músculo liso del esófago distal, depósito de colágeno en el tejido conecLvo y fibrosis arteriolar debajo de la ínLma.
- RGE asociado.
- Tratamiento: médico. Si es preciso, anLrreflujo.
- Neuropatías
- Anomalías motoras esofágicas: diabetes, alcoholismo
crónico
A RGE
Anomalías motoras del cuerpo esofágico que disminuye la capacidad de aclaramiento esofágico, lo que incrementa y autoperpetúa el daño de la mucosa esofágica.
• Patrón de hipomoLlidad; en un 30% o más de las degluciones no existe respuesta o esta consiste en ondas de escasa amplitud.
Procedimiento quirúrgico
Puntos claves:
Reducción herniaria si la hubiere.
Liberación del espacio retroesofágico respetando la integridad vagal.
Si es preciso, sección de los vasos cortos, para que el fundus no tenga tensión.
Construir la funduplicatura sobre un tutor grueso (48-60 Fr).
La longitud de la funduplicatura oscilará entre 2 y 4 cm (se debe respetar que existan 5 cm de esófago abdominal).
En caso de existir un hiato muy amplio, debe reducirse sus dimensiones para evitar el ascenso de la funduplicatura al tórax.
Consiste en una intervención antirreflujo para reconstruir el EEI sin insuficiencia, ya sea por vía abdominal o torácica y una reparación crural para conservar la reconstrucción en el abdomen. Lo más común es realizar una intervención laparosópica. Existen las siguientes técnicas:
- Fundiplicatura de Nissen 360º (gold standart)
- Fácil de ejecutar técnicamente y reproducible.
- Eficacia curativa a corto, medio y largo plazo, tanto desde el punto de vista clínico como endoscópico y pHmétrico.
- Tasa de recidiva clínica de la ERGE a los 10 años inferior al 10%.
- Técnica segura, con mortalidad escasa y morbilidad
transitoria.
- Funduplicaturas parciales: recomendadas en aquellos pacientes con peristaltismo alterado antes de la cirugía
- Posterior 270º o Toupet
- Anterior 180º o Dor:
- Belsey.MarkIV o Hill: si queremos intervención abdominal
- Collis: si el esófago está acortado
Inconvenientes
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Complicaciones
- Operatorias:
- Neumotórax (5-8%)
- Lesiones gástricas yesofágicas (1%)
- Lesiones hepáticas y esplénicas (2,3%)
- Postoperatorias:
- Imposibilidad de eructar y vomitar.
- Distensión abdominal (30%). Gas bloat síndrome.
- Disfagia (20%).
- Muerte (0,5%). En > 80 años (8,3%)
Tratamiento quirúrgico
Solo en aquellos casos en los que tanto el médico como el paciente lo acuerdan al darse las siguientes situaciones:
- Indicaciones “absolutas”:
- Pacientes que rechazan el tratamiento médico.
- Falta de respuesta completa, pese al tratamiento médico correcto y controlado.
- Complicaciones respiratorias de repeticón (aspiración, neumonía, laringitis crónica, etc).
- Fenómenos hemorragicos de repetición.
- Indicaciones “relativas”:
- Recidiva clínica precoz tras dejar el tratamiento conservador.
- Estenosis esofágica o úlcera péptica del esófago.
- Esófago de Barret.
Evaluación preoperatoria
Objetivos:
Confirmar el diagnóstico de ERGE, descartando otras posibles patologías.
Determinar la extensión de la enfermedad incluido el estado de la mucosa esofágica.
Estudiar la posibilidad de hernia de hiato asociada.
Determinar la idoneidad del paciente para la intervención.