Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Tema 5 - Tumores benignos y malignos del esófago, Quirúrgico, Diagnóstico,…
-
Quirúrgico
Complicaciones
Intraoperatorias
- Hemorragia: bazo, hígado, vena diafragmática, arteria esofágica, acigos.
- Laceración traqueobronquial.
- Desgarro pleural.
- Lesión recurrencial.
Postoperatorias
Precoces:
- Pulmonares: las más frecuentes (4,7-53%), > morbimortalidad
- Dehiscencia anastomosis: Hasta el 30-40%. Más frecuente cervicales que intratorácicas.
- Quilotorax: lesión conducto torácico (0,4-2%).
Tardías:
- Estenosis a nivel de anastomosis: >cervicales.
- Mal vaciamiento de la plastia: estómago, colon.
- Dumping precoz: si piloroplastia amplia.
- Esofagitis por reflujo.
- Colitis por reflujo: en las coloplastias
Técnicas:
Se deben adaptar a cada caso: tipo de tumor, estadio tumoral,
estatus fisiológico del paciente, vía de acceso quirúrgico, extensión de la resección y de la linfadenectomía.
Ca epidermoide de hipofaringe y esófago cervical: QT-RT. Sí cirugía de rescate: faringolaringoesofaguectomía ó resección segmentaria.
Ca epidermoide 1/3 superior: Esofaguectomía en tres campos: toracotomía dcha + laparotomía + cervicotomía izda (McKeown).
Ca epidermoide 1/3 medio y 1/3 inferior: Esofaguectomía en dos campos: toracotomía dcha + laparotomía + anastomosis esófago-gástrica intratorácica (Ivor Lewis). Linfadenectomía en 2 campos.
Ca epidermoide de esófago distal o tumores precoces de cualquier localización: esofaguectomía transhiatal + cervicotomía izquierda (Orringer).
ADC esófago distal y unión cardioesofágica tipo I de Siewert (muy infrecuentes a día de hoy porque las nuevas guías recomiendan antes la radioterapia): esofaguectomía transtorácica + linfadenectomía mediastínica y abdominal.
ADC tipo II de Siewert: esofaguectomía transtorácica, transhiatal o gastrectomía total + esofaguectomía distal y linfadenectomía D2.
ADC tipo III de Siewert: gastrectomía total + esofaguectomía distal + linfadenectomía D2. Margen de resección proximal > 5 cm.
Indicado en:
Carcinoma epidermoide: bien o moderadamente diferenciado con infiltración m1 y m2, sin evidencia de afectación ganglionar.
ADC y Esófago de Barrett: intramucosos, bien diferenciados y con una extensión < a 2 cm, aunque es necesario tratar el esófago de Barrett (radiofrecuencia, terapeútica fotodinámica).
Además, los pacientes deben ser seleccionados en base a:
La cirugía sólo esta justificada si baja morbilidad y mortalidad.
Sólo en centros con alto volumen de pacientes (15 esófagos al año).
Se debe valorar estado fisiológico, función cardiopulmonar, hepática, renal, estado nutricional y actividad y nivel de colaboración.
La edad superior a 70 años no contraindica la cirugía siempre que se les seleccione de forma meticulosa.
Los pacientes cirróticos presentan una elevada mortalidad (>50%).
Se trata de un pilar principal del tratamiento, aunque los beneficios de la misma dependen de la posibilidad de resección R0 (ausencia de tumor en márgenes); macro (R2) y microscópico (R1):
- Sólo los pacientes con neos localizadas y un riesgo aceptable pueden beneficiarse de la misma.
- Tratamiento de elección en estadio IA (T1N0) y en IB- IIIC (T2-4N0/+) combinación con QT o QT-RT neoadyuvante (en este último caso se opera una vez se ha observado respuesta, parcial o mantenimiento del tamaño del tumor)
-
Diagnóstico
Exploración física
- Desnutrición y pérdida de peso repentina
- Masa cervical.
- Adenopatías cervicales, supraclaviculares e infraclaviculares.
- Ascitis o hepatoesplenomegalia.
- Roce pleural o pericárdico.
- Acropaquias (elevación del ángulo de las uñas) en el ADC
Analítica
Anemia microcítica e hipocrómica (+ frecuente).
VSG elevada.
Hipoalbuminemia.
Colestasis o elevación de transaminasas (metástasis).
Hipercalcemia, 25% de los casos por mtx óseas o producción ectópica por parte de las cel. tumorales de una proteína con actividad similar PTH.
CA 19.9: sensibilidad escasa en el diagnóstico precoz, pero útil en el seguimiento tras tratamiento
Fibrogastroscopia
- Permite observar la mucosa.
- Permite biopsiar. En más del 15% las lesiones malignas tienen aspecto benigno por lo que es necesario al menos 7 muestras.
- Si estenosis: citología con escobillón.
- Con ambas técnicas rendimiento diagnóstico próximo al 100%.
- En casos seleccionados: resección endoscópica diagnóstica y terapeútica.
- DD: estenosis por RGE, estenosis caústica, ADC gástrico (Siewert III) o acalasia
-
Tipos
Malignos
- Más frecuentes: carcinoma epidermoide o escamoso y el adenocarcinoma.
- Otros:
- Adenoacantomas: histología de ADC con áreas de metaplasia escamosa. Pueden desarrollarse a partir de Esófago de Barrett.
- Métastasis de melanoma maligno: lesiones polipoideas únicas o múltiples. Pronóstico infausto.
- Carcinoma de células pequeñas: 1/3 distal del esófago. Pueden ser múltiples. Diagnóstico mediante inmunohistoquímica. Comportamiento muy agresivo. Supervivencia anual <50%.
-
Benignos
Leiomiomas: los más frecuentes. Submucosos a partir de la capa circular muscular. V/M: 2:1. Disfagia y dolor torácico (>5cm). 80% en 1/3 distal. Si sintomatología: enucleación.
Papilomas de células escamosas: estirpe epitelial. Únicos y en 1/3 distal. Se asocian a RGE o virus del papiloma humano. No potencial maligno.
Tumores de células granulares: derivan de estructuras neurales. Pequeñas formaciones polipoideas sésiles. 1/3 distal.
Pólipos inflamatoios fibrovasculares: tumores mesenquimales benignos. 1/3 proximal del esófago.
Definición
Se trata de una de las neoplasias con peor pronóstico pues de se diagnostica en fases avanzadas (50-60%). Ambos tipos de tumores comparten estrategia diagnóstica y terapeútica
- Incidencia muy variable
- En la actualidad incremento del ADC (>1/3 del total), poniéndose al nivel del epidermoide, que era el más frecuente
- En el “cinturón asiático del cáncer esofágico”, 20-30 casos e incluso 150 casos.
- Condicionan el 4% de todas las muertes por cáncer.
- En España: 5-8 casos con relación h/m: 5/1 y tercer lugar entre los tumores del tracto digestivo precedidos por ca. de colón y gástrico.
- En los últimos años aumento de la incidencia de ADC hasta casi el 50% (epitelio de Barrett).
- En 1/3 medio (50%) y superior (15%): epidermoide.
- En 1/3 distal (35%): ADC.
Etiología
Carcinoma epidermoide puede ser resultado de: la activación del oncogen ciclina D1 (50%, peor pronóstico), mutación gen supresor de tumores p53 (70% de los cánceres), delecciones del gen TOC (asociado a Tilosis) brazo largo cromosoma 17. Estas alteraciones pueden ser propiciadas por:
- Alcohol y tabaco (efecto sinérgico).
- Dietas pobres en verduras frescas y frutas (déficit de riboflavina y vit. A).
- Ingesta de alimentos o bebidas muy calientes.
- Aflatoxinas o nitrosaminas en los alimentos.
- Esofagitis caústica, acalasia y disfagia sideropénica (Síndrome de
Plummer-Vinson).
- Tilosis, hiperqueratosis palmo-plantar (enf. autosómica dominante).
- Tumores de cabeza y cuello: tasa de incidencia anual de hasta el 7%.
Adenocarcinoma es provocado por la pérdida de los genes APC y p53 o sobreexpresión de ciclina D1. Alteraciones que pueden ser facilitadas por:
- Tabaco, ingesta deficiente de vegetales,
frutas y cereales.
- Esófago de Barrett: metaplasiadisplasia- cáncer.
- RGE sintomático.
- Obesidad.
Clínica
Disfagia de tipo mecánica y progresiva.
Dolor retroesternal o epigástrico.
Pérdida de peso.
Hipo por afectación diafragmática.
Disfonía (afectación recurrentes diseminación del tumor).
Sialorrea (afectación de la deglución y por lo tanto el paciente lo acaba escupiendo), regurgitación, odinofagia, sintomatología respiratoria (fístulas), hemorragia digestiva.
Estrategia Multimodal
En tumores localmente avanzados (T2-4 N1), la cirugía sóla se asocia a una supervivencia a los 5 años menor del 15%.
Nuevo planteamiento: QT-RT ó QT neoadyuvante para reducir tamaño tumoral y atacar a las micrometástasis a nivel sistémico y conseguir R0.
QT-RT: Beneficio en la supervivencia global a los
dos años del 13% cuando se compara con la cirugía.
QT: beneficio del 7% frente a la cirugía y en los casos de ADC.
CISPLATINO y 5- FU/PACLITAXEL más RT (40-60 Gy), pueden dar lugar a una respuesta parcial o completa con lo que se permite rescatar a un 30% de los pacientes.
Algunos estudios han comparado QT-RT NEO + Cirugía y QT-RT RADICAL y no han encontrado diferencias significativas en la supervivencia, aunque la recidiva local fue superior en la QT-RT RADICAL (50%).
FUTURO: Paclitaxel, Docetaxel, Irinotecan, Oxalaplatino, Gemcitabina y Antiangiogénicos.
-
Recuerdo anatómico
El esófago se divide en secciones de 5 centrímetros y empieza a partir de los 15 centímetros desde los incisivos, donde se encuentra el cricofaríngeo (EES):
- 1/3 superior entre el crico y el manubrio del esternón
- 1/3 medio cinco centrímetros desde el manubrio hasta el ángulo de la vena ácigos
- 1/3 inferior 5 centímetros que sale por el hiato esofágico acompañado de los vagos. 2-5 centímetros en la cavidad abdominal
Pronóstico global
No se ha modificado sustancialmente en los últimos años. El diagnóstico se efectua generalmente en fases avanzadas, lo que dificulta la aplicación de las opciones terapeúticas con pretensión de radicabilidad (R0).
-
-
-
-