Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
🌸 Gonadal Diseases 🌼 - Coggle Diagram
🌸 Gonadal Diseases 🌼
- ✨ Physiology of Sex Hormones 🔄
- هیپوتالاموس ➡️ GnRH (ترشح پالسی).
- GnRH ➡️ هیپوفیز قدامی ➡️ FSH و LH (ترشح پالسی، پیک 2 ساعته).
- FSH/LH ➡️ گنادها (Testis/Ovary).
- LH: اثر بر سلول‌های لایدیگ (Leydig Cells) ➡️ ↑ تستوسترون (Testosterone).
- FSH: اثر بر سلول‌های سرتولی (Sertoli Cells) ➡️ اسپرماتوژنز (Spermatogenesis) و ترشح Inhibin B.
- Inhibin B: بازخورد منفی بر FSH، GnRH، LH.
- تستوسترون (Testosterone): 95% در Testis تولید می‌شود (3-10 ng/mL یا 300-1000 ng/dL).
- بقیه: از آدرنال یا تبدیل محیطی آندرواستندیون (Androstenedione) توسط 5α-Reductase.
-
- مقدار کمی مستقیماً از بیضه‌ها (70 µg/day).
- عمده: تبدیل محیطی تستوسترون به DHT (شبیه T4 به T3).
- اثرات DHT: تشکیل External Genitalia در جنین پسر، رشد پروستات، آکنه، رشد موهای صورت، ریزش مو (Scalp Hair Loss).
- مقدار کمی تولید (کمتر از 45 µg/day).
- عمده: تبدیل محیطی آندرواستندیون و تستوسترون توسط آنزیم آروماتاز (Aromatase) در بافت چربی.
- نکته: در مردان چاق ➡️ ↑ آروماتاز ➡️ ↑ استرادیول ➡️ ژنیکوماستیا (Gynecomastia).
- بازخورد بر محور هیپوتالاموس-هیپوفیز.
- مهار بازجذب استخوان (Bone Resorption).
- تسریع بسته شدن اپیفیزهای استخوانی.
-
-
- باند با SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) با Affinity بالا.
- باند با آلبومین (Albumin) با Affinity پایین.
- Free Form (Unbound): 0.5-3%، فرم بیولوژیکی و فعال (Active).
- کاهش SHBG: آندروژن‌ها، چاقی، دیابت، انسولین، سندرم نفروتیک. (مثال: در دیابت، توتال تستوسترون پایین اما فرم Free نرمال ➡️ اختلال نعوظ ناشی از دیابت، نه گناد).
- افزایش SHBG: استروژن، هایپرتیروئیدی، بیماری‌های التهابی مزمن، عفونت‌های حاد (هپاتیت B/C، HIV)، افزایش سن. (توتال تستوسترون بالا، Free نرمال).
- 🔍 Evaluation of Male Reproductive System ♂️
- سن شروع بلوغ (آیا تأخیر داشته؟).
- ابهام تناسلی (Genital Ambiguity) در زمان تولد.
- Virilization (مذکر): تغییر صدا، ریش و سبیل، افزایش توده عضلانی و استخوانی.
- نسبت خواجگی (Eunuchoid Proportions): فاصله نوک انگشتان دو دست باز ≃ قد (تفاوت > 2cm در هایپوگنادیسم).
- رشد موها (تحت تأثیر آندروژن‌ها، الگوی نژادی).
- حجم تستیس: با Prader Orchidometer اندازه‌گیری می‌شود (نرمال: طول 3.5-5 cm، حجم 12-25 cc). (افزایش سن بر سایز تستیس تأثیری ندارد، اما بر قوام تأثیر میگذارد).
- همیشه همراه با هورمون هدفش درخواست شود (LH با تستوسترون، FSH با کیفیت اسپرماتوژنز).
- روش‌های Immunofixation, Immunoradiation, Chemiluminescent.
- اندازه‌گیری اصلی ما. نمونه صبحگاهی و ناشتا.
- (نکته: در بعدازظهر و بیماری‌های حاد، سطح تستوسترون پایین می‌آید ➡️ در شرایط حاد نباید تستوسترون گرفته شود).
- نرمال در فرد بالغ جوان: 300-1000 ng/dL.
- فرم فعال (0.5-3% تستوسترون در گردش).
- با دیالیز یا محاسبه از توتال تستوسترون، آلبومین و SHBG.
- برای بررسی سالم بودن گناد (تستیس).
- hCG شبیه LH عمل می‌کند ➡️ توقع داریم تستوسترون بالا رود.
- اگر تستوسترون > 150 ➡️ بافت تستیکولار وجود دارد.
-
- Primary Hypogonadism / Hypergonadotropic Hypogonadism:
- مشکل در خود گناد (Testis).
- آزمایشگاه: تستوسترون پایین، LH/FSH بالا (بازخورد منفی بر هیپوتالاموس-هیپوفیز).
- Secondary Hypogonadism / Hypogonadotropic Hypogonadism:
- مشکل در هیپوتالاموس یا هیپوفیز (کاهش هورمون‌های تروپیک).
- آزمایشگاه: تستوسترون پایین، LH/FSH پایین.
- علل هایپوگنادیسم ثانویه (Congenital & Acquired):
- سندرم کالمن (Kallmann Syndrome): کمبود GnRH همراه با آنوسمی (Anosmia) یا هیپوسمی (Hyposmia) (اختلال بویایی) ➡️ مهاجرت غیرطبیعی سلول‌های بویایی و GnRH-producing. (پسر جوان قدبلند، دست‌های کشیده، ظاهر زنانه، بدون ریش و سبیل).
- کمبود ایزوله GnRH (با بویایی سالم).
- کمبود LH و FSH (بدون GnRH Deficiency).
- Acquired: (معمولاً بلوغ شروع شده و ناگهان متوقف می‌شود).
- هرگونه بیماری حاد، استرس حاد، سوءتغذیه، ورزش‌های شدید.
-
- ضایعات سلار (Sellar Lesions) (توده‌ها/آدنوم‌ها در ناحیه هیپوفیز).
- هموکروماتوز (Hemochromatosis): رسوب آهن در کبد، گنادها، هیپوتالاموس/هیپوفیز ➡️ نارسایی اولیه یا پان‌هیپوپیتویتاریسم.
- Primary Testicular Causes:
- سندرم کلاینفلتر (Klinefelter Syndrome): (XXY کروموزوم جنسی اضافه). (تستیسهای کوچکتر از نرمال، کاهش تولید تستوسترون).
- کریپتورکیدیسم (Cryptorchidism): عدم نزول تستیس.
- عفونت‌ها (اوریون - Mumps Orchitis).
- تروما، جراحی، رادیوتراپی.
- داروها (مخصوصاً الکل و کموتراپی).
- سندرم خودایمنی چندغدهای (Polyglandular Autoimmune Syndrome): همراهی هایپوپارا، هایپوتیروئیدی و هایپوگنادیسم.
-
- رویکرد به بیمار هایپوگنادیسم:
- شرح حال و معاینه بالینی (مبنای درخواست آزمایشات).
- اندازه‌گیری تستوسترون (و LH/FSH).
- تستوسترون < 300 ng/dL ➡️ نارسایی گناد.
- LH بالا ➡️ اولیه (تستیکولار). (در این حالت کاریوتایپ برای Klinefelter بررسی شود).
- LH پایین ➡️ ثانویه (هیپوتالاموس/هیپوفیز).
- تستوسترون > 400 ng/dL ➡️ عملکرد صحیح تستیس.
- تستوسترون 200-400 ng/dL ➡️ تکرار تست، بررسی LH.
- توجه به SHBG (اگر مشکوک به اختلال SHBG هستید، فرم Free را هم بررسی کنید).
- مردان هایپوگناد: قد بلند، دست‌های کشیده، بدون ریش و سبیل، فقدان انرژی، کاهش وزن ناگهانی.
- مشکلات گنادی در مردان معمولاً دیر تشخیص داده می‌شوند (برخلاف زنان که منس زنگ خطر است).
- در تمام بیماران مرد، اندازه‌گیری پرولاکتین و Brain MRI نیز صورت گیرد (هایپرپرولاکتینمیا در مردان دیر تشخیص داده می‌شود).
- اگر پس از بررسی همه موارد دلیلی یافت نشد ➡️ Idiopathic Hypogonadotropic Hypogonadism (IHH).
- 💊 Treatment of Hypogonadism 🩹
- نوع درمان: بستگی به مرحله زندگی (قبل از بلوغ، در حال بلوغ، بالغ) و علائم.
- Gonadotropin Therapy: در هایپوگنادیسم ثانویه (مشکل هیپوفیز). (ترکیب FSH و LH یا HMG/hCG).
- تستوسترونتراپی (Testosterone Replacement): در هایپوگنادیسم اولیه (مشکل تستیس).
- فرم‌ها: آمپول (شایع در ایران: Testosterone Enanthate و Cypionate 100 mg)، ژل موضعی، Transdermal Patch، Pellet، Tablet.
- نکات مهم در تستوسترونتراپی:
- PSA > 4 ng/mL، یا PSA > 3 ng/mL همراه با High Risk برای سرطان پروستات. (پروستات باید از نظر سرطان بررسی شود).
- هماتوکریت (Hematocrit) > 50%.
-
- آپنه انسدادی خواب کنترل‌نشده (Obstructive Sleep Apnea - OSA).
-
- Monitoring (هر 3-6 ماه بعد از شروع درمان):
- CBC، تست‌های کبدی، تکرار PSA.
- BMD (Bone Mineral Density) هر 1-2 سال (بسیاری با فرکچر پاتولوژیک تشخیص داده می‌شوند).
- اثرات تستوسترونتراپی: بهبود میل جنسی (Libido)، افزایش انرژی، بهبود توده عضلانی، افزایش دانسیته استخوان، کاهش توده چربی.
- تعریف: افزایش رشد موهای وابسته به آندروژن در خانمها. (معمولاً در 10% خانمها).
- علائم مهم (Virilization): خشونت صدا، آتروفی برست، افزایش توده عضلانی (نشاندهنده پاتولوژی جدی و مهم).
- موها: Vellus (نرم، غیرپیگمانته) و Terminal (بلند، خشن، پیگمانته).
- در هیرسوتیسم: موهای ترمینال افزایش مییابند.
- آندروژن‌ها: برای رشد موهای ترمینال و غدد پیلوسباسه لازماند.
- فازهای رشد مو: Anagen (Growth), Catagen (Involution), Telogen (Rest). (آندروژن‌ها بر این فازها اثر میگذارند).
- ایدیوپاتیک (Idiopathic): شایعترین، غالباً خوشخیم.
- PCOS (Polycystic Ovary Syndrome).
- نئوپلاسم‌های تخمدان (Ovarian Neoplasms).
- CAH (Congenital Adrenal Hyperplasia).
- سندرم کوشینگ (Cushing's Syndrome).
- سایر اندوکرینوپاتیها: هایپرپرولاکتینمیا، آکرومگالی.
-
- هایپرآندروژنیسم ناشی از بارداری (Pregnancy):
- Pregnancy Thecoma (نادر، رشد بیش از حد لایه تکا در تخمدان).
-
- داروها (مهمترین علت): آندروژن‌ها، OCPهای دارای خاصیت آندروژنیک (مثال: LD حاوی نورژسترل/لوونورژسترل)، ماینوکسیدیل (Minoxidil)، فنیتوئین (Phenytoin)، دیازوکساید (Diazoxide)، سیکلوسپورین (Cyclosporine).
- ارزیابی بالینی (Clinical Assessment):
- سن شروع علائم و سرعت پیشرفت.
-
- علائم همراه (آکنه، گالاکتوره، HTN، استریا، Easy Bruising - Hallmarks کوشینگ).
- علائم آکرومگالی (رشد انتهاها، صورت، تنگی جوراب/دستکش/انگشتر).
-
- سابقه خانوادگی (CAH، نازایی).
-
-
- نشانههای پوستی (یکنواختی موها، ریزش مو).
- ارزیابی هورمونی (Hormonal Evaluation):
- اندازه‌گیری: LH, FSH, ACTH, تستوسترون (Total/Free), آندرواستندیون (Androstenedione), DHEA (Dehydroepiandrosterone) و DHEA-S (سولفاته DHEA), DHT.
- (نکته: در خانمها، DHT بیشتر از تبدیل محیطی تستوسترون/آندرواستندیون ایجاد می‌شود. DHEA-S فرم فعال آندروژنی در خانمهاست).
- (نیمی از تستوسترون در خانمها از گنادال و نیمی از آدرنال تأمین می‌شود).
- آنزیم 5α-Reductase (تیپ 1 در غدد پیلوسباسه، تیپ 2 در پروستات و فولیکول مو ➡️ مهم در تبدیل تستوسترون به DHT).
- ابتدا: رد علل خطرناک (کنسر تخمدان/آدرنال، کوشینگ).
- سرکوب آندروژن‌های تخمدانی/آدرنالی.
- افزایش اتصال آندروژن‌ها به SHBG (کاهش فرم آزاد).
- کاهش تبدیل محیطی آندروژن‌ها.
- جلوگیری از عملکرد آندروژن‌ها بر ارگان‌های هدف.
- OCP (قرص‌های ضد بارداری خوراکی):
با جزء پروژسترونی دارای خاصیت آنتی‌آندروژنیک (مثال: Cyproterone Compound, Yasmine, دروسپیرنون - Drospirenone).
-
- آنتی‌مینرالوکورتیکوئید با خاصیت مهار آندروژن‌ها. (معمولاً همراه OCP).
- عوارض: ژنیکوماستیا در آقایان، هایپرکالمی (دیورتیک نگهدارنده پتاسیم).
- (نیاز به چک وضعیت کلیه، املاح، فشار خون).
- فیناستراید (Finasteride):
- مهارکننده آنزیم 5α-Reductase تیپ 2.
- احتیاط: بارداری ممنوع (حداقل 6 ماه پس از قطع دارو اقدام به بارداری شود) ➡️ خطر اختلال در تمایز جنسی جنین پسر.
- (فلوتامید (Flutamide) به علت عوارض کبدی حذف شده).
- درمانهای غیردارویی/زیبایی: بلیچینگ (Bleaching)، لیزر.
- درمان زمان‌بر است (4-6 ماه شروع اثر، 9-12 ماه اثر کامل).
- درمان کامل نیست، علائم ممکن است عود کنند.
- کنترااندیکاسیون مطلق داروهای هورمونی (OCP, تستوسترون):
- سابقه حوادث ترومبوآمبولیک (DVT, PTE) در خود فرد یا اقوام درجه یک.
- سابقه کنسرهای برست و آندومتر در خود فرد یا اقوام درجه یک.
- (عوارض OCP: خونریزی غیرعادی رحم (AUB)، تهوع، سردرد، خستگی، افزایش وزن، کاهش لیبیدو).
- دورههای منس بالای 35 روز.
-
- حجم خونریزی غیرعادی، علائم PMS (نشاندهنده عدم تخمکگذاری مناسب).
- آمنوره (Amenorrhea): عدم وجود دورههای قاعدگی.
- عدم شروع منس تا سن 16 سالگی (یا 3 سال پس از بروز صفات ثانویه جنسی - آدرنارک، پوبارک، تلارک).
- (بروز صفات ثانویه زیر 6 سال ➡️ بلوغ زودرس. در 9-10 سالگی ➡️ طبیعی).
- توقف منس برای 3 ماه (در سیکل منظم) یا 6 ماه (در سیکل نامنظم).
- تشخیص افتراقی آمنوره/الیگومنوره:
- تست β-hCG (برای رد بارداری - حتماً در همه انجام شود).
- معاینات رحم و مجاری خروجی (رد عدم وجود رحم یا انسداد).
- (اگر نرمال بود): اندازه‌گیری FSH, LH, Prolactin, TSH.
- هایپرآندروژنیسم: تستوسترون بالا، هیرسوتیسم، آکنه.
- هیپرتیروئیدی/داروها: ↑ PRL.
- نارسایی تخمدان (Ovarian Insufficiency): FSH افزایش یافته.
- اختلال نوروآناتومیک/هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک ایدیوپاتیک (IHH): PRL/FSH نرمال یا پایین (اختلال خوردن، بیماری مزمن).
- آشرمن سندرم (Asherman's Syndrome): مشکل رحم (نرمال PRL/FSH، تست استروژن/پروژسترون منفی).
- 🌸 سندرم تخمدان پلیکیستیک (Polycystic Ovary Syndrome - PCOS) 🚺
- شیوع: 10% خانمها در سن تولیدمثل.
- منسهای نامنظم: الیگومنوره، آمنوره ثانویه، نازایی (Infertility).
- شواهدی از افزایش فعالیت آندروژن‌ها: هیرسوتیسم، آکنه (مهمترین).
- مشاهده کیستهای متعدد در سونوگرافی: >9-12 کیست کوچک (<4mm) در هر دو تخمدان (توصیه سونوگرافی ترانسواژینال).
- علل مکانیسمی/پاتوفیزیولوژی PCOS:
- دیسفانکشن هیپوفیز: افزایش سطح LH نسبت به FSH.
- تظاهرات Androgen Excess: هیرسوتیسم، آکنه.
- چاقی و مقاومت به انسولین (Obesity & Insulin Resistance): میتواند منجر به هایپرگلیسمی، دیسلیپیدمی و هایپرتنشن شود. (PCOS با کاهش وزن به خوبی کنترل می‌شود).
- کنترل بینظمی سیکل ماهانه (مهمترین ناراحتی):
- OCP: با جزء پروژسترونی آنتی‌آندروژنیک.
- متفورمین (Metformin): برای کاهش مقاومت به انسولین.
- پیوگلیتازون (Pioglitazone): (خیلی مؤثر نیست).
- توصیه اصلی: کاهش وزن و کاهش استرس (چاقی میتواند عملکرد گناد را از طریق مهار ترشح GnRH مختل کند. اضطراب شدید در افراد لاغر هم همین اثر را دارد).