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Sepsis, Triple I (Inflamación intrauterina o corioamnionitis),…
Sepsis
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Definiciones
Afección sistémica de origen bacteriano, viral o fúngico (levadura) que se asocia con cambios HMD y otras manifestaciones clínicas = una morbilidad y mortalidad sustanciales en el periodo neonatal.
Síndrome clínico de infección sistémica <28 días de vida + signos de infección y cambios HMD generando un impacto sustancial en la morbimortalidad neonatal.
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SIBEN
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Sin sepsis
RN asintomático o con signos inespecíficos+ paraclínicos negativos para sepsis + cultivos negativos.
Sepsis clínica
RN con signos clínicos claros y compatibles con infección pero con hemocultivos de otros sitios habitualmente estériles negativo, habiendo descartado otros diagnósticos diferenciales.
Consenso colombiano
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Sepsis posible
RN con 2 de los siguientes:
- Factores de riesgo
- Signos clínicos
- Pruebas de laboratorio positivas (PCR o IL-6/IL-8)
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Tratamiento
Medidas generales
- Oxigenación y perfusión
- Prevenir hipoglicemia y acidosis metabólica
- Mantener un adecuado balance de líquidos y electrolitos (Poliúrico por redistribución de líquidos)
- Pacientes con severidad podrá requerirse soporte ventilatorio, vasopresor o volumen
Quienes tratar
- Apariencia sugestiva de enfermedad
- Síntomas
- Alto riesgo en valoración
- LCR con pleocitosis (WBC > 20 - 30 cél/micromol)
- Cultivos positivos
Sepsis temprana
Terapia empírica : Ampicilina + Gentamicina
- Ampicilina: 50 mg/kg/dosis IV C/8 hrs (>2 kg <29 días) o C/6 hrs (>2kg 29 - 60 días)
Pretérmino: 50 mg/kg/dosis C/12 hrs (<2 kg o < 7 días), C/6 hrs (<2 kg 29 - 60 días), o 75 mg/kg/dosis C/12 hrs (< 2 kg 8-28 días)
- Gentamicina: 4 mg/kg/dosis IV C/24 hrs (7 días) o 5 mg/kg/dosis C/24 hrs (8-60 días)
Pretérmino 30 - 34 semanas: 5 mg/kg/dosis C/36 hrs (<14 días) o C/24 - 36 (15 - 60 días)
Cambio de terapia
- Dirigir terapia una vez se haya identificado y tomar PL si no se hizo antes.
- Duración:
Cultivos negativos a las 36 - 48 hrs - Suspender terapia
No prolongar terapia empírica 3 - 4 o más días (Mayor incidencia sepsis neonatal tardía, enterocolitis y mortalidad 4% X día)
Sepsis clínica: 5 días y suspender y vigilar
Sepsis confirmada: 7 a 10 días según la respuesta inicial
Sepsis tardia
SIBEN + Consenso Colombiano - Penicilina anti-estafilocócica (Oxacilina) + gentamicina
Oxacilina:
- < 2 kg 50 mg/kg/día BID (0-7 días) o 75 mg/kg/día TID (8- 28 días)
2 kg 75 mg/kg/día ID (0-7 días) o 100 mg/kg/día QID (8 - 28 Días)
29 - 60 días: 150 mg/kg/día QID
AAP: Ampicilina + gentamicina
Desescalonar según hemocultivos
Desescalonar - Según reporte cultivo 38 hrs
- Vancomicina: Reservar para MRSA o estafilococo coagulasa negativo
- Meropenem: Dirigido en situaciones severas, sepsis neonatal tardía sospechada o probada por bacilos Gram - productores de B-lactamasas
Dosis: Carga 10 - 20 mg/kg/dosis y 4 hrs después continuar dosis mantenimiento en infusión prolongada de 3 hrs
Diagnóstico
Sepsis temprana
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Asintomáticos
Asintomáticos + factores de riesgo = Observación por 36 a 48 hrs
Dependiendo de los factores de riesgo, determinar el uso de herramientas diagnósticas e inicio de manejo ATB.
Hemocultivar: Esperar resultado, a menos de que presente deterioro, de lo contrario maneje ATB
Sepsis tardía
- Hemocultivos
- Punción lumbar y cultivo LCR
- Urocultivo
- Rx. tórax
- Otros cultivos dependiendo de foco: Punta de catéter traqueal
- Iniciar ATB amplio espectro
Diferenciales
- Virus: Herpes, influenza, otros virus respiratorios
- Cardiopatías congénitas
- Ductus arterioso permeable
- Metabolopatía - errores innatos del metabolismo
- Dengue y chikungunya
- Toxinas por bacterias específicas (B. Pertussi)
- Causas diversas de shock (Hemorragia, trauma del parto, insuficiencia adrenal)
- Atelectasias
- Aspiración de meconio
- Estenosis pilórica
- Apneas de múltples causas no infecciosas
- Hipertermia o fiebre "no infecciosa"
Desafíos
- Dificultades en el diagnóstico oportuno
- Manifestaciones inespecíficas
- Alta mortalidad
- Consecuencias a largo plazo
Consecuencias:
- Efectos adversos de ATB usados innecesariamente
- Hospitalización prolongada innecesaria
- Dolor (punciones, muestras de laboratorio, vías)
- Sobreinfecciones (micóticas u otras)
- Impacto familiar
Factores de riesgo
Sepsis temprana
- Edad Gestacional
- Triple I (Corioamnionitis), IVU o fiebre materna
- Duración de ruptura de membranas
Colonización materna de SGB y tratamiento intraparto
Estado del líquido amniótico
Condición clínica: Taquicardia, acidosis fetal
Sepsis neonatal tardía
- Prematurez
- Peso < 2500 g
- Uso prolongado de dispositivos: VM, SNG, CVS
- Hospitalización prolongada
- Exposición a ATB amplio espectro
- Uso de esteroides y/o antagonistas de receptores H2
Etiología
Sepsis neonatal temprana
A termino y pretérmino tardío
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Sepsis neonatal tardía
A termino y pretérmino tardío
- SGB
- Staphylococcus coagulasa negativo
- S. aureus
- Candida Spp
Pretérmino < 34 semanas
- SGB
- E. Coli
- Staphylococcus coagulasa negativo
- S. aureus
- Klebsiella
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Manifestaciones
- Apnea, fiebre, dificultad respiratoria, hipoxia, mala alimentación, letargia, irritabilidad, hipotermia, cambios de nivel de actividad, hipotensión, diarrea, vómitos, ictericia (Tardía), meconio (temprana), convulsiones, cianosis
- Apnea, dificultad respiratoria, fiebre (frecuente), ictericia
Predictores sepsis tardía
- Intolerancia VO
- FC anormal (100 - 180 lpm)
- Hipotensión
- T° corporal anormal (T° > 38.0 o T°<36.5)
- Gradiente > 2 ° T° centra y periférica
- Insuficiencia respiratoria (Apnea/bradicardia, taquipnea, cianosis o mayor necesidad O2, o de ajuste de ventilador)
Prevención
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Sepsis tardía
- Lavado de manos
- Lactancia materna
- Medidas protocolizadas
- valoración continua de la duración y pertinencia de catéteres
- Inicio de estimulación trófica y alimentación temprana para disminuir los días de nutrición parenteral
Epidemiología
- Profilaxis intraparto para prevenir infección por SGB
- Incidencia inversamente proporcionada a la EG (Temprana)
- Incidencia inversamente relacionada con el peso a nacer (Tardía)
- Morbilidad: AT del 60% y PT del 95%
- Mortalidad: Aumenta conforme es menor la EG
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Recomendaciones
Terapia según foco
Meningitis
Ampicilina + cefalosporina de espectro extendido (Cefotaxima, ceftazidima, cefepime) en vez de aminoglucósido
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Sepsis temprana
No iniciar Cefalosporinas de 3ra gen (Resistencia y aumento de riesgo candidiasis sistémica, enterocolitis...) Únicamente usar en caso de insuficiencia renal, antecedente de infección materna por N.gonorrhoeae
Contraindicada: Ceftriaxona
Sepsis tardía
- No >7 días ATB por falla de tratamiento
- Si bacteria no es complicada, completar 14 días de ATB después del primer hemocultivo negativo
- Bacteriemia por Gram -, completar 10 días
- Bacteriemia por ECN completar 5 - 7 días
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