Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
🧡 Adrenal Glands 🌟 - Coggle Diagram
🧡
Adrenal Glands
🌟
anatomy
آناتومی غده آدرنال
🔬
بخشها:
Cortex
: بخش بیرونی.
لایهها:
Zona Glomerulosa (خارجی): تولید
مینرالوکورتیکوئیدها
(Aldosterone).
Zona Fasciculata (میانی): تولید
گلوکوکورتیکوئیدها
(Cortisol).
Zona Reticularis (داخلی): تولید
آدرنال آندروژنها
(پیشسازهایی مانند DHEA).
Medulla
: بخش داخلی (تولید کاتکولآمینها).
وزن: هر غده 6-11 گرم (وزن کم با تأثیر زیاد بر کل بدن).
مکان: بالای کلیهها.
خونرسانی
:
جریان خون ابتدا به ناحیه Subcapsular میرسد.
سپس به ترتیب: Zona Glomerulosa ➡️ Zona Fasciculata ➡️ Zona Reticularis ➡️ Adrenal Medulla.
ورید فوق کلیوی راست: مستقیماً به ورید اجوف تحتانی تخلیه میشود.
ورید فوق کلیوی چپ: به ورید کلیوی چپ میریزد.
regulatory
تنظیم ترشح هورمونهای آدرنال
🔄
محور HPA (هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال) - کنترل گلوکوکورتیکوئیدها و آندروژنها
:
Circadian Rhythm
:
کورتیزول: حداکثر ترشح صبح (7-8 صبح) ☀️، حداقل نیمهشب (برای تشخیص سندرم کوشینگ استفاده میشود - کورتیزول شب باید 50% کورتیزول صبح کاهش یابد).
(نکته: هورمونهای تیروئیدی ریتم سیرکادین ندارند و در هر زمانی قابل اندازهگیری هستند).
استرسها
(فیزیکی، عاطفی، تب، هیپوگلیسمی، هیپوتانسیون) 🚨:
باعث ترشح نوروترانسمیترها ➡️ تحریک هیپوتالاموس ➡️ ترشح CRH.
CRH ➡️ تحریک هیپوفیز قدامی ➡️ ترشح ACTH.
ACTH ➡️ تأثیر بر کورتکس آدرنال ➡️ ترشح کورتیزول.
بازخورد منفی (Negative Feedback)
: افزایش کورتیزول ➡️ کاهش تولید ACTH.
سیستم RAA (رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون) - کنترل مینرالوکورتیکوئیدها
:
مکانیسم اصلی تنظیم آلدوسترون.
رهاسازی رنین از سلولهای ژوکستاگلومرولار کلیه ➡️ آنژیوتانسینوژن (در کبد) ➡️ آنژیوتانسین I (توسط ACE) ➡️ آنژیوتانسین II.
آنژیوتانسین II ➡️ اتصال به گیرنده AT1 ➡️ ↑ تولید آلدوسترون و انقباض عروقی.
آلدوسترون ➡️ احتباس سدیم، دفع پتاسیم، ↑ فشار خون ➡️ تنظیم بازخورد منفی رنین.
نکته: آسیبهای هیپوتالاموس-هیپوفیز تأثیر قابل توجهی بر تولید آلدوسترون ندارند (چون تنظیم اصلی با RAA است).
(ACE inhibitors در درمان هایپرتانسیون، مانع تولید آنژیوتانسین II میشوند).
(افزایش آلدوسترون ➡️ احتباس سدیم/آب، ادم، آلکالوز متابولیک).
synthesis
سنتز و عملکرد هورمونهای استروئیدی
🧪
گیرنده ACTH (MC2R): برای شروع تولید استروئیدها نیاز به تحریک دارد.
ورود کلسترول به میتوکندری: با اثر پروتئینهای StAR آغاز میشود.
کورتیزول در گردش خون
:
عمدتاً متصل به آلبومین و CBG (Cortisol-Binding Globulin).
مقدار کمی آزاد (Free Cortisol): فرم فعال، مستقیماً وارد سلولها میشود.
تولید کورتیزول در بافتهای محیطی
:
در بافتهای چربی، کبد، عضلات، مغز توسط آنزیم 11β-HSD1 (از کورتیزون غیر فعال).
(این آنزیم تنظیمکننده اختصاصی برای اثر گلوکوکورتیکوئیدها در بافت هدف است).
اثر کورتیزول و آلدوسترون بر گیرنده مینرالوکورتیکوئیدی (MR)
:
میل ترکیبی یکسان به MR.
غلظت کورتیزول هزار برابر بیشتر از آلدوسترون است.
آنزیم
11β-HSD2
در سطح MR: کورتیزول را به کورتیزون (غیر فعال) تبدیل میکند و از فعال شدن MR توسط مقادیر زیاد کورتیزول جلوگیری مینماید.
Cushing's Syndrome
🍩
تعریف: مجموعه ویژگیهای بالینی ناشی از قرار گرفتن مزمن در معرض گلوکوکورتیکوئیدهای اضافی.
شیوع: 1-2 نفر در هر 100,000 نفر در سال (نادر).
انواع اتیولوژی
:
ACTH-Dependent
:
بیماری کوشینگ (Cushing's Disease)
: شایعترین (90% موارد)، ناشی از میکروآدنوم کورتیکوتروپ هیپوفیز (خوشخیم).
سندرم ترشح ACTH اکتوپیک (Ectopic ACTH Production)
: ترشح نابجای ACTH از تومورهای غیر هیپوفیزی (مثال: کارسینوئیدهای برونشیال و پانکراتیک، سرطان سلول کوچک ریه، کارسینوم مدولاری تیروئید، فئوکروموسیتوم).
(نادر: تولید نابجای CRH).
ACTH-Independent (کوشینگ آدرنال)
:
آدنوم قشر آدرنال، کارسینوم قشر آدرنال (ACC).
هایپرپلازی ندولار آدرنال (Macronodular Adrenal Hyperplasia).
Primary Pigmented Nodular Adrenal Disease (PNAD) (نادر).
سندرم McCune-Albright.
تجویز گلوکوکورتیکوئیدهای اگزوژن (شایعترین علت کوشینگ اگزوژن).
تظاهرات بالینی (Cortisol Excess)
:
چاقی و توزیع چربی
: افزایش وزن، چاقی مرکزی (شکمی)، صورت گرد (Moon Face)، چربی در پشت گردن (قوز بوفالو - Buffalo Hump).
پوست
: نازک و شکننده (Easy Bruising)، استریا (Striae) پهن و بنفش (پاتوگنومونیک اگر >1cm)، آکنه، هیرسوتیسم (پرمویی).
عضلانی
: ضعف میوپاتی پروگزیمال، آتروفی عضلات (گلوتئال و ساق)، مشکل در بالا رفتن از پله/بلند شدن از صندلی.
استخوان
: استئوپنی، پوکی استخوان (Osteoporosis)، شکستگی مهرهها، کاهش رشد خطی در کودکان.
قلبی-عروقی
: فشار خون بالا (هیپرتانسیون)، هیپوکالمی، ادم، آترواسکلروز. (اثرات مینرالوکورتیکوئیدی کورتیزول).
متابولیک
: عدم تحمل گلوکز/دیابت، دیسلیپیدمی.
تولید مثل
: کاهش میل جنسی، هیپوگنادیسم، آمنوره در زنان (سرکوب گنادوتروپینها).
سیستم عصبی مرکزی
: افزایش تحریکپذیری، ناتوانی عاطفی، افسردگی، نقصهای شناختی، روانپریشی پارانوئید.
خون و ایمنی
: افزایش حساسیت به عفونتها، افزایش WBC، ائوزینوپنی، هایپرانعقادی (خطر DVT و آمبولی ریوی).
(کوشینگ معمولاً از ظاهر بیمار قابل تشخیص است).
Approach
:
سوءظن بالینی
: چاقی مرکزی، میوپاتی پروگزیمال، استریا، آمنوره، هیرسوتیسم، عدم تحمل گلوکز، هیپرتانسیون دیاستولیک، استئوپروز.
Screening/Confirmation
:
دفع آزاد کورتیزول ادرار 24 ساعته (↑ >2x).
تست مهار دگزامتازون شبانه (1 mg Dexamethasone ساعت 11 شب ➡️ کورتیزول پلاسما صبح روز بعد >50 nmol/L).
کورتیزول بزاق نیمهشب (>5 nmol/L).
(در صورت نیاز به تأیید بیشتر: Low Dose DEX test).
Differential Diagnosis
:
سطح ACTH پلاسما
:
ACTH نرمال یا بالا (>15 pg/mL) ➡️
ACTH-Dependent Cushing's
.
ACTH سرکوبشده (<5 pg/mL) ➡️
ACTH-Independent Cushing's
.
تشخیص افتراقی ACTH-Dependent
:
MRI هیپوفیز (ماکرو/میکروآدنوم).
CRH test (ACTH >40% ↑، کورتیزول >20% ↑).
High Dose DEX test (کورتیزول >50% سرکوب شود).
اگر CRH test و High Dose DEX positive ➡️
Cushing's Disease
.
اگر CRH test و High Dose DEX negative ➡️
Ectopic ACTH Production
.
تشخیص افتراقی ACTH-Independent
:
CT آدرنال (بدون کنتراست).
unilateral adrenal mass (یکطرفه) ➡️ کارسینوم/آدنوم آدرنال.
bilateral micronodular/macronodular adrenal hyperplasia (دو طرفه) ➡️ هایپرپلازی آدرنال.
درمان
:
درمان انتخابی
: جراحی (برداشتن تومور).
ACTH-Dependent (Cushing's Disease): برداشتن انتخابی تومور هیپوفیز (ترانس اسفنوئیدال). (بهبودی اولیه 70-80%، اما عود شایع است).
ACTH-Independent: برداشتن جراحی تومور آدرنال (Adrenalectomy).
در صورت عود بیماری هیپوفیز
: جراحی دوم، رادیوتراپی، آدرنالکتومی دوطرفه (خط آخر - نیاز به مصرف مادامالعمر کورتون).
داروهای خوراکی (در موارد عدم اندیکاسیون جراحی یا مکمل)
:
متیراپون (Metyrapone): مهار 11β-هیدروکسیلاز ➡️ توقف ساخت کورتیزول.
کتوکونازول (Ketoconazole): مهار مسیر استروئیدسازی.
میتوتان (Mitotane)، اتومیدیت (Etomidate).
افزایش ترشح مینرالوکورتیکوئیدها (Primary Aldosteronism)
🧂
تعریف: هایپرتانسیون مقاوم به درمان (با 3 داروی فشار خون) همراه با هایپوکالمی.
اتیولوژی
:
Primary Aldosteronism
:
Adrenal (Conn's) Adenoma
: آدنوم یکطرفه قشر فوق کلیه با ترشح خودمختار آلدوسترون.
Bilateral (micronodular) Adrenal Hyperplasia
: هایپرپلازی دوطرفه.
Glucocorticoid-Remediable Hyperaldosteronism (GHRA): هایپرآلدوسترونیسم قابل درمان با دگزامتازون.
سایر علل نادر (از جمله Cushing's syndrome)
: افزایش کورتیزول باعث فعال شدن گیرندههای مینرالوکورتیکوئیدی میشود.
تظاهرات بالینی
:
هیپوکالمی (Hypokalemia)
: در یک سوم بیماران.
افزایش حجم خارج سلولی و پلاسما (تجمع سدیم)
: ادم محیطی.
آلکالوز متابولیک (Metabolic Alkalosis)
: تخلیه یون هیدروژن.
هایپرتانسیون هیپوکالمیک (Hallmark)
: علامت اصلی.
(لیتیم میتواند هیپوکالمی را تشدید کند).
هیپوکالمی شدید
: ضعف عضلانی، میوپاتی پروگزیمال، فلج هیپوکالمیک.
آلکالوز شدید
: کرامپ عضلانی، تتانی.
اثر مستقیم بر سیستم قلبی-عروقی
: Remodeling عضله قلبی، کاهش کمپلیانس عروقی (اسپیرونولاکتون در نارسایی قلبی).
درمان
:
روش انتخابی
:Laparoscopic Adrenalectomy.
بیماران <40 سال با ضایعه یکطرفه در CT ➡️ جراحی مستقیم.
بیماران کاندید جراحی نیستند یا هایپرپلازی دوطرفه دارند ➡️ درمان دارویی.
داروهای قبل از جراحی (برای جلوگیری از هایپوآلدوسترونیسم)
: اسپیرونولاکتون (Spironolactone) - آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئیدی، اپلرنون (Eplerenone)، آمیلوراید (Amiloride - بلاکر کانال سدیم).
7.
Adrenal Incidentaloma
🔍
تعریف: تودههای آدرنال که به صورت اتفاقی کشف میشوند.
شیوع: 2% جمعیت عمومی، با افزایش سن (40 سالگی: 1%، 70 سالگی: 7%).
اتیولوژی (خوشخیم، نامشخص، بدخیم)
:
خوشخیم (Benign)
: آدنوم کورتیکوآدرنال (Adrenocortical Adenoma - شایعترین)، فئوکروموسیتوم، میلولیپوما (Myelolipoma)، گانگلیونوروما (Ganglioneuroma)، همانژیوما (Hemangioma)، کیست آدرنال، هماتوم/انفارکتوس هموراژیک.
بدخیم (Malignant)
: کارسینوم آدرنوکورتیکال (Adrenocortical Carcinoma)، فئوکروموسیتوم بدخیم، نوروبلاستوما، لنفومها، متاستازها (شایعترین: سینه، ریه).
تشخیص افتراقی (معیارهای تصویربرداری)
:
اندازه (Size)، اکوژنیسیته (Echogenicity)، Border.
عدد هانسفیلد (HU)
: هرچه بالاتر ➡️ بدخیمی (زیر 20 HU ➡️ خوشخیم).
Wash-out
: هرچه بالاتر ➡️ گردش خون بالا (میتواند نشاندهنده بدخیمی یا فئوکروموسیتوم باشد).
Vascularization.
رویکرد تشخیصی
:
غربالگری برای ترشح بیش از حد هورمون
:
متاآدرنالین پلاسما/ادرار 24 ساعته (برای رد فئوکروموسیتوم -
اولین قدم مهم
).
تست دگزامتازون شبانه (1 mg) + کورتیزول بزاق نیمهشب/کورتیزول ادرار 24 ساعته (برای رد کوشینگ).
آلدوسترون و رنین پلاسما (در بیماران هایپرتانسیو/هایپوکالمی).
17-هیدروکسیپروژسترون، آندرواستندیون، DHEAS (اگر تومور >4cm).
تصویربرداری CT آدرنال (بدون کنتراست) یا MRI
.
درمان
:
توده خوشخیم (HU ≤20) و بدون ترشح هورمون ➡️ ترخیص.
وجود شواهد ترشح هورمون ➡️ آزمایشات تأییدی ➡️ جراحی.
توده >4 cm و HU >20 ➡️ احتمال بالای سرطان آدرنال ➡️ جراحی.
توده <4 cm و HU >20 ➡️ احتمال پایین سرطان آدرنال ➡️ در نظر گرفتن تستهای بیشتر (FDG-PET، بیوپسی).
Adrenal Insufficiency
📉
تعریف: اورژانس پزشکی، در صورت عدم درمان میتواند کشنده باشد.
شیوع: 5 در 10,000 نفر.
انواع:
Primary Adrenal Insufficiency / Addison's Disease
علل: تخریب خودایمنی (شایعترین علت اکتسابی)، ژنتیکی (مثال: CAH - کمبود آنزیمها در مسیر استروئیدسازی).
علائم: کمبود گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها (و آندروژنها).
Secondary Adrenal Insufficiency
علل: مهار محور HPA به دلیل مصرف گلوکوکورتیکوئیدهای برونزا (بسیار شایع)، آسیب هیپوتالاموس-هیپوفیز (مثال: تروما، جراحی).
علائم: تنها کمبود گلوکوکورتیکوئیدها (و آندروژنها) - مینرالوکورتیکوئیدها نرمال هستند (تنظیم RAA).
سایر اتیولوژیها
: سندرمهای خودایمنی چند غدهای (APS1, APS2)، آدرنالیت خودایمنی منفرد، هایپرپلازیهای مادرزادی (CAH, CLAH)، هیپوپلازی مادرزادی آدرنال (AHC)، آدرنولکودیستروفی (ALD)، سندرم Triple A، عفونتها، ارتشاح، خونریزی، برداشتن دو غده.
تظاهرات بالینی
:
ناشی از کمبود گلوکوکورتیکوئید
: خستگی، کاهش وزن، بیاشتهایی، درد عضلانی/مفصلی، تب، کمخونی نورموکروم، لنفوسیتوز، ائوزینوفیلی، TSH کمی بالا، هیپوگلیسمی (شایعتر در کودکان)، فشار خون پایین، هیپوناترمی.
ناشی از کمبود مینرالوکورتیکوئید (فقط در نارسایی اولیه)
: درد شکم، تهوع، استفراغ، سرگیجه، هایپوتانسیون وضعیتی، تمایل به مصرف نمک، افزایش کراتینین سرم، هیپرکالمی.
ناشی از کمبود آدرنال آندروژن (در زنان)
: کمبود انرژی، خشکی/خارش پوست، کاهش میل جنسی، ریزش موهای زیر بغل و ناحیه پوبیس.
هایپرپیگمانتاسیون (فقط در نارسایی اولیه)
: افزایش رنگدانه پوست (در مناطق در معرض آفتاب یا سایش) به دلیل افزایش POMC-derived peptides.
ظاهر مرمری و بیرنگ پوست (فقط در نارسایی ثانویه)
: به دلیل عدم ترشح ACTH.
هایپوناترمی
: در 80% بیماران اولیه (به علت کمبود مینرالوکورتیکوئید) یا در ثانویه (کاهش مهار ADH توسط کورتیزول).
هیپرکالمی
: در 40% بیماران اولیه.
نارسایی حاد آدرنال (Adrenal Crisis)
:
معمولاً پس از دورههای طولانی علائم غیر اختصاصی بروز میکند (شایعتر در نارسایی اولیه).
علائم: شوک هیپوولمیک (هیپوتانسیون وضعیتی)، هیپوگلیسمی.
میتواند با قطع ناگهانی کورتون اگزوژن رخ دهد.
تقلید شکم حاد: حساسیت شکم، تهوع، استفراغ، تب.
علائم عصبی: کاهش پاسخدهی به محرکها، استوپر، کما.
تحریککنندهها: بیماری دیگر، جراحی، استرس (روحی)، افزایش غیرفعالسازی گلوکوکورتیکوئیدها (مثال: هایپرتیروئیدی).
تشخیص
:
تست کوزیتروپین (Cosyntropin Test)
: اندازهگیری کورتیزول قبل و 1 ساعت پس از تزریق کوزیتروپین (اگر <18 یا <7ng/ml افزایش ➡️ نارسایی آدرنال).
ITT (Insulin Tolerance Test).
اندازهگیری ACTH پلاسما، رنین پلاسما، آلدوسترون سرم (برای افتراق اولیه/ثانویه).
نارسایی اولیه
: ↑ ACTH، ↑ رنین، ↓ آلدوسترون.
نارسایی ثانویه
: ACTH پایین/نرمال، رنین نرمال، آلدوسترون نرمال.
آزمایشات تکمیلی
: اتوآنتیبادیهای آدرنال (برای اتوایمیون آدرنالیت)، Serum 17OHP (برای CAH)، VLCFA (برای ALD)، CT آدرنال، MRI هیپوفیز.
درمان
: جبران گلوکوکورتیکوئید و/یا مینرالوکورتیکوئید.
درمان حاد: آمپول هیدروکورتیزون.
درمان مزمن: هیدروکورتیزون (در کودکان)، پردنیزولون (در بالغین)، جبران مینرالوکورتیکوئید.
Pheochromocytoma
💥
تعریف: تومورهای تولیدکننده کاتکولآمینها (اپینفرین، نوراپینفرین، دوپامین) از سیستم عصبی سمپاتیک/پاراسمپاتیک.
مکان: مدولای آدرنال (فئوکروموسیتوم آدرنال) یا خارج آدرنال (پاراگانگلیوما - در گانگلیونهای سمپاتیک/پاراسمپاتیک سر و گردن).
اتیولوژی
:
تکگیر (Sporadic).
ارثی (25-33%): بخشی از سندرمهای ژنتیکی (مثال: MEN2A/2B، بیماری von Hippel-Lindau (VHL)، نوروفیبروماتوز نوع 1 (NF1)، سندرم پاراگانگلیوما (PGLS)).
(در سندرم MEN2A/2B به دلیل جهش RET، فئوکروموسیتومها معمولاً دوطرفه هستند).
تظاهرات بالینی
: بسیار متغیر (از Incidentaloma تا Hypertensive Crisis).
تریاد کلاسیک
: سردرد، تعریق شدید، تپش قلب/تاکیکاردی.
هیپرتانسیون
: نوسانی (پاروکسیسمال) یا پایدار.
اضطراب/پانیک اتک، رنگپریدگی، تهوع، درد شکم، ضعف، کاهش وزن، پاسخ متناقض به داروهای فشار خون.
پلیاوری، پلیدیپسی، اریتروسیتوز، قند خون بالا، کاردیومیوپاتی دیلاته، هیپرتانسیون وضعیتی، یبوست، هایپرکلسمی.
تشخیص
:
تستهای بیوشیمیایی (Gold Standard)
: افزایش سطوح پلاسمایی و ادراری کاتکولآمینها و متابولیتهای متیله آنها (متانفرینها).
چک کردن: اپینفرین و نوراپینفرین در سرم، متانفرین و نورمتانفرین در ادرار.
(ادرار: متانفرین >400، نورمتانفرین >900).
تصویربرداری تشخیصی
:
CT و MRI (با کنتراست). MRI (T2 و گادولینیوم) برای فئوکروموسیتومهای خارج آدرنال/پاراگانگلیوما بهتر است.
اسکنهای هستهای (برای تعیین محل تومور و متاستاز): MIBG (131I- or 123I-metaiodobenzylguanidine) scintigraphy، Somatostatin analogue scintigraphy، FDG-PET، F-DOPA PET. (MIBG اسکن انتخابی است).
مطالعه ژنتیکی
: در سابقه خانوادگی مثبت (بررسی موتاسیون RET).
درمان
:
برداشتن کامل تومور (جراحی آدرنالکتومی کامل یا جزئی)
.
آمادهسازی قبل از جراحی (بسیار مهم)
:
کنترل فشار خون: زیر 160/90 mmHg.
آلفا-بلاکرها (Alpha-Blockers)
: داروی انتخابی (مثال: فنوکسیبنزامین خوراکی 1 هفته قبل از عمل).
جبران حجم: مصرف آزادانه نمک و مایعات (بیماران دچار کمبود حجم داخل عروقی هستند).
(داروهای کمکی: پرازوسین خوراکی، فنتولامین IV برای حملات فشار خون).
بتا-بلاکرها (Beta-Blockers)
: بعد از آلفا-بلاکرها اضافه میشوند (مثال: پروپرانولول).
سایر ضد هایپرتانسیونها: Calcium Channel Blockers, ACE inhibitors.
حین جراحی
: استفاده از آلفا-بلاکرها/بتا-بلاکرها تزریقی (فنتولامین)، نیتروپروساید برای بحرانها.
تکنیک جراحی
: لاپاراسکوپی یا رتروپریتونئوسکوپی (کمتر تهاجمی).
پس از عمل
: نرمال شدن کاتکولآمینها بررسی شود، تست ACTH برای رد کمبود کورتیزول (در جراحیهای حفظ کورتکس).