Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Кардиология, 💊 Нитраты, 💊 Бета-блокаторы (β-адреноблокаторы), 💊…

- - - - Классификация
        
        Канадская классификация CCS
        
        ФК I: боль при очень сильных нагрузках
        
        ФК II: боль при быстрой ходьбе (>200 м), подъёме по лестнице в нормальном темпе
        
        ФК III: боль при нормальной ходьбе менее 200 м
        
        ФК IV: боль в покое или при минимальной активности
      - Отличительной диагностической особенностью стабильной стенокардии напряжения является стереотипность ее течения, все приступы похожи друг на друга, возникают только при определенной физической нагрузке.
      - Жалобы
        
        Локализация боли/дискомфорта
        наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней части, симптом «сжатого кулака»- синдром Левина.
        
        Иррадиация
        в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, иногда может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной.
        
        Характер
        неприятные ощущения, чувство сжатия, стеснения, жжения, удушья, тяжести.
        
        Продолжительность (длительность)
        чаще 3-5 мин
        
        Приступообразность
        имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений.
        
        Интенсивность (выраженность)
        от умеренной до нестерпимой.
        
        Условия возникновения приступа/боли
        физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, на холоде, при обильной еде или курении.
        
        Условия (обстоятельства) вызывающие прекращение боли
        прекращение или уменьшение нагрузки, приемом нитроглицерина.
        
        Однотипность (стереотипность)
        характерен для каждого пациента свой стереотип болей
        
        Сопутствующие симптомы и поведение больного
        положение больного застывшее или возбужден, одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога, м. б. спутанность сознания.
      - Физикальное исследование
        
        Осмотр
        
        кожные покровы бледные
        
        потливость кожи лба
        
        Больные ведут себя спокойно, стараются "затаиться", характерна вынужденная адинамия
        
        «симптом кулака» - кладут сжатый кулак на область сердца
        
        Пальпация
        исключить появление и/или усиление загрудинных болей при пальпации (делает диагноз ИБС менее вероятным);
        
        Аускультация :
        в момент приступа стенокардии - приглушение первого тона на верхушке, часто акцент II тона на аорте, появление аритмий (чаще экстрасистолии). Нередко наблюдается урежение пульса и повышение артериального давления.
        
        исключить наличие некоронарных сосудистых заболеваний (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных и бедренных артерий) и других сопутствующих состояний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания почек и диабет;
      - Диагностические обследования
        
        ОАК;
        
        ОАМ;
        
        биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина, АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов);
        
        Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое;
        
        рекомендуется всем пациентам, а также во время или немедленно после эпизода боли/дискомфорта в грудной клетке и при наличии симптомов, указывающих на возможную нестабильность течения ИБС.
        
        ЭКГ во время приступа: смещение интервала ST(ниже и выше изолинии)
        
        Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое
        
        показана всем пациентам для идентификации нарушений региональной сократимости, оценки систолической и диастолической функции сердца, измерения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с целью стратификации риск
        
        можно исключить иную патологию и выявить очаги нарушенной сократимости сердечной мышцы.
        
        Рентгенография органов грудной клетки у отдельных пациентов
        
        при оценке пациентов с болью в грудной клетке с атипичными проявлениями или при подозрении на патологию легких (I C), которая может отягощать течение стабильной ИБС, а также в оценке пациентов при подозрении на сердечную недостаточност
      - Оценка претестовой вероятности ишемии
        
        Клинический предварительный тест вероятности ишемии у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке
        
        Группы пациентов с ПТВ <15% (белые ячейки) имеют низкую вероятность ИБС
        
        Ведение данных пациентов возможно без дальнейшего обследования
        
        Необходимо исключить другие причины боли в грудной клетке и оценить факторы риска развития ССЗ по шкале риска SCORE с проведением профилактических мероприятий
        
        Группе пациентов с ПТВ в пределах 15-65%
        
        в обязательном порядке провести ЭКГ-тест с физической нагрузкой в качестве первичного обследования.(тредмил/ велоэргометр)
        
        При невозможности его выполнения провести стресс-тест с неинвазивной визуализацией (стресс-ЭхоКГ и др.).
        
        Группе пациентов с ПТВ 65-85%
        
        исследование неинвазивной визуализации: Стресс-ЭХО-КГ с добутамином
        
        стратификация риска последующих событий на основании данных неинвазивных исследований.
        
        группы пациентов с ПТВ >85% с высокой претестовой вероятностью и/или тяжелыми симптомами стенокардии
        
        на раннюю инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) без выполнения нагрузочного тестирования
        
        Если в будущем реваскуляризация вряд ли будет приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей оптимальной антиангинальной терапией
      - Лечение
        
        Первичная терапия: β‑блокаторы (или БКК) + нитраты
        Если эффект низкий → добавить/заменить на 2 линию
        
        Вторая линия: ивабрадин, ранолазин, триметазидин
        
        Обязательны антиагреганты, статины, ИАПФ/БРА при показаниях
    - - Термин
        
        Ишемия вследствие чрезмерного спазма коронарной артерии.. Это связано с возможным развитием крупноочагового инфаркта в первые месяцы после приступа.
        
        Обычно т стенокардии диагностируется у мужчин более молодого возраста.
        
        •продолжительность приступа стенокардии - 10-15 и более минут, появление их в одно и то же время суток в покое (чаще ночью)
        
        Симптомы появляются, чаще ближе к утру. Скорее всего, это связано с изменениями в работе вегетативной нервной системы: с повышением тонуса вагуса (блуждающего нерва). Между приступами состояние удовлетворительное и переносимость физических нагрузок не снижена.
        
        важный ЭКГ-признак – куполообразный подъём сегмента ST во время болевого приступа, что отражает трансмуральную ишемию миокарда
        
        приступы нередко сопровождаются бледностью, профузным потом, сердцебиением, иногда - обмороком.
        
        нитроглицерин эффективен не всегда
      - Диагностика
        
        ЭКГ: сочетание обоих этих признаков.
        
        снижение или подъем сегмента ST;
        
        отрицательные либо чрезмерно высокие заостренные зубцы T;
        
        ОАК
        
        Возможен лейкоцитоз
        
        БХА: изменяются ферменты
        
        КФК
        
        АСТ
        
        ЛДГ
        
        повышается уровень тропонина.
        выше 99-процентиля нормы
        
        Суточное Холтеровское ЭКГ-исследование.
        
        Позволяет выявить все случаи ишемии в течение суток и соотнести их с возникающими болевыми ощущениями в области сердца. Можно определить эпизоды нарушения сердечного ритма.
        
        УЗИ сердца (эхокардиография)
        
        При помощи ультразвука определяют нарушение сократимости участков сердечной мышцы вследствие ишемии.
      - Лечение
        
        Первая линия терапии — антагонисты кальция
        
        БКК — основной препарат в терапии спазмов коронарных артерий. Применяются:
        
        Дигидропиридины (вазоселективные): Нифедипин до 120 мг/сут или Амлодипин до 10 мг/сут
        
        Недигидропиридины: Верапамил до 480 мг/сут, Дилтиазем до 260 мг/сут
        
        Комбинация нескольких БКК возможна при рефрактерной форме. Бета‑блокаторы противопоказаны, так как могут усугублять спазм
        
        Купирование приступа — нитраты короткого действия
        
        Нитроглицерин (0.3 мг под язык) или Изосорбид динитрат (2.5–5 мг сублингвально) — для быстрого облегчения боли и спазма.
        В случаях неэффективности — сублингвально можно принять Нифедипин быстродействующий
  - - - Пациенты с острой стойкой болью в грудной клетке и стабильной элевацией сегмента ST на ЭКГ (>20 мин) относятся к группе ОКС с подъёмом сегмента ST, что отражает наличие острой тотальной окклюзии коронарной артери
        
        Клинические проявления ОКСбпST:
        
        Продолжительная (>20 мин) ангинозная боль в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной.
        
        Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком.
        
        Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка.
        
        Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.
        
        Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST малоинформативно.
        
        Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом. Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.
        
        Лабораторные исследования:
        
        Высокочувствительный тропонин (вчТ) при поступлении и через 1-3 ч повторно, или через 0-1 ч при наличии соответствующих анализаторов, при отсутствии стандартный тропонин T с повторным определением через 6-9 ч при необходимости (все методы в количественном измерении). 2. ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты и др.) 3. ОАМ 4. Креатинин сыворотки крови, СКФ 5. Липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) 6. Глюкоза крови 7. Калий
      - Формы ОКСбпST
        
        Нестабильная стенокардия - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда (нет диагностически значимых повышений уровней тропонина).
        
        Классификация нестабильной стенокардии (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007
        
        Впервые возникшая стенокардия напряжения (II или III ФК) (CCS) длительностью не более 2 месяцев)
        
        Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными
        
        в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов с длительностью от 5 до 15 минут и более.
        
        Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до III ФК: возникшее в последние 2 месяца)
        
        нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке
        
        расширение зоны болей и их иррадиации
        
        удлинение продолжительности приступов
        
        снижение эффективности нитроглицерина
        
        появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.).
        
        Ранняя постинфарктная стенокардия (до 2 недель от развития ИМ)
        
        Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.
        
        Вазоспастическая стенокардия Принцметала.
        
        Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST – острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой приводит к некрозу миокарда.