Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
🦴 پاراتیروئید و تنظیم کلسیم ⚖️ - Coggle Diagram
🦴
پاراتیروئید و تنظیم کلسیم
⚖️
✨
کلسیم در بدن
📊
فرمها:
غیر محلول (Hydroxyapatite)
: نقش اسکلتی/ساختمانی در استخوانها (99% کل کلسیم بدن).
محلول (یونیزه)
: در مایع خارج سلولی (مهم در انعقاد، انتقال عصبی).
توزیع کلسیم محلول:
50% یونیزه و فعال.
50% متصل به پروتئینها (آلبومین).
تصحیح کلسیم با آلبومین
: به ازای هر 1 g/dL کاهش آلبومین (نسبت به نرمال)، 0.8 mg/dL به کلسیم اضافه کنید.
مثال: آلبومین از 4 به 3 کاهش (1 واحد)، کلسیم از 8 به 8.8 افزایش مییابد.
نقش تنظیمکنندگان: پاراتیروئید، کلیهها، استخوان، دستگاه گوارش.
هورمونهای تنظیمکننده: PTH و Vitamin D.
🩸
PTH (Parathyroid Hormone)
🗝️
مشخصات: 84 آمینواسید، نیمه عمر کوتاه (~5 دقیقه).
دفع: از طریق کلیه و کبد.
ترشح: در پاسخ به کاهش سطح کلسیم.
رسپتور:
Calcium-Sensitive Receptor (CaSR)
: در پاراتیروئید (تنظیم ترشح PTH) و کلیهها (افزایش دفع کلسیم در صورت ↑ کلسیم).
مکانیسمهای افزایش کلسیم توسط PTH
:
کلیهها (توبول دیستال)
: ↑ بازجذب کلسیم، ↑ دفع فسفر.
استخوان
: ↑ بازجذب کلسیم و فسفر.
نکته: PTH در کلیه فسفر را دفع میکند تا از رسوب کلسیم فسفات در بافت نرم جلوگیری کند (که منجر به ↓ کلسیم میشود).
کلیهها (توبول پروگزیمال)
: فعال کردن آنزیم 1-آلفا هیدروکسیلاز ➡️ تبدیل 25-هیدروکسی ویتامین D (غیر فعال) به 1,25-هیدروکسی ویتامین D (فعال).
روده (غیر مستقیم از طریق ویتامین D فعال)
: ↑ بازجذب کلسیم.
☀️
ویتامین D
🌟
منابع:
پوست: تبدیل 7-هیدروکلسترول به Vitamin D3 در کراتینوسیتها با UV (بستگی به ارتفاع، فصل، ضدآفتاب، لباس).
غذا: معمولاً کم (مثل روغن کبد ماهی). کمبود آن شایع است.
مکمل: آمپول 300 هزار واحدی (ذخیره 5-6 ماه)، نیاز روزانه 100 واحد.
فعالسازی ویتامین D
:
کبد
: آنزیم 25-هیدروکسیلاز ➡️ تولید 25-هیدروکسی ویتامین D (فرم ذخیرهای/غیرفعال).
کلیه (توبول پروگزیمال)
: آنزیم 1-آلفا هیدروکسیلاز (توسط PTH فعال میشود) ➡️ تولید 1,25-هیدروکسی ویتامین D (فرم فعال).
وظایف ویتامین D فعال
:
↑ Bone Resorption (بازجذب استخوان).
↑ Absorption (جذب کلسیم) در انتروسیتهای روده.
⬆️
Hypercalcemia
📈
دستهبندی بر اساس PTH:
PTH-Dependent (سطح PTH بالا)
: ⬆️ PTH ⬆️ Ca
Primary Hyperparathyroidism
:
شایعترین علت: آدنوما (Adenoma) [بقیه: هایپرپلازی (Hyperplasia)، کارسینوما (Carcinoma)].
Tertiary Hyperparathyroidism
:
در بیماران CKD طولانیمدت با هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه که پیوند کلیه کردهاند. غدد پاراتیروئید به ترشح بالای PTH ادامه میدهند.
FHH (Familial Hypocalciuric Hypercalcemia)
:
علت: موتاسیون غیرفعالکننده در CaSR.
ویژگیها: کلسیم کمی بالا، PTH کمی بالاتر از نرمال (80% در حد بالای نرمال)، دفع ادراری کلسیم پایین (هایپوکلسیوریک)، سابقه خانوادگی.
Lithium
:
ایجاد مراکز خودمختار در پاراتیروئید، کاهش حساسیت CaSR ➡️ ↑ PTH و کلسیم.
نکته
: لیتیم 3 اختلال غددی ایجاد میکند: دیابت نفروژنیک، هایپرکلسمی، هایپوتیروئیدی.
PTH-Independent (سطح PTH پایین یا نامناسب)
: ⬇️ PTH ⬆️ Ca
Malignancy
:
PTHrP (Parathyroid Hormone-related Protein)
: پروتئین شبه PTH ترشحشده از تومور (مثال: SCC در سر و گردن و ریه). PTHrP باعث هایپرکلسمی میشود، اما PTH واقعی در خون بالا نیست.
LOH (Local Osteolytic Hypercalcemia)
: بدخیمی در نزدیکی استخوان (مثال: سرطان سینه، مولتیپل میلوما) ➡️ ترشح سیتوکینها ➡️ ↑ استئوکلاستها ➡️ ↑ بازجذب کلسیم از استخوان.
داروها
: مسمومیت با ویتامین D، مسمومیت با ویتامین A، دیورتیکهای تیازیدی، تئوفیلین.
بیماریهای گرانولوماتوز
: گرانولومها دارای آنزیم 1-آلفا هیدروکسیلاز ➡️ ↑ تولید ویتامین D فعال ➡️ ↑ کلسیم ➡️ ↓ PTH.
🔍
تشخیص و مدیریت هایپرکلسمی
📋
اقدامات تشخیصی اولیه
:
چک کردن کلسیم (توتال یا یونیزه).
چک کردن کراتینین (وضعیت کلیه).
بررسی آلبومین (برای تصحیح کلسیم).
ترومبوسیتوزیس شدید (>700,000) ➡️ Pseudohypercalcemia (توتال کلسیم بالا، کلسیم یونیزه نرمال).
چک کردن فسفر (↑ فسفر در PTH Independent، ↓ فسفر در PTH Dependent).
دفع 24 ساعته کلسیم ادراری (↑ در هایپرپاراتیروئیدیسم، ↓ در FHH).
نسبت Ca/Creatinine ادرار (پایین در FHH).
Primary Hyperparathyroidism (PHPT)
:
کلسیم و PTH بالا، فسفر معمولاً پایین.
درمان اصلی
: جراحی (Parathyroidectomy).
اندیکاسیونهای جراحی در بیماران بدون علامت (Asymptomatic)
:
کلسیم سرم > 1mg/dL بالاتر از نرمال.
دفع ادراری کلسیم 24 ساعته > 400 mg/day.
T-Score < -2.5 (استئوپروز).
سن < 50 سال.
GFR < 60 mL/min.
وجود سنگ کلیه یا شکستگی مهره.
فالوآپ بیماران بدون علامت (Monitoring)
:
پرهیز از دیورتیکهای تیازیدی و لیتیم.
مصرف کلسیم متوسط (حدود 1000mg/day).
فعالیت فیزیکی منظم.
مصرف مایعات فراوان.
مصرف متوسط ویتامین D.
چک کردن کلسیم هر 6 ماه.
چک کردن BMD و کراتینین سالانه.
داروهای کمکی
:
بیسفسفوناتها (مثال: آلندرونیت): کاهش فعالیت استئوکلاستها.
کلسیمیمتیکها (مثال: سیناکلسیت): با اثر بر CaSR باعث کاهش PTH میشوند (بیشتر در هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه CKD و سرطان پاراتیروئید).
Symptomatic Hyperparathyroidism
:
علائم کلسیم بالا
: تهوع، پلیدیپسی، بیاشتهایی، پرادراری (نفروژنیک Diabetes Insipidus در Ca > 11).
علائم استخوانی (بیشتر به دلیل PTH)
:
Osteitis Fibrosa Cystica.
Brown Tumor (تغییرات کیستیک استخوان).
Subperiosteal Bone Resorption.
Osteoporosis.
کلیه
: سنگ کلیه (اغلب اگزالات کلسیم) در 15-20% بیماران.
عضلانی
: ضعف، خستگی.
روانی
: سایکوز، افسردگی، اختلالات شناختی.
قلبی-عروقی
: افزایش فشار خون.
⬇️
Hypocalcemia
📉
PTH Absent (PTH پایین، فسفر بالا)
: ⬇️ PTH ⬆️ P
Hypoparathyroidism
:
علل: جراحی (تیروئیدکتومی)، بیماریهای انفیلتراتیو/گرانولوماتوز، رسوب فلزات (تالاسمی)، رادیاسیون سر و گردن، بیماریهای ژنتیکی (سندرم DiGeorge)، بیماریهای خودایمنی (PGA Type I).
هایپومنیزیمی (Hypomagnesemia)
: اختلال در ترشح PTH (در سوء جذب، شیمیدرمانی، پانکراتیت).
PTH Ineffective (PTH بالا، فسفر بالا)
: ⬆️ PTH ⬆️ P (اختلال رسپتور)
سودوهایپوپاراتیروئیدیسم (Pseudohypoparathyroidism)
: نقص در رسپتور PTH در ارگان هدف (مثال: PHP1A با قد کوتاه، صورت پهن، متاکارپهای 4 و 5 کوتاه).
هایپومنیزیمی
: ایجاد مقاومت رسپتور به PTH.
بیماریهای کلیوی مزمن (CKD)
.
افتراق
: اگر کلسیم پایین و فسفر بالا بود: اگر PTH پایین بود ➡️ هایپوپاراتیروئیدیسم. اگر PTH بالا بود ➡️ سودوهایپوپاراتیروئیدیسم.
PTH Overwhelmed (PTH عملکرد سالم، فسفر پایین)
: ⬇️ P (PTH برای جبران کلسیم، فسفر را دفع میکند)
کمبود ویتامین D
: سوءتغذیه، سوءجذب، نقص آنزیمهای تولید ویتامین D.
سندرم استخوان گرسنه (Hungry Bone Syndrome)
: بعد از جراحی هایپرپاراتیروئیدیسم طولانیمدت ➡️ رسوب ناگهانی کلسیم در استخوانها.
سندرم لیز تومور (Tumor Lysis Syndrome)
: تجزیه ناگهانی تومور ➡️ آزاد شدن کلسیم و فسفر ➡️ رسوب در بافت نرم ➡️ افت ناگهانی کلسیم.
Pancreatitis
: آنزیمهای پانکراس با کلسیم باند شده و رسوب میکنند.
🚨
تظاهرات بالینی هایپوکلسمی
⚠️
نوروموسکولار (شایعتر در هایپوپاراتیروئیدیسم)
: گزگز و مورمور شدن (Paresthesia) اطراف لب و دستها، تتانی، کرامپ و اسپاسم عضلانی.
اسکلتی (شایعتر در کمبود ویتامین D)
.
نوار قلب (ECG)
: Long QT. 🎀
در هایپوپاراتیروئیدیسم طولانیمدت
: Basal Ganglia Calcification (در CT مغز)، استئوپروز، اختلالات استخوانی.
تستهای Latent Tetany
:
علامت Chvostek
: ضربه به عصب فیشیال جلوی تراگوس ➡️ جمع شدن گوشه لب و اطراف بینی.
علامت Trousseau
: باد کردن پاف فشارسنج بالای فشار سیستول به مدت 3 دقیقه ➡️ اسپاسم کارپوپدال.
💊
درمان هایپوکلسمی
🩹
در کمبود ویتامین D
: تجویز ویتامین D (فرم 25-هیدروکسی ویتامین D برای ذخیره).
در هایپوپاراتیروئیدیسم (PTH پایین)
: تجویز 1,25-هیدروکسی ویتامین D (فرم فعال)، زیرا PTH برای فعالسازی ویتامین D لازم است.