Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หญิงไทย อายุ 73 ปี - Coggle Diagram

- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        OD: ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดบริเวณ
        หลังตั้งแต่ระดับ T11 -L3 และใส่สายระบาย
        Radivac drain ไว้ 1 สาย
        T= 37 ํ C
        CBC ค่าปกติ 6/8/68 7/8/68 8/8/68
        WBC 12.41 / 7.96 / 9.73
        Neutrophil 92.9 / 87.2 / 73.5
        lymphocyte 5.7 / 10.8 / 20.7
        
        การรักษา
        
        Cefazolin 1gm v q 6 hr n/v
        
        Dexamethasone 8mg v q 12 hr ระคายเคือง> losecแก้
        
        NDx.1 มีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจาก
        มีช่องทางเปิดของผิวหนัง
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ
        
        เกณฑ์การประเมิลผล
        1.แผลผ่าตัดไม่มีอาการ บวม แดง ปวดรุนแรง ไม่มีหนอง หรือกลิ่นผิดปกติ
        2.WBC = 4-12.30 (x10^3)/uL
        Neutrophil = 42-79.80 %
        Lymphocyte = 15.70-51.10 %
        3.T = 36.4 - 37.4 ํ C
        
        กิจกรรมและเหตุผลทางการพยาบาล
        1.ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาบาลผู้ป่วย โดยใช้หลัก Aseptic technique เพื่อป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่แผลผ่าตัดซึ่งอาจทำให้เกิดการติดเชื้อแทรกซ้อน
        2.ดูแลให้ได้รับยา Cefazolin 1 gm v q 6 hr เพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อแบคทีเรียที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัด
        3.ดูแลให้ได้รับยา Dexamethasone 8mg v q 12 hr เพื่อบรรเทาอาการปวดจากการอักเสบหลังผ่าตัด
        4.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC Neutrophil lymphocyte เพื่อติดตามภาวะติดเชื้อภายในร่างกาย
        5.ดูแล Radivac drain ให้เป็นสุญญากาศและระบบปิดตลอดเวลา ระวังสาย ข้อต่อ ไม่ให้ดึงรั้งเลื่อนหลุด สังเกตและบันทึกปริมาณและลักษณะของสารคัดหลั่งที่ออกมาในขวด Radivac drain เพื่อระบายสารคัดหลั่งหรือเลือดออกจากแผล ป้องกันการติดเชื้อและช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น รวมทั้งเฝ้าระวังภาวะเลือดออกผิดปกติ
        6.ตรวจวัดและบันทึกอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิที่เป็นสัญญาณเริ่มต้นของการติดเชื้อหลังผ่าตัด
        
        1 more item...
        
        Dexamethasone เป็นยาสเตียรอยด์ที่อาจกระตุ้นให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุกระเพาะอาหาร ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดแผลในกระเพาะอาหารหรือเลือดออกในทางเดินอาหารได้ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว จึงให้ยากลุ่ม Proton Pump Inhibitor (เช่น Omeprazole หรือ Losec) ร่วมด้วย เพื่อยับยั้งการหลั่งกรด ลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหาร และลดความเสี่ยงการเกิดการระคายเคืองหรือแผลในกระเพาะอาหารจากการใช้ยา
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        SD: ผู้ป่วยบอกว่า "ปวดแผล เมื่อขยับตัว แต่ทนได้"
        OD: มีแผลผ่าตัดบริเวณหลัง
        OD: PS= 4 คะแนน 7/8/68
        Pain score = 5 คะแนน (8/8/68)
        BP= 153/83 mmHg (7/8/68)
        
        การรักษา
        
        pregabalin 75mg 2x1 po hs n/v
        
        Amitrip 25mg 1xhs
        
        Mydocalm 1x3 po
        
        Para 500mg 1 tab po prn q 6 hr
        
        Acupan 80mg + nss 500ml v 25 ml/hr n/v
        
        MO 3 mg v prn q 4 hr
        
        Ketorolac 30mg v q 8 hr n/v
        
        NDx. 2 ผู้ป่วยปวดหลังและแผลผ่าตัดเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บ และเส้นประสาทไขสันหลัง
        ถูกรบกวนจากการผ่าตัด
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อลดอาการปวดแผลผ่าตัด
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.Pain score < 3
        2.ไม่มีอาการชา อ่อนแรง
        3.นอนหลับได้
        
        กิจกรรมและเหตุผลทางการพยาบาล
        1.ประเมินความปวดโดยใช้แบบประเมิน NRS สีหน้าท่าทางของผู้ป่วย เช่น คิ้วขมวด เหงื่อออก หน้าซีด ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว เพื่อประเมินความรุนแรงของอาการปวด และเฝ้าระวังสัญญาณแสดงความเจ็บปวดที่ผู้ป่วยอาจไม่สามารถบอกได้ชัดเจน
        2.ดูแลให้ได้รับ Acupan 80mg + nss 500ml IV 25 ml/hr ตามแผนการรักษา เพื่อลดอาการปวดหลังการผ่าตัด
        3.ดูแลให้ได้รับยา Pregabalin 75mg 2x1 po hs ตามแผนการรักษา เพื่อลดอาการปวดหลังการผ่าตัด
        4.ดูแลให้ได้รับยา Ketorolac 30mg v q 8 hr ตามแผนการรักษา เพื่อลดอาการปวดหลังการผ่าตัด
        5.ดูแลจัดท่าให้นอนราบ ห้ามลุกนั่งหรือปรับเตียงสูงเกิน 30° และให้พลิกตะแคงตัวได้ ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อลดแรงดึงรั้งบริเวณแผลผ่าตัด ป้องกันการเปิดของแผล ลดการตึงกล้ามเนื้อ และป้องกัน
        การเกิดแผลกดทับ
        6.ดูแลสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลาย ไม่มีเสียงรบกวน เพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
        ลดการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติก และช่วยเบี่ยงเบนความสนใจจากความเจ็บปวด
        
        1 more item...
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        OD: สูญเสียเลือดจาการผ่าตัด 900 ml (6ส.ค.68)
        CBC ค่าปกติ 6/8/68 7/8/68 8/8/68
        RBC 4.25N / 3.96N / 3.13L
        HB 12.1 N / 11.2N / 8.9L
        Hct 36.5N / 32.7N / 26L
        
        การรักษา
        
        LPRC 2 U IV drip in OR (6ส.ค.68)
        
        LPRC 1 U IV drip in 4 hr (8ส.ค.68)
        
        NDx. 3 ผู้ป่วยมีภาวะซีดเนื่องจากสูญเสียเลือดภายหลังการผ่าตัด
        
        วัตถุประสงค์
        เพื่อลดการสูญเสียเลือดจากแผลผ่าตัด และเพิ่มปริมาณเม็ดเลือดแดงในเลือด
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
        2.เยื่อบุตาและริมฝีปากมีสีชมพู
        Capillary refil < 2 วินาที
        
        RBC = 3.50-5.20
        HB = 10.50-15.50
        Hct = 32.00-46.00
        
        กิจกรรมและเหตุผลทางการพยาบาล
        1.เฝ้าระวังอาการซีด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ใจสั่น เยื่อบุตาซีด เพื่อประเมินภาวะซีดจากการสูญเสียเลือดขณะผ่าตัด ซึ่งอาจทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
        2.ติดตามผลเลือด (CBC) เพื่อดูค่า RBC, Hb, Hct เพื่อประเมินระดับความรุนแรง
        ของภาวะโลหิตจางจากการสูญเสียเลือดขณะผ่าตัด
        3.ดูแลให้ LPRC 2 U IV drip in 4 OR (6/8/68) เพื่อเพิ่มปริมาณเม็ดเลือดแดงและ
        ฮีโมโกลบิน ในผู้ป่วยที่มีภาวะซีด หรือเลือดออกมาก
        4.ดูแลให้ LPRC 1 U IV drip in 4 hr (8/8/68) เพื่อเพิ่มปริมาณเม็ดเลือดแดงและ
        ฮีโมโกลบิน ในผู้ป่วยที่มีภาวะซีด หรือเลือดออกมาก
        
        2 more items...
- - - - การรักษา
        
        DCL c cemented screws T11-L3 (6 ส.ค. 68)
        
        Acupan 80mg + nss 500ml v 25 ml/hr
        
        MO 3mg v prn q 4 hr
        
        Ketorolac 30mg v q 8 hr
        
        CaCo3 1500mg 1x1 po pc
        
        Vit D2 2000mg 1x1 po pc/week
        
        Losec 40mg v OD แก้n/v ระคายเคือง กัน stress ulcer