Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
estructura de la Historia Clínica. - Coggle Diagram
estructura de la Historia Clínica.
Definición
La
historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un
paciente, así como sus antecedentes y su evolución en el tiempo Fue
instituida por Hipócrates hace 25 siglos
Plan de Manejo
Exámenes complementarios:** Laboratorio, imágenes
Tratamiento:** Farmacológico y no farmacológico
Recomendaciones:** Seguimiento, prevención
Examen Físico
Por sistemas:**
Inspección, palpación, percusión, auscultación.
Signos vitales:** TA, FC, FR, temperatura, peso/talla.
Hallazgos relevantes.
Diagnóstico Presuntivo
Hipótesis basada en MC, EA y examen físico
Firma y Sello del Profesional
Nombre, matrícula, fecha.
Evolución y Notas
Registro diario (en hospitalización):
Cambios clínicos, respuesta al tratamiento.
Enfermedad : Actual
Inicio, evolución, síntomas asociados.
Factores agravantes/aliviantes.
Descripción detallada del problema actual
Tratamientos previos.
Revisión por Sistemas
Cardiovascular, respiratorio, digestivo, neurológico, etc.
Síntomas positivos o negativos.
Evaluación breve de cada sistema:
Antecedentes Personales y Familiares
Personales
Enfermedades crónicas (HTA, diabetes, etc.).
Alergias, cirugías previas, hábitos (tabaco, alcohol).
Familiares
Enfermedades hereditarias o relevantes.
Datos de Identificación
Ocupación.
N° de identificación (DNI, seguro médico).
Dirección y contacto.
Edad, sexo, fecha de nacimiento.
Nombre completo.
Motivo de Consulta
Síntoma principal en palabras del paciente
Duración y características