Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

[กรณีศึกษา Dx.DM c ESRD], image, บริเวณคอตำแหน่ง Tracher และ Bronchu,…

- - - - เยื่อบุตาซีด
      - ริมฝีปากซีด,ฝ่ามือซีด
      - Spoon nails
      - การตรวจ capillary refil time
        
        กด:
        
        กดปลายนิ้วหรือปลายเท้าของคนไข้เบาๆ จนผิวหนังซีด
        
        ปล่อย:
        
        ปล่อยมือออกทันทีและสังเกตเวลาที่ใช้ในการคืนสีผิว
        
        สังเกต:
        
        หากสีผิวกลับมาเป็นปกติภายใน 2 วินาที หรือน้อยกว่านั้น ถือว่าปกติ หากใช้เวลานานกว่า 2 วินาที ถือว่าผิดปกติ
      - เหนื่อย อ่อนเพลีย หน้ามืด
        
        การประเมินความรู้สึกตัว
        Glasgow coma scale (GCS)
        
        Eye opening
        
        E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
        
        E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
        
        63 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
        
        E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
        
        EC = ตาบวมปิด (closed, contusion)
        
        m: motor response
        
        การ = ไม่มีการเคลื่อนไหว (no response)
        
        M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration)
        
        M3 = แขนงอเข้าหาลำตัวส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียดงอ (Decortication)
        
        M4 = เมื่อทำให้เจ็บชักแขนขาหนี (withdrawal)
        
        กร = ไม่ทำตามสั่ง แต่ทราบตำแหน่งที่เจ็บ (localized to pain)
        
        M6 = เคลื่อนไหวตามคำสั่งได้ถูกต้อง (obey to command)
        
        V: Verbal response
        
        V1 = ไม่ส่งเสียง
        
        V2 = ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด, ครวญคราง (incomprehensible)
        
        V3 = ส่งเสียงเป็นคำฯ (inappropriate)
        
        V4 = พูดได้เป็นประโยคแต่สับสน (confused conversation)
        
        V5 = พูดตอบคำถามได้ปกติและถูกต้อง (oriented)
        
        Moter power
        5 กำลังของกล้ามเนื้อปกติ
        4กำลังของกล้ามเนื้อสามารถต้านแรงโน้มถ่วงและแรงของผู้ตรวจได้แต่ไม่ปกติ
        3กำลังของกล้ามเนื้อสามารถต้านแรงโน้มถ่วงแต่ไม่สามารถต้านแรงของผู้ตรวจได้
        2สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อในแนวราบไม่สามารถด้านแรงโน้มถ่วง
        1สามารถมองเห็นการหดตัวของกล้ามเนื้อแต่ไม่มีการเคลื่อนไหว
        0ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ
- - - - 1.อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
      - 2.ชา บริเวณแขนขา
      - 3.กล้ามเนื้ออ่อนแรง
      - 4.หายใจลำบาก
      - 5.เจ็บหน้าอก
      - 6.ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ
    - - ฟังหัวใจบริเวณยอด Apex จะพบเสียงเต้นผิดปกติ arrhthmia
  - - - จากกรณีศึกษา K =5.7
- - - - ลักษณะผิวทรวงอก
        
        2.การเคลื่อนไหว้ของทรวงอก ให้ดูลักษณะของทรวงอกทั้ง 2 ข้างขยายเท่ากันหรือไม่ ถ้าไม่เท่ากัน เช่น ทรวงอกข้างซ้ายเคลื่อนไหวน้อยกว่าข้างขวา
        
        3.ลักษณะการหายใจ สังเกตจังหวะ (Rhythm) ความลึกตื้นของการหายใจ
        
        • การหายใจลำบาก (Dyspnea) การหายใจที่ใช้กำลังมากกว่าปกติ มีอาการเหนื่อยหอบ
        
        • การหายใจเร็ว (Tachypnea) อัตราการหายใจเร็วกว่าปกติ
        
        • การหายใจช้า (Bradypnea) การหายใจที่ช้ากว่าปกติ
        
        • การหายใจลึก (Hyperpnea) การหายใจที่ลึกกว่าปกติ
        
        • การหายใจตื้นและหยุด การหายใจที่เริ่มด้วยการหายใจตื้นๆก่อนแล้วค่อยลึกขึ้นๆ
        
        • การหายใจเป็นช่วงๆ มีช่วงหยุดหายใจสลับกับช่วงหายใจชึ่งแต่ละช่วงเวลาไม่เท่ากัน
        
        • การหายใจลึกและถอนหายใจอย่างสม่ำเสมอ
        
        สังเกตลักษณะรูปร่างและขนาดของทรวงอก
        
        อกถัง (Barrel chest) ทรงงอกที่มีขนาดใหญ่กว่าปกติ มีลักษณะเหมือนโอ่งหรือถังเบียร์ เจอใน COPD ถุงลมโป่งพอง 1:1
        
        • อกไก่ (Pigeon chest) อกที่มีกระดูกกลางหน้าอกโป่งยื่นออกมา พบใน ผู้ที่เป็นโรคกระดูกอ่อน 2:1
        
        • อกบุ้ม (Funnel chest) อกที่มีกระดูกหน้าอกบุ๋มลึกเข้าไปมากกว่าปกติ
        
        • อกแบนหรือโป่งข้างเดียว อกที่แบนแฟบข้างเดียวมักเกิดหลังคด
        
        • หลังโก่ง
        
        • หลังคด กระดูกสันหลังเอียงไปด้านข้าง
    - - ฟังเสียงปอด
        การฟังโดยใช้ stethoscope ควรฟังให้ตลอดช่วงการหายใจเข้าและออกและเปรียบเทียบทั้งสองข้าง
        
        Tracheal breath sound
        
        ภาวะปกติ
        ลักษณะเสียงจะดังมาก หายใจเข้าสั้น ออกยาว มีช่องว่างเงียบระหว่างเสียงหายใจเข้าและออก
        
        Bronchial breath sound
        
        ภาวะปกติ เสียงดังปานกลาง หายใจเข้าออกเท่ากัน มีช่องว่างเงียบระหว่างเสียงหายใจเข้าออก
        
        Vesicular breath sound
        
        ลักษณะเสียงเบา หายใจเข้ายาวออกสั้น ฟังได้ทั่วทั้งปอด หรือบริเวณของถุงลม
        
        การฟังเสียงที่ผิดปกติ
        
        เป็นเสียงดังฮือแหลม เกิดการอุดตันองทางเดินหายใจส่วนต้น
        
        Croup
        
        Epiglottitis
        
        เสียงแหลมกว่า rhonchi ขึ้นกับความเร็วของลมที่วิ่งผ่าน
        
        Astma
        
        เสียงใหญ่และทุ้ม หลอดลมขนาดใหญ่ตีบแคบ
        
        COPD
        
        Bronchitis
        
        เสียงไม่ต่อเนื่องเกิดจากลมหายใจ
        
        Pneumonia
        
        Pulmonary edema
        
        ARDS
        
        Heart failure
    - - Tactile Fremitus วางมือทั้ง2ข้าง แนบชิดกับผนังทรวงอก แล้วให้ผู้รับบริการพูด 99…และสังเกตการสั่นสะเทือนที่มือ
        
        ภาวะปกติ
        ความรู้สึกสั่นสะเทือนมากที่สุดที่บริเวณข้างๆกระดูกอก ตำแหน่งช่องซี่โครงที่2 และสั่นสะเทือนเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
        
        ภาวะผิดปกติ
        คลำได้ tactile Freitas ลดลง เช่นผู้ที่มี pleural effusion, pleural mass
    - - นิ้วมือซ้ายเหยียดตรงวางแนบบริเวณที่จะตรวจ ใช้นิ้วกลางมือขวาเคาะลงบนนิ้วกลางมือซ้ายบริเวณ distal interphalangeal join
        
        • เสียงสะท้อนที่เกิดขึ้นจากการเคาะเรียกว่า Percussion note ซึ่งความถี่ห่างต่างกันตามความหนาแน่นของเนือเยือที่อยู่ใต้ผนังทรวงอ ลักษณะของเสียงที่เกิดขินจากการ์เคาะ
        
        • เสียงทึบสนิท (Flatness) การเคาะปอดได้เสียงทึบมาก แสดงว่ามีของเหลว เช่น น้ำ หนอง เลือด อยู่ในช่องปอดเป็นจำนวนมาก
        
        • เสียงทึบ (Dullness) เป็นเสียงทึบที่ดังน้อยกว่าเสียงแรก พบในรายที่เยื่อหุ้มปอดหนาขึ้น ปอดแฟบ ปอดบวม
        
        • เสียงกังวาน (Resonance) เป็นเสียงที่เกิดจากการเคาะบริเวณเนื้อปอดปกติ
        
        • เสียงโปร่ง (Hyper resonance) เป็นเสียงที่เกิดขึ้นจากการเคาะบริเวณที่มีลมอยู่มาก พบในโรคถุงลมโป่งพอง (Emphysema) และ ลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax)
        
        • เสียงโปร่งมาก (Tympany) เป็นเสียงที่เคาะบริเวณที่มีฟองอากาศเช่น กระเพาะอาหาร ท้อง ถ้าเคาะปอดได้เสียงนี้แสดงว่า มีลมในช่องเสียงหายใจ (Breath sound) เกิดขึ้นจากการเคลื่อนไหวขอ
- - - - ลักษณะทั่วไป รูปร่าง nutritional status
      - Skin color, anemia, cyanosis
      - ลักษณะการหายใจ
      - Adrenergic stimulation เช่น มือเย็น ซีด เหงื่อแตกมากกว่าปกติ
      - ท่าของคนไข้ heart failure นอนไม่ได้, pericarditis นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า
      - กรณีศึกษามีอาการ เหนื่อยง่าย ทำกิจวัตรประจำวันไม่ได้ หายใจเหนื่อย เร็ว 24 ครั้ง/นาที
    - - การคลำชีพจร
        
        ความแรงของชีพจร
        
        อัตราการเต้นของชีพจร
        
        ลักษณะของชีพจร
      - การคลำผนังทรวงอก
        
        -คลำการสั่นที่หัวใจ(palpable murmur) หรือการคลำ “thrill” จะรู้สึกถึงการสั่น มักจะใช้สันมือตรงตำแหน่งที่นูนๆใกล้ข้อมือในการคลำ จะคลำที่ตำแหน่งลิ้นหัวใจทั้ง4ลิ้น ตามauscultatory area
        
        -คลำการเต้นของหัวใจ(precordial movement) หรือการคลำ “heave” จะรู้สึกถึงแรงมากระแทกที่มือ มักจะใช้สันตรงฝ่ามือที่อยู่ตรงโคนนิ้วในการคลำ จะคลำที่ตำแหน่งRVและLV
        
        -คลำPMI ใช้ปลายนิ้วคลำ โดยถ้าคนไข้อ้วนหรือคลำไม่ได้ในท่านอนหงาย อาจจะให้คนไข้นอนตะแคงเอาข้างซ้ายลงหรือLeft lateral decubitusจะคลำได้ชัดขึ้น แต่ถ้ายังคลำไม่ได้อีก ลองให้คนไข้หายใจออกสุดแล้วกลั้นไว้ อาจจะคลำได้ชัดขึ้น
        
        ภาวะผิดปกติ
        
        1.ถ้าคลำได้thrill แสดงว่าmurmurเป็น grade 4 ขึ้นไป
        
        2.ถ้าคลำได้heaveที่ซ้ายล่างชิดขอบsternum(LLPSB) แสดงว่ามี RV hypertrophy
        
        3.ถ้าคลำได้heaveที่ซ้ายสุดหรือapex แสดงว่ามี LV hypertrophy
        
        4.ถ้าคลำได้PMI เลื่อนออกไปทางด้านข้างจากเส้นmidclavicular line แสดงว่ามีcardiomegaly
    - - ฟังเสียงหัวใจพบ murmur
        
        Mitral stenosis ฟังเสียงหัวใจที่ apex พบ diastolic murmur แรงดัน
        Pulmonary vein สารน้ำคั่งในปอด หายใจลำบาก
        
        Mitral regurgitation ฟังหัวใจ ได้ยินเสียง Systolic murmur ที่ Apex
        
        Aortic stenosis พบ Systolic murmur ที่ช่องซี่โครงที่ 2 ด้านขวาต่อ กระดูกสันอก (Aortic valvular area) เลือดออกจากหัวใจลดลง CO ลดลงพบอาการหน้ามืดเป็ นลมเมื่อออกแรง ชีพจรเบา พบ Systolic
        BP ต่ำ
        
        Aortic regurgitation พบ Diastolic murmur ที่ช่องซี่โครงที่ 2 ด้านขวาต่อกระดูกสันอก ตรวจพบชีพจรแรง SBP สูง, DBP ต่ำ, PP กว้าง