Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
[การล้วงรก] Manual removal of placenta, IMG_0716, pelvic-exam-screening…
[การล้วงรก]
Manual removal of placenta
เคสกรณีศึกษา
🕙 10.00 น.
เหตุการณ์:
ผู้คลอดอายุ 27 ปี G1P0 GA 39+2 wks เข้ารพ.ด้วยอาการเจ็บครรภ์ถี่
การรักษา/ยา:
5% DN/2 1,000 ml IV rate 100 ml/hr
เหตุผล:
ให้สารน้ำและพลังงานทดแทนระหว่างรอการคลอด
🕥 22.30 น.
เหตุการณ์:
ปากมดลูกเปิด 10 cm เตรียมคลอด
การรักษา/ยา:
CBC, NST, Urine albumin/sugar
เหตุผล:
ประเมินความพร้อมของมารดาและทารกก่อนคลอด
🕚 23.15 น.
เหตุการณ์:
ทารกเพศชายคลอดปกติ น้ำหนัก 3,125 กรัม Apgar score 9-10-10
การรักษา/ยา:
Oxytocin 10 Unit IM หลังคลอดไหล่หน้า
Oxytocin 20 Unit + NSS 1,000 ml IV drip rate 120 ml/hr
Paracetamol 500 mg oral prn q 4–6 hr
เหตุผล:
Oxytocin:
กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ป้องกันตกเลือดหลังคลอด
Paracetamol:
ลดอาการปวดและไข้
Ceftriaxone:
ป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
🕦 23.45 น.
เหตุการณ์:
รกยังไม่คลอด สายสะดือขาด ต้องทำหัตถการล้วงรก
การรักษา/ยา:
Cytotec (Misoprostol) 4 tab oral
Pethidine 25 mg IV
Valium 10 mg IV
เตรียม D&C
เหตุผล:
Cytotec:
กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก รักษาภาวะตกเลือด
Pethidine:
ระงับปวดขณะทำหัตถการ
Valium:
คลายความวิตกกังวลและช่วยคลายกล้ามเนื้อ
🕛 00.05 น.
เหตุการณ์:** ล้วงรกสำเร็จ EBL 450 ml ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย หนาวสั่น
การรักษา/ยา
Uterine massage
Observe bleeding per vagina q 5 min
CBC, Plt, PT, INR, BUN, Cr, Electrolyte
เหตุผล
Uterine massage: กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวต่อเนื่อง ลดเลือดออก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : ประเมินการเสียเลือดและผลกระทบต่อการทำงานของอวัยวะสำคัญ
ช่วงเวลาการให้ยา (ตามออเดอร์แพทย์)
หลังทารกคลอดทันที
ให้ Oxytocin 10 units IM
เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกและป้องกันการตกเลือดหลังคลอด → เป็นส่วนหนึ่งของ Active Management of Third Stage of Labor (AMTSL)
เมื่อพบว่ารกค้างและมีเลือดออกต่อเนื่อง
เพื่อช่วยเสริมการหดรัดตัวของมดลูก ควบคุมการเสียเลือด
ให้ Cytotec (Misoprostol) 4 tab oral
ก่อนทำหัตถการ (เช่น ล้วงรก หรือ D&C)
ให้ Pethidine → ลดอาการเจ็บปวด
ให้ Diazepam (Valium) → ลดความวิตกกังวล คลายกล้ามเนื้อ และช่วยให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย
สรุป
Oxytocin → หลังทารกคลอดทันที
Cytotec → หลังคลอดรกหรือเมื่อมีเลือดออกผิดปกติ
Pethidine + Diazepam → ก่อนทำหัตถการ
ปัญหาที่เกิดขึ้นหลังคลอด
รกลอกตัวไม่ครบ → รกค้าง
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เนื่องจาก bladder full → uterine atony มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เนื่องจาก bladder full → uterine atony
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เนื่องจาก bladder full → uterine atony
ช่องทางคลอดฉีกขาด → มีเลือดออกเพิ่ม
กลไกทางพยาธิสรีรวิทยา
รกค้าง → หลอดเลือดที่รกลอกตัวยังเปิดอยู่ → เลือดออก
การล้วงรก → ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาดเจ็บ → เลือดออกเพิ่ม
Bladder full → มดลูกเอียงและหดรัดตัวไม่ดี → เลือดออก
ช่องทางคลอดฉีกขาด → ทำให้เลือดออกมากขึ้น
การเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียน
เลือดออกต่อเนื่อง (EBL 450 ml + ongoing bleeding)
ปริมาณเลือดในร่างกายลดลง (Hypovolemia)
เลือดกลับเข้าสู่หัวใจลดลง (Venous return ↓)
ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกลดลง (Stroke volume ↓)
Cardiac output ↓ → Tissue perfusion ↓
กลไกการชดเชยของร่างกาย
ระบบประสาทซิมพาเทติกถูกกระตุ้น → หัวใจเต้นเร็วขึ้น, หลอดเลือดหดตัว
ไตหลั่ง Renin → กระตุ้น RAAS → เก็บน้ำและโซเดียม
หลั่ง ADH → เก็บน้ำเพิ่ม
ส่งผลให้ vital signs ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ (compensated shock)
การเปลี่ยนแปลงระดับเซลล์
เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่พอ → ขาดออกซิเจน
Metabolism เปลี่ยนจาก aerobic → anaerobic
Na⁺/K⁺ pump ทำงานผิดปกติ → เซลล์บวม → เซลล์ตาย
เกิด lactic acidosis
อาการและอาการแสดง
มดลูกนุ่ม ไม่แข็งตัว
มดลูกลอยสูงเหนือสะดือ ค่อนไปทางขวา
เลือดออกทางช่องคลอดต่อเนื่อง (EBL 450 ml + ongoing bleeding)
ผู้คลอดอ่อนเพลีย หนาวสั่น
Vital signs: T 36.5°C, BP 110/68, HR 88, RR 20, O₂ sat 99% → ยังอยู่ในภาวะ compensated
ผลลัพธ์ถ้าไม่ได้แก้ไข
ตกเลือดหลังคลอด (PPH)
ช็อกจากการเสียเลือด (Hypovolemic shock)
ความดันตก → อวัยวะสำคัญขาดเลือด (สมอง หัวใจ ไต)
→ ล้มเหลว
เกิด DIC → เลือดออกไม่หยุด, เกล็ดเลือดและ clotting factor
ใช้หมด
เสี่ยงติดเชื้อ (Endometritis, Sepsis)
ข้อวินิจฉัย
ข้อที่1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนนื่องจากรกค้าง
ข้อสนับสนุน
Objective Data : จากการตรวจร่างกาย
มีสัญญาณบ่งชี้ว่าการลอกตัวของรกไม่สมบูรณ์
พบมดลูกกลมแข็ง ลอยอยู่เหนือระดับ ค่อนไปทางขวา
คล่ำชีพจรเบา สายสะดือยังไม่เคลื่อนต่ำลงมา
มีเลือดไหลออกจากช่องคลอด 40 ml.
ระยะที่ 3 ของการคลอดใช้เวลา30 นาที (รกยังไม่คลอดเวลา 23:45น. เวลารกคลอด 00:05น.)
ทำคลอดรกด้วยวิธี Controlled Cord Traction พบสายสะดือขาด
ได้รับการทำหัตถการล้วงรก
Vital signs : Temperature 36.5 c Pulse 88 bpm RR 20 bpm BP 110/68 mmHg 02 sat 99%
กระเพาะปัสสาวะโป่งตึฬ
Subjective Data : -
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ ชีพจร ความดันโลหิต อุณหภูมิ อัตราการหายใจและระดับความรู้สึกตัว ทุก 15 นาทีใน 1 ชั่วโมงแรกและทุก 30 นาทีใน 2 ชั่วโมงถัดไป
เตรียมการให้ยาระงับความเจ็บปวดหรือยาระงับความรู้สึก เช่น ให้ Pethidine IV หรือให้ดมยาสลบตามแผนแพทย์ พื่อควบคุมความเจ็บปวดและให้การล้วงรกเป็นไปอย่างราบรื่นหน้าที่ผู้ช่วยแพทย์อย่างปลอดเชื้อ
คลึงมดลูก (Uterine massage) ทันทีหลังคลอดรก ช่วง 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอดและหลังจากนั้นจนถึง 24 ชั่วโมงแรก เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและช่วยขับเศษรกที่อาจคงค้างออกทำให้ช่วยลดความเสี่ยงต่อการตกเลือด
ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น Oxytocin ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) ตามแผนการรักษาเพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและลดความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการหดรัดตัวของมดลูกในการช่วยห้ามเลือดหลังคลอด และเพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการหดรัดตัวที่มากเกินไป เช่น มดลูกแตกหรือภาวะพร่องออกซิเจนของทารก
ให้ยาปฏิชีวนะ เช่น Ceftriaxone 2 gm IV stat then IV OD หลังการล้วงรก ตามแผนการรักษา
= เพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อจากหัตถการภายในโพรงมดลูก
กระตุ้นให้มารดาให้นมบุตรทันทีหลังคลอดและทุก 2–3 ชั่วโมง เพราะการดูดนมช่วยกระตุ้นการหลั่ง Oxytocin ทำให้มดลูกหดรัดตัว ลดความเสี่ยงการตกเลือด
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากรกค้าง
เกณฑ์ประเมิน
-มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็งอยู่ในระดับสะดือ
-ไม่มีกระเพาะปัสสาวะโป่งตึง
-ปริมาณเลือดที่ออกจากผ้าอนามัยไม่ควรเกิน ประมาณ 50 ml/hr
-ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด เช่นภาวะช็อกและเลือดออกไม่หยุด ได้แก่ เวียนศรีษะ หน้ามืด ผิวซีด ตัวเย็น หายใจเร็วและตื้น ชีพจรเต้นเร็วและเบา ความดันโลหิตต่ำ สับสน หรือหมดสติ
ข้อที่ 2 ปวดมดลูกและแผลฝีเย็บ เนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บการคลอด
ข้อมสนับสนุน
Subjective Data : -
Objective Data :
-พบมีเลือดออกจากการฉีดขาดของช่องทางคลอด
-ระดับความปวด pain score 7 คะแนน
-ได้รับการตัดฝีเย็บ
-ทารกน้ำหนัก 3,125 กรัม
วัตถุประสงค์
เพื่อบรรเทาอาการปวดบริเวณมดลูกและแผลฝีเย็บ
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของความเจ็บปวด เช่น ไม่มีหน้านิ่ว คิ้วขมวด สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส
ระดับ pain score ลดลงจากเดิม
มารดาสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันเบื้องต้นได้ เช่น ลุกจากเตียง เดินเข้าห้องน้ำหรือให้นมบุตรได้โดยไม่ปวด
กิจกรรมทางการพยาบาล
ประเมินระดับความปวดโดยใช้ namberic
scale ทุก 4 ชั่วโมง
2.ประเมินสัญญาณ (อุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิต อัตราการหายใจ) ทุก 4 ชั่วโมง หรือบ่อยขึ้นถ้าหากมีอารที่ผิดปกติ
3.สังเกตลักษณะแผลฝี เย็บตามหลัง REEDA Scale ได้แก่ อาการแดง(redness) อาการบวม(edema) อาการช้ำเลือด(ecchymosis) มีสิ่งคัดหลั่งหรือมีหนอง (discharge and exudate) ความสม่ำเสมอของขอบแผล(approximation)
4.ดูแลทำความสะอาดแผลฝีเย็บตามหลัก aseptic technique โดยใช้น้ำเกลือหรือน้ำสะอาด
5.ประคบเย็นภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ได้มีงานวิจัยเกี่ยวกับการใช้ผ้าอนามัยชุบน้ำเกลือเย็นประคบแผลฝีเย็บ 60 นาที โดยมีการประยุกต์ โดยการนำผ้านอนามัยขนาด 6 ซีซีที่ปราศจากเชื้อ ทำให้เย็นโดยแช่ตู้เย็นที่มีระดับอุณหภูมิ 10 องศาเซลเซียส อย่างน้อย 20 นาที ทำให้ผ้าอนามัยมีอุณหภูมิอยู่ที่ 10-14 องศสเซลเซียสแล้วนำมาประคบแผล
การลดแรงกดที่ฝีเย็บ ควรนั่งลงแก้มก้นด้าน
ใดด้านหนึ่งหรือรองนั่งด้วยหมอนโดนัท หรือนอนตะแคงด้านฝั่งตรงข้ามกับแผลฝีเย็บ ไม่ควรนั่งทับแผลฝีเย็บโดยตรง
7.ให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ มีโปรตีนสูง และดื่มน้ำเพียงพอ เช่น ปลาเผา ไข่ต้ม เต้าหู ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 แก้ว
8.กระตุ้นให้มารดาหลังคลอดเปลี่ยนท่านอนบ่อยๆ นอนและลุกเดินช้าๆ ตามความพร้อม
9.ส่งเสริมการพักผ่อนที่เพียงพอและจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม
10.ให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา
Paracetamol 500mg 1 tab oral pen q 4-6 hr.
