Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
🩸🍬 فارماکولوژی داروهای دیابت و تنظیم قند خون ✨📉 - Coggle Diagram
🩸🍬
فارماکولوژی داروهای دیابت و تنظیم قند خون
✨📉
🔬
انسولین (Insulin) و فیزیولوژی آن
🧬🔄
ساخت انسولین
: به صورت پرواینسولین (Proinsulin) ساخته میشود ➡️ جدا شدن C-peptide ➡️ ترشح انسولین دو رشتهای با اتصالات دیسولفیدی
ساختار
: انسولین به شکل هگزامر (۶ مولکول انسولین متصل به ۲ اتم روی (Zinc)) 🔗.
میزان
: محتوای انسولین پانکراس معادل ۲۰۰ واحد بیولوژیک است.
ترشح
: دارای ترشح پایه (base)
با قند (گلوکز) و اسیدهای آمینه (مثل آرژنین) ترشح آن افزایش مییابد 📈🍬.
تاثیر هایپرگلایسمی بر آزادسازی انسولین
:
افزایش قند خون ⬆️🍬.
ورود گلوکز به سلول بتا (B cell) از طریق ترنسپورترها ➡️ متابولیزه شدن و تولید ATP ⚡.
بستهشدن کانالهای پتاسیم وابسته به ATP 🚫K+.
دپولاریزاسیون سلول ⚡.
باز شدن کانالهای کلسیم وابسته به ولتاژ 🔓Ca++.
افزایش کلسیم سلولی ➡️ اگزوسیتوز انسولین (آزادسازی گرانولهای حاوی انسولین) 🚀.
Main target tissues
: کبد, عضلات, بافتهای چربی 🧡💪🥓.
مکانیسم اثر
:
نشستن بر روی رسپتورهای تیروزین کیناز 🎯.
فسفریله شدن بخش داخلی رسپتور ➡️ آبشار فسفریلاسیون داخل سلول 🌊.
جابجایی ترانسپورترهای گلوکز [GLUT4] به سطح غشا 🔄.
نتایج ورود گلوکز به درون سلول
:
افزایش uptake گلوکز (جذب) ⬆️.
افزایش سنتز گلیکوژن (ذخیره گلوکز) 📈.
افزایش سنتز پروتئین (ساخت بافت) 💪.
رشد و تقسیم سلولی
فرآوردههای انسولین
💊:
قبلاً از حیوانات (خوک و گاو) استخراج میشد (منسوخ).
اکنون با روشهای DNA نوترکیب (Recombinant DNA) (ژن پروانسولین انسانی در E.coli یا مخمر) تولید میشود 🔬✨.
تفاوت انواع فرآوردههای انسولین
🔄:
تکنولوژی تولید.
ترتیب اسید آمینهها.
میزان حلالیت (Solubility).
غلظت (Concentration).
تفاوت عمده بالینی: تفاوت کینتیکی در سرعت شروع اثر و طول دوره اثر ⏱️.
📊
دستهبندی انسولینها بر اساس طول اثر
📈📉
۱. سریعالاثر (Rapid-acting)
⚡
شامل: انسولینهای Lispro (لیسپرو), Aspart (آسپارت), Glulisine (گلولیزین).
پیک اثر شبیه انسولینهای آندوژن بدن.
مصرف بلافاصله قبل از غذا (کاهش قند بعد از مصرف غذا).
طول دوره اثر: ۴-۵ ساعت.
کمترین میزان تغییر غلظت پلاسمایی (جذب متغیر نیست).
Lispro: جابجایی اسید آمینه لیزین و پرولین، عدم تمایل به گردهم آمدن مولکولها، شروع اثر ۵-۱۵ دقیقه، پیک در ۱ ساعت.
Aspart: جابجایی پرولین با آسپارتیک اسید در موقعیت ۲۸.
Glulisine: دو جابجایی (لیزین بجای آسپارژین در B3، گلوتامیک اسید بجای لیزین در B29).
برندهای رایج: Apidra (Glulisine), Novorapid (Aspart).
۲. کوتاهاثر (Short-acting / Regular insulin)
⏱️
کریستالهای انسولین و روی.
نیاز به تزریق ۳۰-۴۵ دقیقه قبل از غذا (در غیر این صورت هایپرگلایسمی اولیه و هایپوگلایسمی تاخیری).
ساختار هگزامر (۶ مولکول انسولین و ۲ روی).
شکستن هگزامر به دیمر و مونومر ➡️ ۳ مرحله جذب، دلیل تاخیر.
قابلیت تزریق وریدی (IV): در کتواسیدوز دیابتیک، عفونت حاد، جراحی (نیاز به تزریق سریع).
دوره اثر و شروع اثر وابسته به دوز (افزایش دوز = شروع با تاخیر، مدت زمان بیشتر).
جذب تاخیری و تفاوت جذب در افراد (۲۵٪).
۳. متوسطالاثر (Intermediate-acting)
⏳
NPH (Neutral Protamine Hagedorn) insulin
:
ظاهر سوسپانسیون کدر و شیری رنگ.
متصل به پروتامین (در بافر فسفات)، افزایش طول اثر.
شروع اثر: ۲-۵ ساعت.
دوره اثر: ۴-۱۲ ساعت (اثر دیرتر، اما ماندگار).
مناسب برای قند بین وعدههای غذایی (بیس پایه).
قبلاً مخلوطکردن در یک سرنگ با انسولین رگولار رایج بود.
۴. طولانیاثر (Long-acting)
🌙
انسولین گلارژین (Glargine)
برندهای: Lantus, Abasaglar, Basalin.
ویژگی: Peakless (پیک ندارد).
شروع اثر: ۱ تا ۱.۵ ساعت.
طول اثر: ۱۱-۲۴ ساعت (یک سطح پایه از انسولین در خون ایجاد میکند).
در محیط اسیدی محلول، در pH بدن رسوب کرده و آرام آرام آزاد میشود (علت طول اثر).
به دلیل اسیدی بودن، قابل مخلوطکردن با دیگر انسولینها نیست 🚫.
گردهمآیی مولکولی دارد (آزادسازی آهستهتر).
یک بار در روز تزریق میشود.
دتِمیر (Detemir)
با نام Levemir در بازار.
تفاوت جزئی در اسید آمینهها (میریستیک اسید جایگزین شده).
طول اثر: بالای ۲۴ ساعت.
باند با آلبومین (Reversible albumin binding) ➡️ جدا شدن آرام آرام ➡️ افزایش طول اثر.
۵. بسیار طولانیاثر (Ultralong-acting)
🌠
دِگلودِک (Degludec)
سال ۲۰۱۵ تأیید شده (جدید).
پروفایل شبیه انسولینهای طولانیاثر (تامین انسولین پایه).
برخلاف گلارژین، میتوان آن را با دیگر انسولینها میکس کرد ✅.
دوره اثر: تا ۴۲ ساعت (طولانیتر از گلارژین و دتمیر).
با دوز پایینتری استفاده میشود.
Mixtures of insulins
🔄
انسولینها به صورت مخلوط تجویز میشوند.
ترکیب NPH + Regular.
ترکیب NPL (Neutral Protamine Lispro) + Lispro, Aspart, Glulisine.
ترکیب NPA (Neutral Protamine Aspart) + Lispro, Aspart, Glulisine.
این ترکیبات در قلمهای انسولین تعبیه شدهاند (مثلاً آسپارت برای قند بعد از غذا، پروتامین آسپارت برای بکگراند بین وعدهها).
میزان مخلوط: مثلاً NPL insulin lispro ممکن است ۵۰/۵۰ یا ۲۵/۷۵ باشد.
فرم آماده و مخلوط: انسولین N/Regular (معروف به انسولین ۷۰/۳۰). (۷۰٪ متوسطالاثر، ۳۰٪ کوتاهاثر).
نکته مهم
: انسولین گلارژین و دتمیر قابلیت اختلاط با دیگر انسولینها را ندارند و باید جداگانه تزریق شوند 🚫.
💉
سیستمهای دارورسانی و رژیمهای انسولین
🚚📋
سیستمهای دارورسانی
📦:
۱. روش قدیمی (Standard Delivery)
: ویالهای انسولین و سرنگهای انسولین. تزریق زیر جلدی.
۲. قلمهای انسولین (Portable Pen Injectors)
:
در یخچال نگهداری میشوند.
پس از باز شدن: تا ۱ ماه بیرون از یخچال قابل نگهداری هستند.
۳. دستگاههای انفوزیون مداوم انسولین زیر جلدی (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Devices - Insulin Pumps)
:
برای انفوزیونهای مداوم در شرایط نیاز به کنترل سفت و سخت (مثلاً در بارداری).
پمپ به کمر وصل میشود، کاتتر زیر پوست میرود.
آزادسازی یک دوز پایه از انسولین (base).
بیمار میتواند دوز را بر اساس رژیم غذایی یا فعالیت بدنی به صورت دستی تنظیم کند 🔄.
رژیمهای انسولین
🗓️
۱. درمان متعارف (Conventional Therapy)
: رژیم قدیمی و منعطفتر. مخلوط انسولینها (مثلاً دو سوم NPH و یک سوم Regular).
۲. رژیمهای فشرده (Intensive Regimens - Multiple Daily Injections (MDI))
رژیم سفت و سخت و متمرکز برای تنظیم دقیق قند خون.
انسولینها جداگانه انتخاب میشوند: سریعالاثرها جدا، طولانیاثرها جدا.
تعیین دوز در رژیمهای فشرده
:
Total daily insulin dose (دوز کل روزانه) معمولاً حدود ۰.۵ واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار است.
در شرایط خاص (کتواسیدوز، بیماری شدید، عفونت، دوران رشد): دوز انسولین به ۱-۱.۵ واحد به ازای هر کیلوگرم وزن در روز افزایش مییابد.
نیمی از این دوز برای نیاز پایه (بکگراند) و نیمی دیگر برای پوشاندن قند بعد از غذا است.
قوانین تقریبی تنظیم دوز
:
قانون ۵۰۰ (برای کربوهیدرات)
: ۵۰۰ تقسیم بر دوز کل روزانه انسولین = میزان کربوهیدراتی که با یک واحد انسولین پوشش داده میشود. (مثلاً: ۵۰۰/۵۰ = ۱۰، یعنی هر ۱۰ گرم کربوهیدرات با ۱ واحد انسولین کاور میشود).
قانون ۱۵۰۰ (برای انسولین کوتاهاثر Regular)
.
قانون ۱۷۰۰ (برای انسولینهای سریعالاثر مثل Aspart و Lispro)
.
این اعداد (۱۷۰۰/۱۵۰۰) تقسیم بر دوز کل روزانه انسولین = X (میزان افزایش قند خون بر حسب mg/dl که با یک واحد انسولین پوشش داده میشود). (برای محاسبه انسولین اضافی لازم در شرایط خاص افزایش قند خون).
نکته
: این اندازهگیریها تقریبی است و باید برای هر فرد به صورت جداگانه تصمیمگیری شود.
افزایش نیاز به انسولین در
: فرد چاق, سالمند, ماههای آخر بارداری, دیابت تیپ ۲.
کاهش نیاز به انسولین در
: نارسایی کلیوی, حساسیت به انسولین متفاوت, بیماری/اختلالات اندوکرین, دیابت تازه تشخیص داده شده.
رژیمهای ترکیبی انسولین
NPH + Regular (دو سوم NPH، یک سوم Regular).
انسولین گلارژین (۵۰٪ کل دوز، صبح) + انسولین Rapid acting (۵۰٪ کل دوز، قبل از غذا).
🚨
درمان انسولینی در شرایط خاص اورژانسی
🚑
کتواسیدوز دیابتیک (Diabetic Ketoacidosis - DKA)
بیشتر در دیابت تیپ ۱ (کمبود شدید انسولین).
افزایش شدید قند خون، تولید کتونبادیها، کاهش pH خون (اسیدوز).
علائم: تهوع, استفراغ, دردهای شکمی, تنفس کاسمال (Kussmaul breathing - تنفس سخت و عمیق), اختلال هوشیاری تا کما.
درمان اورژانسی: هیدریشنتراپی (سرم نرمال سالین) + تزریق وریدی انسولین Regular.
نیاز به چک الکترولیتها و پتاسیم.
سندروم هایپرگلایسمی هایپراسمولار (Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome - HHS)
در دیابتیهای تیپ ۲.
افزایش همزمان قند و اسمولاریته خون.
علل: مصرف کم مایعات, مصرف داروهای دهیدراتهکننده و بالابرنده قند (دیورتیکها، بتابلاکرها، استروئیدها).
علامت مشخص: تغییر وضعیت هوشیاری, امکان تشنج.
درمان: تزریق سرم + دوز پایین انسولین Regular (تزریق وریدی).
⚠️
عوارض جانبی انسولین
😵💫
۱. Hypoglycemia
مهمترین و شایعترین عارضه (قند خون کمتر از ۷۰ mg/dL).
علائمدار شدن: زیر ۵۰ mg/dL. تشنج و کما: کمتر از ۲۰ mg/dL.
دلایل
: مصرف ناصحیح کربوهیدرات, فعالیت بدنی غیر طبیعی و شدید, اوردوز انسولین.
علائم هشداردهنده (اتونوم)
: تاکیکاردی, تعریق, ترمور, احساس تهوع, گرسنگی.
درمان سریع
: مصرف خوراکی شیرین (ترجیحاً مایع و قند ساده) برای افزایش سریع قند.
Hypoglycemic unawareness
: در صورت بیتوجهی به علائم هشداردهنده در تکرار هایپوگلایسمی، این علائم ناپدید شده و بیمار مستقیماً وارد فاز تشنج و کما میشود.
نکات مهم: رژیم غذایی منظم، فعالیت بدنی منظم، تزریق دقیق دوز انسولین برای جلوگیری از این وضعیت.
درمان اورژانسی هایپوگلایسمی شدید
:
در صورت عدم هوشیاری: تزریق وریدی سرم دکستروز (گلوکز ۵۰٪) طی ۲-۳ دقیقه.
تزریق گلوکاگون (Glucagon) زیر جلدی یا عضلانی (افزایش قند خون طی ۶ دقیقه).
در صورت عدم دسترسی به اورژانس و عدم هوشیاری: قرار دادن چیز شیرین (مثل عسل) در حفره گونه برای جذب آهسته.
۲. عوارض ایمونولوژیک
تولید آنتیبادی علیه انسولین (IgG/IgA/IgE) ➡️ آلرژی یا مقاومت به انسولین (بیشتر با انواع حیوانی و قدیمی).
۳. لیپودیستروفی (Lipodystrophy)
آتروفی یا آسیب بافت در محل تزریق (بویژه با تزریق مکرر انسولینهای حیوانی در یک منطقه).
۴. ریسک سرطان (C) (نیاز به اثبات)
انسولین به عنوان نوعی فاکتور رشد، ممکن است ریسک برخی سرطانها را افزایش دهد (ثابت نشده).
📝
نکات مهم هنگام تجویز و تزریق انسولین
✨
نحوه تزریق
: زیر جلدی (پوست را کمی بالا کشیده، ۹۰ درجه تزریق کرده، آرام رها کرده، ۵-۸ ثانیه ماساژ برای جذب).
محلهای تزریق
: قسمت خارجی ران، شکم (خارج از ۵ سانتیمتری ناف)، بازو، باسن.
نکته محل تزریق
: قبلاً جابجایی زیاد توصیه میشد. امروزه برای جذب بهتر، توصیه میشود فقط در یک ناحیه (مثلاً اطراف ناف) جابجا شود. اطراف ناف محل مناسبتر برای جذب.
نگهداری انسولین
:
انسولینهای نگهداری شده در یخچال (مثل NPH): باید به آرامی در دست گرم شوند (تزریق انسولین سرد دردناک است).
به آرامی تکان داده شوند تا سوسپانسیون مخلوط شود (از تکان شدید خودداری شود، خطر لیز شدن پروتئینها).
انسولینهای شفاف نباید کدر شوند (در صورت کدر شدن، استفاده نشوند).
قلمهای انسولین پس از باز شدن: تا ۱ ماه بدون یخچال قابل نگهداری، بیشتر از آن باید دور ریخته شود.
💊
Oral Hypoglycemic Agents
📉
۱. افزایشدهندههای ترشح انسولین (Insulin Secretagogues)
📈:
الف) سولفونیلاورهها (Sulfonylureas)
:
نسل قدیم
: Chlorpropamide, Tolazamide, Tolbutamide (کمتر استفاده میشوند به دلیل عوارض جانبی زیاد).
نسل جدید
: Glimepiride (آماریل), Glipizide (گلوکوترول), Glyburide (گلیبنکلامید), Gliclazide.
مکانیسم اثر
:
افزایش ترشح انسولین: به رسپتور سولفونیل اوره متصل میشوند ➡️ بستن کانالهای پتاسیم وابسته به ATP در سلولهای بتا پانکراس ➡️ دپولاریزاسیون ➡️ باز شدن کانالهای کلسیم وابسته به ولتاژ ➡️ اگزوسیتوز و آزادسازی انسولین.
کاهش ترشح گلوکاگون.
افزایش آزادسازی سوماتواستاتین.
عوارض جانبی
: نسل جدید عوارض کمتر و قویترند.
عوارض شایع: هایپوگلایسمی (شایعترین), افزایش وزن, فلاشینگ (گرگرفتگی).
عارضه آلرژیک (به علت گروه سولفونیل).
احتیاط
: در بیماران قلبیعروقی و سالمندان (خطر هایپوگلایسمی بیشتر).
منع مصرف
: نارسایی کبدی و کلیوی.
ب) مگلیتینیدها (Meglitinides)
:
رپاگلینید (Repaglinide)
.
افزایش ترشح انسولین.
اثر درمانی بسیار زود (پیک در ۱ ساعت)، طول اثر ۵-۸ ساعت.
کاهش قند بعد از غذا. باید قبل از غذا مصرف شود (در غیر این صورت هایپوگلایسمی).
مکانیسم اثر مشابه سولفونیل اورهها.
مونوتراپی یا ترکیب با بیگوآنیدها (مثل متفورمین).
مزیت: ساختار بدون سولفور ➡️ آلرژی کمتر.
احتیاط
: در نارسایی کبدی و کلیوی.
ج) مشتقات D-فنیلآلانین (D-phenylalanine derivatives)
:
ناتگلینید (Nateglinide)
(تنها عضو این خانواده).
افزایش ترشح انسولین از B cell، کاهش قند بعد از غذا. تاثیر اندک بر گلوکز ناشتا.
مکانیسم اثر مشابه داروهای بالا. باید قبل غذا مصرف شود.
خطر هایپوگلایسمی کمتر است.
در بیماران کلیوی Safe است ✅.
۲. بیگوآنیدها (Biguanides)
💊:
متفورمین (Metformin)
: (قرصهای ۵۰۰-۷۵۰-۸۵۰-۱۰۰۰ میلیگرم). قرصهای آهستهرهش (XR) نیز دارد.
به صورت ترکیبی با سایر کاهندههای قند خون نیز فرموله شده (مثلاً با گلیبنکلامید یا سیتاگلیپتین).
فنفورمین (Phenformin) جزو این دسته است اما به دلیل اسیدوز لاکتیک شدیدتر، استفاده نمیشود 🚫.
نکته
: هایپوگلایسمی در طی مصرف بیگوآنیدها
ناشناخته
است 🚫📉.
متفورمین یک ترکیب یوگلایسمیک (افت قند خون ناگهانی ایجاد نمیکند). باعث کاهش قند ناشتا و بعد از غذا میشود.
کاربردهای دیگر متفورمین (حتی در قند نرمال)
:
کاهش وزن (تأثیر کم).
کاهش مقاومت به انسولین.
در افراد با تنبلی تخمدان (PCOS) و در پروتکلهای درمان ناباروری (کاهش تنبلی، از بین بردن کیستهای ریز) 👶.
پیشگیری از دیابت نوع دو (در افراد چاق، قند ناشتا بالا، اختلال تحمل گلوکز، سالمند).
مکانیسم اثر متفورمین
⚙️:
کاهش گلوکونئوژنز (عدم ساخت گلوکز جدید) ⬇️.
افزایش گلیکولیز (تجزیه گلوکز موجود) ⬆️.
کاهش گلیکوژنولیز.
کاهش گلوکاگون.
کاهش جذب گلوکز از دستگاه گوارش.
افزایش حساسیت به انسولین.
فارماکوکینتیک
: متابولیزه نمیشود، دفع کلیوی است.
نکته مهم
: خط اول درمان دیابت تیپ ۲. اغلب برای بیماران با هایپرگلایسمی ناشی از عملکرد ناکارآمد انسولین (سندرم مقاومت به انسولین) تجویز میشود.
مزایای متفورمین نسبت به انسولین و سولفونیل اوره
:
افزایش وزن نمیدهد (حتی اندکی کاهش وزن).
هایپوگلایسمی نمیدهد.
ریسک بیماریهای میکرو و ماکروواسکولار را کم میکند.
برخی اثرات ضد سرطانی نیز گزارش شده است.
عوارض جانبی متفورمین
🤢🚽:
شایعترین: عوارض گوارشی (بیاشتهایی، تهوع، استفراغ، دردهای شکمی، اسهال). وابسته به دوز، رایجتر در شروع درمان.
کاهش جذب ویتامین B12 در طولانیمدت (توصیه به دریافت مکمل B).
ریسک اسیدوز لاکتیک (Lactic Acidosis) (عارضه مهم). بویژه در بیماریهای کلیوی، کبدی، هایپوکسی (تجمع دارو، اختلال در گلوکونئوژنز).
موارد منع مصرف بیگوآنیدها (متفورمین)
🚫🛑:
بیماران کبدی، کلیوی، افراد الکلی، بیماران قلبیریوی (مستعد هایپوکسی و آنوکسی بافتی) (افزایش ریسک اسیدوز لاکتیک).
۳. تیازولیدیندیونها (Thiazolidinediones - TZDs / Glitazones)
💊:
شامل: Pioglitazone (پیوجلیتازون), Rosiglitazone (روزیگلیتازون), Troglitazone (تروگلیتازون).
نکته
: تروگلیتازون به دلیل سمیت کبدی (hepatic toxicity) حذف شده است. پیوجلیتازون (قرص Pitoze) در ایران استفاده میشود.
مکانیسم اثر
:
کاهش مقاومت به انسولین.
رسپتور: PPAR-γ (رسپتور هستهای) در عضلات، بافت چربی و کبد.
دارو روی رسپتور مینشیند ➡️ تغییر متابولیسم لیپید و کربوهیدرات.
در تخمدانها: افزایش تخمکگذاری.
کاهش ریسک عوارض قلبیعروقی.
محل اصلی اثر پیوجلیتازون: بافت چربی (افزایش uptake گلوکز).
روزیگلیتازون (Rosiglitazone)
: ترکیب یوگلایسمیک (افت قند خون ناگهانی ایجاد نمیکند). پاسخ کلی مشابه مونوتراپی با سولفونیل اوره یا بیگوآنیدها.
نکته
: شروع اثر این دسته از داروها آهسته است (چند هفته تا چند ماه) (به دلیل هستهای بودن رسپتور و نیاز به تغییر رونویسی ژن)⏳.
احتیاط
: مصرف همزمان با داروهای دیگر کاهنده قند خون (سولفونیل اوره، انسولین) ممکن است هایپوگلایسمی دهد ➡️ نیاز به تنظیم دوز.
در طولانیمدت: کاهش تریگلیسیرید، کمی افزایش HDL و LDL.
عوارض جانبی
:
احتباس مایعات (ادم محیطی), آنمی خفیف (بخصوص با محرکهای انسولین یا انسولین).
افزایش ریسک نارسایی قلبی و تشدید بیماریهای ادماتوز.
افزایش وزن (ناشی از احتباس مایعات).
منع مصرف
: در بارداری, بیماری کبد و قلب.
در خانمها: افزایش تخمکگذاری و ریسک بارداری.
نکته
: تروگلیتازون به دلیل هپاتوتوکسیک بودن تجویز نمیشود. نیاز به تستهای عملکرد کبدی قبل و حین مصرف.
همانند متفورمین، برای پیشگیری از دیابت نوع دو موثرند، هایپوگلایسمی چندانی ایجاد نمیکنند و تخمکگذاری را بیشتر میکنند.
۴. مهارکنندههای آلفا-گلوکوزیداز (Alpha-glucosidase inhibitors)
🚫🍞:
شامل: آکاربوز (Acarbose), میگلیتول (Miglitol).
مکانیسم اثر
: مهار آنزیم آلفا-گلوکوزیداز در دستگاه گوارش.
قندها برای جذب باید به مونوساکارید بشکنند (نشاسته، دیساکارید و الیگوساکارید در دئودنوم و ژژونوم فوقانی جذب نمیشوند).
مهار این آنزیم ➡️ قندهای بزرگ نمیشکنند و جذب نمیشوند ➡️ جلوگیری از جذب قند در دستگاه گوارش.
این هضم توسط آلفا-آمیلاز پانکراسی و آلفا-گلوکوزیداز تسهیل میشود.
عوارض جانبی
:
۱. نفخ, اسهال, دردهای شکمی (تخمیر کربوهیدراتهای جذب نشده در کولون و تولید گاز).
۲. هایپوگلایسمی (نیاز به مصرف قبل از غذا، اگر رخ داد دکستروز میدهیم).
منع مصرف
: در کسانی که IBD, مشکلات گوارشی, کبدی و کلیوی دارند.
مزایا
: پیشگیری از دیابت نوع دو، کاهش ریسک بیماریهای قلبیعروقی و هایپرتنشن.
مصرف قبل از اولین وعده غذایی. شروع با دوز کم و افزایش آرام.
۵. آنالوگهای آمیلین (Amylin Analogs)
🧪:
آمیلین: پپتید ۳۷ آمینواسیدی، از جزایر آمیلوئید سلولهای بتای پانکراس همراه با انسولین آزاد میشود. (۱ مولکول آمیلین به ازای هر ۱۰ مولکول انسولین).
پراملینتید (Pramlintide)
(سیملین Symlin):
تزریق زیر جلدی (SC). پیک در ۲۰ دقیقه، دوره اثر ۱۵۰ دقیقه.
بلافاصله قبل از غذا تزریق، کنترل قند بعد از غذا.
ساختار جزئی مشابه آمیلین.
مکانیسم
: کاهش ترشح گلوکاگون, کاهش سرعت تخلیه معده, کاهش اشتها.
کاربرد
:
در دیابت تیپ ۱ (کاهش قند خون در کنار انسولین).
در دیابت تیپ ۲ (کاهش قند بعد از غذا، در کنار داروهای خوراکی کاهنده قند یا انسولین).
عوارض جانبی
: هایپوگلایسمی, عوارض گوارشی.
۶. داروهای دسته GLP-1 Therapy
📈💊:
مکانیسم GLP-1 (گلوکاگونلایک پپتید-۱)
:
آزاد شدن اینکرتینهای رودهای (مثل GLP-1) با مصرف خوراکی گلوکز (تاثیر بیشتر بر انسولین).
GLP-1: کاهش اشتها, کاهش ترشح گلوکاگون, کاهش سرعت تخلیه معده, افزایش سطح انسولین, کاهش سطح قند خون.
GLP-1 به سرعت توسط DPP4 تخریب میشود.
در دیابت تیپ ۲، آزادسازی GLP-1 کم میشود.
نکته عمومی
: ممکن است ریسک پانکراتیت را افزایش دهند (بیمار را از دردهای شکمی شدید آگاه کرد).
الف) آنالوگهای GLP-1 (آگونیستهای GLP-1 Receptor)
:
شامل: Exenatide (اکسناتید - Byetta), Liraglutide (لیراگلوتید - Victoza), Dulaglutide (دولاگلوتید - Trulicity), Albiglutide (البیگلوتید - Tanzeum).
اکسناتید (Exenatide - Byetta)
:
آنالوگ GLP-1 (ایجاد اثرات GLP-1).
کاربرد
: در دیابت تیپ ۲.
همان کارهای GLP-1 را انجام میدهد: کاهش اشتها، کاهش سرعت تخلیه معده، کاهش ترشح گلوکاگون، افزایش سطح انسولین.
تولید شده از سم سوسمار قویهیکل (ژیلا مانستر).
تزریق زیر جلدی.
مدل ساده: ۶۰ دقیقه قبل از غذا، پیک در ۲ ساعت، ۱۰ ساعت طول اثر.
مدل طولانیاثر: یک بار تزریق در هفته.
عوارض جانبی
: تهوع, استفراغ, اسهال.
ممکن است اختلالات کلیوی (بخصوص در سابقه بیماریهای کلیوی).
لیراگلوتید (Liraglutide - Victoza)
: (در ایران نیست).
آنالوگ GLP-1 (ایجاد اثرات GLP-1).
نیمهعمر: ۱۲ ساعت. یک بار در روز تجویز میشود.
میتواند HbA1c و وزن را کاهش دهد.
تجویز در دیابت تیپ ۲ که با ورزش، رژیم، متفورمین، سولفونیل اوره و تیازولیدین دیون درمان نشدهاند.
عوارض جانبی شایع
: تهوع و استفراغ.
نوع ساکسندا (Saxenda): دوز بالاتر لیراگلوتاید، در درمان چاقی (BMI بالا یا تنگی نفس موقع خواب).
ترکیب با انسولین: Xultophy (لیراگلوتاید + دِگلودِک) (در ایران نیست).
عوارض خطرناک و نادر آنالوگهای GLP-1
:
پانکراتیت.
بدخیمیهای تیروئیدی (بخصوص با اکسناتید و لیراگلوتید).
منع مصرف
: در سابقه خانوادگی کنسرهای تیروئیدی یا سندرمهای نئوپلاستیک دیگر.
عوارض در نارسایی کلیوی شدیدتر.
ب) مهارکنندههای تخریب GLP-1 (DPP4 Inhibitors)
🚫💊:
شامل: Sitagliptin (سیتاگلیپتین), Saxagliptin (ساکساگلیپتین), Vildagliptin (ویلداگلیپتین), Linagliptin (لیناگلیپتین).
در دیابت تیپ ۲ کاربرد دارند.
به صورت خوراکی تجویز میشوند.
مکانیسم
: مهار آنزیم DPP4 (که GLP-1 را تخریب میکند) ➡️ افزایش سطح GLP-1 ➡️ کاهش قند خون.
سیتاگلیپتین (Sitagliptin)
:
فراهمی زیستی خوراکی خوب. پیک در ۱-۴ ساعت، نیمهعمر ۱۲ ساعت.
معمولاً در ترکیب با متفورمین (مثل Zipmet).
HbA1c را به خوبی کاهش میدهد.
احتیاط
: دوز باید در اختلال کلیوی اصلاح شود.
عوارض
: نازوفارنژیت (التهاب حلق و بینی), عفونتهای دستگاه تنفس فوقانی, سردرد.
در صورت همراهی با انسولین: ممکن است هایپوگلایسمی ایجاد کند.
واکنشهای آلرژیک و پانکراتیت حاد گزارش شده (در صورت درد شکم، قطع دارو و بررسی پانکراتیت).
ساکساگلیپتین (Saxagliptin)
:
ممکن است ریسک نارسایی قلبی را در افراد در معرض خطر افزایش دهد.
تعدیل دوز
: در اختلالات کلیوی. در مصرف همزمان با مهارکنندههای قوی آنزیمهای کبدی (CYP3A4) (مثل ضدقارچها، آنتیوایرالها، برخی آنتیباکتریالها).
لیناگلیپتین (Linagliptin)
:
دفع صفراوی ➡️ بدون نیاز به تنظیم دوز در نارسایی کلیوی (گزینه بهتر در این بیماران).
عوارض
: مشابه سیتاگلیپتین (نازوفارنژیت، واکنشهای آلرژیک پوستی، برونشیال، آنژیوادم، کهیر). ریسک پانکراتیت را افزایش میدهد.
ترکیب با متفورمین نیز دارد.
۷. مهارکنندههای ترنسپورتر سدیم-گلوکز (SGLT2 Inhibitors)
🚫🧂🍬:
مکانیسم
: گلوکز در گلومرولهای کلیه فیلتره میشود. بخش عمدهای توسط SGLT2 (ترنسپورترهای سدیم-گلوکز) بازجذب میشود.
این داروها SGLT2 را مهار میکنند ➡️ جلوگیری از بازجذب گلوکز ➡️ افزایش دفع گلوکز در ادرار 🚽.
دفع آب نیز زیاد شده ➡️ اثر دیورتیکی دارند 💧.
داروها
:
کاناگلیفلوزین (Canagliflozin)
.
داپاگلیفلوزین (Dapagliflozin)
.
امپاگلیفلوزین (Empagliflozin)
(تنها مورد موجود در ایران با برند Gloripa).
مزایا
:
کاهش وزن (۲-۵ کیلوگرم).
کاهش فشار خون.
امپاگلیفلوزین
: در بیماران دیابتی با بیماریهای قلبیعروقی، خطر مرگ ناشی از حوادث قلبیعروقی (MI, Stroke) و مرگ و میر کلی را کاهش میدهد (بویژه در نارسایی قلبی) ❤️🛡️.
نکته
: در بیماران با بیماریهای مزمن کلیوی (نارسایی مزمن کلیه)، اثربخشی کم میشود (به دلیل افزایش دفع).
تعدیل دوز
:
در GFR کمتر از ۴۵: کاناگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین نباید تجویز شوند.
در GFR کمتر از ۶۰: داپاگلیفلوزین نباید تجویز شود.
عوارض جانبی
:
افزایش ریسک عفونتهای ژنیتال (واژینال).
افزایش عفونتهای ادراری (UTIs).
دارای اثرات دیورتیکی و کاهش حجم داخل عروقی ➡️ سبب هایپوتنشن میشوند.
افزایش کمی در LDL (با امپاگلیفلوزین و کاناگلیفلوزین).
کاناگلیفلوزین: کاهش دانسیته استخوان (در ناحیه لومبار و لگن) و افزایش شکستگیهای استخوانی.
۸. فرم استنشاقی انسولین (Inhaled Insulin)
🌬️💨:
پودر خشک نوترکیب انسولین (برند: Afrezza).
حاوی excipientهایی (مواد اضافی) مثل فوماریل (افزایش سطح موثر، افزایش جذب از طریق دستگاه تنفس).
پیک انسولین در ۱۲-۱۵ دقیقه، کاهش سطح پلاسمایی در ۳ ساعت.
دوره اثر کوتاهتر، شروع اثر سریعتر از انسولین زیر جلدی.
داخل کارتریجها با دوزهای متفاوت (۴، ۸، ۱۲ واحد) 💊. بیمار قبل از غذا استفاده میکند.
عارضه جانبی
: سرفه.
منع مصرف
: در سیگاریها, بیماریهای مزمن ریوی (آسم، COPD).
نیاز به اسپیرومتری پیش از تجویز.
🔄
Combination Therapy
🤝
در دیابت تیپ ۲:
همراه با اکسناتید و لیراگلوتید (GLP-1 آنالوگ).
همراه با پراملینتید (آمیلین آنالوگ).
همراه با انسولین.
به این معنا که اگر بیمار به فرآوردههای خوراکی پاسخ ندهد، یک فرآورده تزریقی (GLP-1 آنالوگ، آمیلین آنالوگ، یا انسولین) به رژیم درمانی خوراکی اضافه میشود.
در دیابت تیپ ۱:
درمان اصلی انسولین است.
ممکن است پراملینتید به آن اضافه شود.
اضافه کردن درمان خوراکی به انسولین در دیابت تیپ ۱ کاربردی ندارد 🚫.
⚡
Glucagon
📈🩸
به صورت فرآورده تزریقی (۱ میلیگرم پودر گلوکاگون با حلال مخلوط و تزریق میشود).
رسپتورها
: G protein.
اثرات
:
افزایش سریع قند خون.
اثرات مثبت اینوتروپیک (قدرت انقباض) و کرونوتروپیک (سرعت انقباض) بر قلب.
در دوزهای بالا: ایجاد ریلکسیشن رودهای در عضلات صاف.
کاربردهای بالینی
🏥:
۱.
درمان اورژانسی در هایپوگلایسمیهای شدید
: در بیماران دچار افت هوشیاری (آمپولهای گلوکاگون).
۲.
رفع مسمومیت (اوردوز) با بتا بلاکرها
: به دلیل اثرات اینوتروپیک و کرونوتروپیک مثبت (بهتر از آگونیستهای بتا عمل میکند زیرا رسپتورهای بتا بلاک شدهاند و گلوکاگون از مسیر دیگری عمل میکند).
۳.
برای رادیولوژی روده
: به علت ریلکس کردن عضلات روده.
عوارض جانبی
: تهوع و استفراغ (شدید نیست و در دوز درست عارضه خاصی ندارد).