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🧠 Bloqueio Neuromuscular e Monitorização de Junção Muscular (TOF) -…
🧠 Bloqueio Neuromuscular e Monitorização de Junção Muscular (TOF)
📚 Fundamentos do Bloqueio Neuromuscular
🧬 Interrompe transmissão ACh na junção neuromuscular
🛏️ Facilita intubação e relaxamento muscular
🧪 Monitorização obrigatória em bloqueio profundo
🔬 Eficiência catalítica da AChE
A enzima pode hidrolisar de 3.000 a até 6.000 moléculas de ACh por segundo.
Essa velocidade extremamente alta permite que a despolarização da membrana muscular cesse em milissegundos, prevenindo contrações musculares prolongadas ou tetânicas indesejadas.
A rápida degradação da ACh explica por que a transmissão neuromuscular é tão precisamente controlada.
É também por isso que o uso de anticolinesterásicos (como neostigmina) pode prolongar a ação da ACh, revertendo o bloqueio neuromuscular não-despolarizante.
🔍 Monitorização com Estímulo TOF (Train-of-Four)
⚙️ Técnica
4 estímulos elétricos (2 Hz) no nervo periférico
⚡ Nervo ulnar ➡️ adução do polegar
🦵 Alternativas: facial (orbicular), tibial (dorsiflexão)
📈 Interpretação do TOF
4 respostas iguais: ✅ sem bloqueio
1–3 respostas: 🔁 bloqueio parcial
0 respostas: ⛔ bloqueio profundo
TOF Ratio (T4/T1)
✔️ >0.9 = seguro para extubação
⚠️ <0.9 = risco de bloqueio residual
⚡ PTC – Post-Tetanic Count
📚 Conceito
🧬 Estímulo tetânico prévia ➡️ ↑ liberação de ACh
🔎 Permite estimar profundidade de bloqueio intenso
🛌 Usado quando TOF = 0 (sem resposta)
⚙️ Técnica de Estimulação
1️⃣ Estímulo tetânico: 50 Hz por 5 segundos
⏳ Esperar 3–5 s
2️⃣ Estímulos simples (1 Hz por 1s) até resposta
🧠 Nervo ulnar ou facial mais utilizados
📈 Interpretação Clínica
PTC 0 = 🔒 Bloqueio profundo completo
PTC 1–2 = ⛔ Sem chance de reversão segura ainda
PTC >5 = ✅ Indica início de recuperação ➡️ planejar reversão
PTC >10 = provável retorno de resposta ao TOF em breve
📌 Aplicações
🦾 Avaliar bloqueio profundo em cirurgias com relaxamento intenso
🔄 Monitorar necessidade de redose de bloqueador
🔓 Momento adequado para iniciar reversão com sugamadex (ex: 4 mg/kg para PTC ≥1)
🧠 Dica Clínica
❗ Aguarde 10 min entre estímulos tetânicos para evitar interferência
⚡ DBS – Double Burst Stimulation
📚 Conceito
🎯 Técnica de monitorização da função neuromuscular
🧠 Mais sensível que TOF na detecção de bloqueio residual
🔎 Ideal para avaliação tátil ou visual de fade
⚙️ Técnica de Estímulo
💥 2 rajadas de 3 estímulos a 50 Hz
⏱️ Intervalo entre as rajadas: 750 ms
📍 Aplicação em nervos periféricos (ex: nervo ulnar)
📈 Interpretação
✅ Respostas iguais = sem bloqueio significativo
⚠️ Segunda rajada mais fraca = bloqueio residual presente
👆 Perceptível ao tato, mais fácil que TOF visual
📌 Vantagens sobre TOF
🔍 Mais sensível para detectar TOF ratio < 0,6–0,7
🖐️ Melhor para avaliação tátil por anestesistas
🔧 Útil na ausência de monitores quantitativos
❌ Limitações
🚫 Menos amplamente disponível em alguns monitores
👨⚕️ Ainda depende de avaliação subjetiva
🧠 Dica Clínica
✅ Use DBS ao final do procedimento para confirmar recuperação do bloqueio antes da extubação
⚠️ Complicações e Considerações Especiais
🫁 Extubação prematura com TOF <0.9 ➡️ risco de hipoventilação
🛌 Bloqueio residual ➡️ fraqueza, hipoxemia, aspiração
🔬 Variabilidade farmacocinética (idade, doença hepato-renal, interações)
💊 Tipos de Bloqueadores Neuromusculares
⚡️ Despolarizantes
Succinilcolina (SCh)
⏱️ Início rápido (30–60s), curta duração (5–10min)
⚠️ Risco de hiperK, rabdomiólise, HMA, bradicardia em crianças
🧬 Metabolismo: colinesterase plasmática
🚫 Não-despolarizantes
🏹 Aminoesteroides (Rocurônio, Vecurônio, Pancurônio)
🌿 Benzilisoquinolinas (Atracúrio, Cisatracúrio, Mivacúrio)
🔁 Mecanismo: antagonismo competitivo com ACh
⏳ Duração: curta a prolongada
🔓 Reversão do Bloqueio
🛑 Anticolinesterásicos (Neostigmina)
⏱️ Início em 5–10 min
🧬 Inibe acetilcolinesterase ➡️ ↑ ACh disponível
⚠️ Exige presença de alguma resposta ao TOF
💊 Sempre administrar com antimuscarínico (glicopirrolato ou atropina)
🧬 Sugamadex
🔒 Sequestra rocurônio ou vecurônio (encapsula molécula)
⏱️ Ação rápida (2–3 min) mesmo após bloqueio profundo
💰 Alto custo
❌ Ineficaz em atracúrio ou cisatracúrio
🧠 Dica Clínica
✅ TOF >0.9 = critério obrigatório para reversão e extubação segura
📏 Prefira monitores quantitativos (acelerômetros) aos qualitativos
Bloqueadores
Cisatracurio
Rocuronio
Succinilcolina