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HISTORIA CLÍNICA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA - Coggle Diagram
HISTORIA CLÍNICA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Propósito
Identificar la lesión, su gravedad y su impacto funcional
Orientar estudios paraclínicos y plan terapéutico
Documentación médico-legal y seguimiento
Estructura general
Datos de identificación
Motivo de consulta
Enfermedad actual (trauma/lesión/alteración funcional)
Antecedentes personales y familiares
Medicación, alergias y hábitos
Revisión por sistemas enfocada
Exploración física musculoesquelética
Integración diagnóstica y diferenciales
Plan (diagnóstico, terapéutico, rehabilitación y prevención)
Aspectos médico-legales y educación al paciente
Datos de identificación
Nombre, edad, sexo, contacto
Dominancia (diestro/izquierdo)
Ocupación y actividad física/deporte
Fecha/hora de la consulta y del evento traumático
Acompañantes/responsables (pediatría, geriatría, legal)
Motivo de consulta
Dolor, deformidad, impotencia funcional, edema, herida
Chasquido, bloqueo, inestabilidad, parestesias, debilidad
Inicio súbito tras trauma vs. inicio insidioso (sobreuso, degenerativo)
Enfermedad actual (anamnesis dirigida)
Mecanismo del trauma (cinemática)
Alta vs. baja energía (caída >1 m, velocidad, desaceleración)
Golpe directo, torsión, aplastamiento, tracción, arma blanca/fuego
Deporte específico (contacto, salto, carrera, lanzamiento)
Posturas y cargas repetitivas (sobreuso)
Cronología
Inicio, evolución, episodios previos, reagudizaciones
Factores desencadenantes y de alivio
Caracterización del dolor (OPQRST)
Onset (inicio), Provocación/Alivio, Quality (tipo), Región/irradiación
Severidad (EVA), Tiempo (continuo/vespertino/nocturno)
Disfunción y limitación
Impotencia funcional, rango de movimiento (autorreporte)
Dificultad para marcha, agarre, subir/bajar escaleras
Síntomas asociados
Crepitación, chasquidos, bloqueos, inestabilidad
Parestesias, debilidad, frialdad distal, cambios de color
Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna (infección/tumor)
Atención previa
Inmovilizaciones, reducción, analgesia, antibióticos, vacunas
Estudios de imagen/lab previos y resultados
Antecedentes
Traumáticos y quirúrgicos
Fracturas previas, luxaciones, esguinces, cirugías ortopédicas
Implantes/protesis (tipo, fecha, complicaciones)
Comorbilidades
Diabetes, EPOC, cardiopatía, nefropatía, enfermedades reumáticas
Osteoporosis/osteopenia, trastornos de coagulación
Fármacos y sustancias
Anticoagulantes/antiagregantes, corticoides crónicos
Analgésicos/opiáceos, suplementos (vitamina D, calcio)
Tabaquismo, alcohol, otras sustancias
Alergias
Medicamentos, látex, antisépticos
Gineco-obstétricos (si aplica)
Embarazo/lactancia (radiaciones, fármacos, laxitud ligamentaria)
Familiares
Osteoporosis, displasias, espondiloartritis, gota
Inmunizaciones
Antitetánica (última dosis), hepatitis B (procedimientos)
Sociales y funcionales
Vivienda, soporte familiar, ayudas técnicas, riesgo de caídas
Deportivos y ocupacionales
Modalidad, volumen de carga, calendario competitivo
Exposición laboral (carga, vibración, microtrauma, EPP)
Revisión por sistemas (enfocada)
General
Fiebre, pérdida de peso, fatiga
Neurológico
Déficits motores/sensitivos, alteraciones esfinterianas
Vascular
Claudicación, frialdad, cambios de color
Dermatológico
Heridas, celulitis, úlceras, fístulas
Reumatológico
Rigidez matutina, poliartralgias, brotes inflamatorios
Infeccioso
Puerta de entrada, infecciones recientes, prótesis dolorosa
Exploración física musculoesquelética
Consideraciones generales
Inspección comparativa, siempre proximal y distal a la lesión
Exposición adecuada, analgesia previa si es necesario
Signos vitales y estado general (shock, sepsis)
Inspección
Deformidad, asimetrías, edema, equimosis, heridas, flictenas
Alineación, ejes, postura, marcha (si es seguro)
Palpación
Dolor selectivo óseo, crepitación, escalón
Temperatura, turgencia, fluctuación (colecciones)
Compartimentos tensos (síndrome compartimental)
Movilidad articular
Activa y pasiva; goniometría (arcos de movimiento)
Dolor/limitación, tope elástico vs. óseo
Estabilidad ligamentaria (tests clave)
Hombro
Neer/Hawkins (impingement), Jobe (supraespinoso)
Apprehension/Relocation (inestabilidad), Speed/Yergason (bíceps)
Codo/Muñeca/Mano
Valgo/varo, cajón radiocubital distal
Finkelstein (De Quervain), Phalen/Tinel (túnel carpiano)
Rodilla
Lachman/anterior, pivot-shift (LCA), posterior (LCP)
Valgo/varo (LLI/LLE), McMurray/Thessaly (meniscos)
Tobillo/Pie
Cajón anterior, inclinación talar, sindesmosis (squeeze, external rotation)
Cadera/Columna
FABER/FADIR (cadera), SLR/Lasegue, Slump (radiculopatía)
Fuerza muscular
Escala MRC 0–5 por grupos musculares
Exploración neurovascular distal
Pulsos, relleno capilar, temperatura, color
Dermatomos (sensibilidad), miotomos (motor), reflejos
Piel y tejidos blandos
Cobertura cutánea, contaminación, necrosis, síndrome de Morel-Lavallée
Longitud y alineación
Dismetrías, rotaciones, eje frontal/sagital
Red flags inmediatos
Pulso ausente, dolor desproporcionado, déficit neurológico progresivo
Herida abierta sobre fractura, síndrome compartimental, cauda equina
Estudios paraclínicos (orientación)
Radiografía simple
Primer estudio; ≥2 proyecciones ortogonales; comparativas si duda
Tomografía computarizada (TC)
Fracturas intraarticulares/conminutas, planificación 3D, columna
Resonancia magnética (RM)
Meniscos/ligamentos/tendones, edema óseo, infección, tumor
Ultrasonido musculoesquelético
Derrames, tendones/ligamentos superficiales, guía de procedimientos
Medicina nuclear
Gammagrafía (estrés, infección); PET-CT (tumores, infección compleja)
Laboratorio
BH, química, coagulación; PCR/VSG; CPK/mioglobina; perfil óseo; hemocultivos
Artrocentesis
Recuento y diferencial, glucosa, Gram/cultivo, cristales, alfa-defensina (prótesis)
Neurovascular
Doppler/angio-TC; EMG/conducción nerviosa (≥3–4 semanas)
Presión compartimental
ΔP ≤30 mmHg o presión sostenida alta con clínica
Integración diagnóstica
Correlación clínica–imagen–laboratorio
Diagnósticos diferenciales: traumático, degenerativo, inflamatorio, infeccioso, tumoral, neuropático, vascular
Clasificaciones según región
AO/OTA (fracturas), Neer (húmero proximal), Garden (cuello femoral)
Schatzker (platillo tibial), Weber/Lauge-Hansen (tobillo)
Salter-Harris (lesiones fisarias pediátricas)
Estimación de inestabilidad y riesgo de complicaciones
Evaluación funcional y escalas
Dolor y función
EVA/NRS (dolor); PCS si catastrofismo
Extremidad superior
DASH/QuickDASH, ASES, Constant-Murley
Rodilla/cadera/tobillo
KOOS, IKDC, Lysholm, HOOS, FAAM/LEFS
Columna
ODI (Oswestry), Roland-Morris, NDI (cervical)
Fragilidad y riesgo óseo
FRAX, DEXA (no urgencia)
Decisión de imagen
Reglas de Ottawa (tobillo/pie/rodilla)
Plan terapéutico
Medidas iniciales
Analgesia multimodal (AINE/paracetamol ± opioide), hielo, elevación
Inmovilización/férula, reducción cerrada si corresponde
Profilaxis antitetánica y antibiótica (heridas abiertas)
Tromboprofilaxis según riesgo (LMWH/medidas mecánicas)
Estrategia definitiva
Conservador (inmovilización, ortesis, rehabilitación)
Quirúrgico (ORIF, enclavado, artroscopia, artroplastia)
Plan de imagen adicional para planificación
Rehabilitación
Control de dolor/edema, movilidad temprana dirigida, fortalecimiento
Propiocepción, retorno progresivo a la actividad/deporte
Prevención secundaria
Modificación de cargas, técnica deportiva, ergonomía
Tratamiento de fragilidad ósea, dejar tabaco
Seguimiento
Citas y cronograma de control (2, 6, 12 semanas según lesión)
Imagen seriada (consolidación, posición de material)
Vigilancia de complicaciones (infección, trombosis, rigidez, no unión)
Ajuste de analgesia, fisioterapia y carga
Aspectos médico-legales
Registro detallado del mecanismo, hallazgos, tiempos, consentimientos
Parte de lesiones si corresponde; cadena de custodia (trauma penetrante)
Aptitud laboral/deportiva y recomendaciones por escrito
Variantes por población
Pediatría
Sospecha de maltrato (patrón, relatos discordantes)
Lesiones fisarias (Salter-Harris), ecografía de cadera lactante
Geriatría
Riesgo de caídas, polifarmacia, sarcopenia, demencia
Fracturas de fragilidad; manejo del dolor y movilización precoz
Deportistas
Calendario competitivo, carga/volumen, readaptación y criterios de retorno
Educación al paciente
Explicación del diagnóstico, alternativas y riesgos/beneficios
Señales de alarma: fiebre, dolor desproporcionado, hormigueo/progresión, cambio de color, sangrado
Uso correcto de férulas/órtesis, cuidado de heridas
Adherencia a rehabilitación y medidas preventivas