Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
نکات کلیدی تشخیص افتراقی در نشانهشناسی تنفسی 🩺💡 - Coggle Diagram
نکات کلیدی تشخیص افتراقی در نشانهشناسی تنفسی 🩺💡
1. شرح حال (History Taking) 📝
اهمیت:
80% تشخیص با شرح حال صحیح است. 🥇
اجزا:
Identification Data:
سن:
بیماریها در سن خاص (مثلاً COPD در 15 ساله مطرح نیست، CF در 60 ساله رد میشود). ⏳
جنسیت:
بعضی بیماریها در جنس خاص شایعتر. ♂️♀️
محل سکونت/تولد:
(مثلاً پاکستان با تب ➡️ مالاریا؛ شمال ایران با تب ➡️ لپتوسپیروز). 🗺️
شغل:
مهم در بیماریهای شغلی (علائم ممکن است سالها بعد بروز کنند). 👷♀️
Chief Complaint (شکایت اصلی):
به زبان بیمار (حداکثر 3 کلمه). 🗣️
نکته:
به زبان مشترک برسید (مثلاً "سینه درد" بیمار ممکن است سرفه باشد).
Present Illness (شرح ماوقع بیماری):
توصیفی. 📖
PQRST برای درد (Pain) 💔:
P
alliate (تسکین/تشدید کننده).
Q
uality (کیفیت: خنجری، فشارنده، سوزشی).
R
adiate (انتشار).
S
everity (شدت).
T
ime (زمان).
تنگی نفس (Dyspnea):
زمان شروع، بدتر/بهتر شدن با پوزیشن، علائم مرتبط. 😮💨
بیماریهای مهم همراه:
(دیابت، سابقه کرونری، سرطان). 📋
Past History:
Medical:
بستری قبلی (زمان بستری مهم است). 🏥
Familial:
بیماریهای واگیردار یا غیرواگیردار (CF، آسم، آلرژی در کودکان). 👨👩👧👦
Social:
Smoker (Pack-Year)، شغل (جزئیات). 🚬
Drug:
(مثلاً سرفه مزمن ناشی از ACE-I: کاپتوپریل، انالاپریل 💊؛ کموتراپی ➡️ عفونت مقاوم).
Review of System (ROS):
بررسی علائم همه سیستمهای بدن. 🌐
مثال:
تنگی نفس + هماچوری ➡️ تشخیص ریوی-کلیوی (مثل وگنر، گودپاسچر). 🫁💧
هدف:
تا پایان شرح حال، 80% تشخیص احتمالی را مطرح کنید. ✅
2. معاینه فیزیکی (Physical Examination) 🩺
اهمیت:
با معاینه خوب، تشخیص از 80% به 90% افزایش مییابد. 📈
General Appearance (مشاهده عمومی) 👀:
وضعیت ظاهری بیمار (راحت/سخت نفس میکشد؟).
دیسترس دارد؟ عضلات فرعی تنفس استفاده میشود؟ سیانوتیک است؟ 🔵
میتواند جمله را کامل بگوید؟ (نشاندهنده دیسترس تنفسی).
نشسته صحبت میکند یا دراز کشیده؟ (ارتوپنه Orthopnea). 🛌➡️🧘♂️
سن واقعی با سن ظاهری مطابقت دارد؟
Vital Signs (علائم حیاتی) 📊:
Pulse:
(مثلاً 120 منظم/نامنظم).
Respiratory Rate:
(حداقل 30 ثانیه، 12-22 طبیعی). 💨
Temperature:
(محل و زمان اندازهگیری). 🌡️
BP:
(بازو، پوزیشن).
O2 Saturation:
(در استراحت/حرکت، میزان اکسیژن دریافتی). 🩸
چهار عمل اصلی در معاینه ریه:
1. Inspection (مشاهده دیداری) 👀:
Rate تنفس، سختی تنفس، دفورمیتی قفسه سینه، اسکار جراحی.
اتساع قفسه سینه قرینه است؟ حرکات شکم طبیعی است یا پارادوکسیکال؟ عمق تنفس؟
تشخیص:
زونا (ضایعات پوستی)، دفورمیتیها.
2. Palpation (لمس) 🖐️:
Tactile Fremitus (لرزش لمسی):
(انتقال صدا از قفسه سینه)
افزایش یافته:
در مایع/Consolidation در آلوئولها (پنومونی، آتلکتازی با راههای هوایی باز). ⬆️
کاهش یافته:
در پلورال افیوژن، پنوموتوراکس (آلوئولها از جدار قفسه سینه فاصله گرفتهاند). ⬇️
اتساع قفسه سینه:
(قرینه/غیر قرینه) 📏
3. Percussion (دق) 🥁:
Resonant (رزونانت):
در ریه نرمال (نه توخالی، نه توپر). 🔊
Dullness (مات):
(مثل صدای دق ران پا) در افیوژن فضای پلور، آتلکتازی با راههای هوایی بسته. 🔇
Hyperresonant/Tympanic (هایپررزونانت/تیمپان):
(مثل صدای دق لپ پر از هوا) در پنوموتوراکس، آمفیزم (ریهها پرهوا). 🥁
4. Auscultation (سمع) 👂:
صداهای نرمال (Breath Sounds):
Vesicular:
در اکثر قسمتها (دم > بازدم، بدون فاصله). 🍃
Bronchovesicular:
بین دنده 1و2 قدام/بین اسکاپولا پشت (دم = بازدم، بدون فاصله). 🌳
Bronchial (Tubular):
روی استرنوم (صدای خشن/توخالی، بازدم > دم، با فاصله). 🌬️
Tracheal:
روی تراشه (صدای بلند/توخالی، دم = بازدم، با فاصله).
نکته:
شنیدن صداهای طبیعی در جایی غیر از جای معمول خود
پاتولوژیک
است (مثلاً Bronchovesicular یا Bronchial در جایی که Vesicular باید باشد ➡️ انسداد یا Consolidation).
صداهای غیرنرمال (Adventitious Sounds) 🎶:
Discontinuous (منقطع/کرانکل/رال) 🔊:
Coarse Crackles (رال خشن):
ابتدای دم (دامنه بلند، تعداد کم). پاتولوژی در راههای هوایی بزرگ پر از ترشحات (برونشکتازی، برونشیت مزمن، COPD). 🛁
Fine Crackles (رال ریز):
انتهای دم (دامنه کوتاه، تعداد زیاد). پاتولوژی در آلوئولها یا اینترستیشیوم (پنومونی، CHF، ادم ریه، ILD، فیبروز ریه). ✨
Continuous (ممتد) 🎵:
Wheeze (ویز):
فرکانس بالا. تنگی/انسداد راههای هوایی متوسط (آسم، COPD، برونشکتازی، آمبولیسم، جسم خارجی، تومور، CHF - Cardiac Asthma). 🌬️🔊
Rhonchus (رونکوس):
فرکانس پایین. پاتولوژی/انسداد در راههای هوایی بزرگ (ترشحات، تنگی راههای هوایی بزرگ) (برونشیت مزمن، COPD، برونشکتازی). 💤
Pleural Friction Rub:
مالیده شدن دو لایه پلور ملتهب (دو مرحلهای - افتراق از پریکاردی با حبس نفس). 💨
Mediastinal Crunch (Hamman's Sign):
خرد شدن نان خشک (در نومومدیاستن، همراه با ضربان قلب/دم/بازدم). 🥖
Chest Wall Sounds:
(انقباض عضلات بین دندهای در افراد لاغر).
انتقال صداهای تولید شده از صدا (Voice-Generated Sounds):
Whispered Pectoriloquy (علامت نجوا):
زمزمه بیمار واضحتر شنیده میشود.
Egophony (اگوفونی):
تلفظ "e" توسط بیمار، شنیده شدن "a" در سمع.
نکته:
وجود این دو علامت (نجوا و اگوفونی) + Fine Rales ➡️
وجود مایع/پاتولوژی در داخل آلوئولها
(مثل پنومونی در CHF). اگر فقط اینترستیشیوم درگیر باشد (ILD)، این علائم را نداریم.
3. تنگی نفس (Dyspnea) 😮💨
تعریف:
احساس نامطلوب و ناراحتی از نفس کشیدن که متناسب با فعالیت نبوده و گذرا نباشد.
شیوع:
شایع (50% بیماران بستری، 60% مردم در طول زندگی). با افزایش سن بیشتر.
علل اصلی:
قلبی (Cardiac):
(85% موارد) نارسایی قلب چپ، MI، کاردیومیوپاتی، پریکاردیت کنستریکتور. ❤️
تنفسی (Pulmonary):
(85% موارد) آسم، COPD، پنومونی. 🫁
سایر علل:
کمخونی شدید، چاقی مفرط، کتواسیدوز، مشکلات نوروماسکولار، Deconditioning. 🩸
Functional Class (FC) 🏃♀️:
FC 1: تنگی نفس فقط در فعالیت سنگین.
FC 4: تنگی نفس در حالت نشسته و استراحت.
بیان بیمار:
"نفسم بالا نمیآید"، "نفس کم میآورم"، "نمیتوانم بازدم عمیق انجام دهم".
مکانیسمهای تنگی نفس 🧠:
افزایش کار تنفسی (Increased Work of Breathing):
تنگی راههای هوایی:
(آسم، COPD، برونشکتازی) ➡️ فشار بیشتر در دم/بازدم. 💨
کاهش کمپلیانس ریه:
(بیماریهای پلور، Chest Wall، ILD) ➡️ فشار منفی بیشتر در دم. 🧱
نامطابقت ورودی/خروجی مرکز تنفس:
(رسپتورها با خروجی به عضلات). 🔄
تحریک رسپتورها (Receptor Stimulation):
Chemoreceptors:
(در کاروتید بادی، قوس آئورت، مدولا) تحریک با هیپوکسی، افزایش حاد PCO2، اسیدوز. 🧪
Mechanoreceptors:
(در مجاری تنفسی، حلق، جدار قفسه سینه) تحریک با برونکواسپاسم، جسم خارجی، مایع در اینترستیشیوم، فشار خارجی روی تراشه/برونش، هایپوکسی، هایپرکالمی، کاهش کمپلیانس. 🎈
Metaboreceptors:
(در عضلات و مفاصل) تحریک با اسیدوز لاکتیک موضعی (متابولیسم بیهوازی) در فعالیت. 💪
تغییرات پوزیشن و تنگی نفس 🛌➡️🧍♀️:
Orthopnea (ارتوپنه):
تنگی نفس در حالت درازکش تشدید میشود.
علل:
نارسایی قلب چپ (شایعتر)، فلج دوطرفه دیافراگم، آسیت شدید، آسم، چاقی مفرط، COPD.
شدت:
با تعداد بالشتهای زیر سر (مثلاً ارتوپنه با 2 بالشت).
Platypnea (پلاتيپنه):
تنگی نفس در حالت ایستاده تشدید میشود.
علل:
فتق شکمی بزرگ، میکسدم دهلیز چپ، سیروز کبدی، AV Malformation.
Orthodeoxia:
افت Saturation (>4%) در حالت ایستاده.
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND):
تنگی نفس که بیمار را از خواب بیدار میکند (در آسم و نارسایی قلبی). 🌃
تشخیص افتراقی منشأ تنگی نفس (قلبی 🆚 ریوی) 🫀🆚🫁:
تاریخچه:
ریوی:
شغل خاص، سابقه خانوادگی (آسم، CF).
قلبی:
HTN، عمل دریچه قلبی، دیابت، آترواسکلروز.
زمان شروع:
حاد (Acute - چند روز):
MI، ادم کاردیوژنیک/غیرکاردیوژنیک (ARDS)، پنومونی، پلورال افیوژن، پنوموتوراکس. ⚡
مزمن (Chronic - چند هفته/ماه):
COPD، بیماریهای بینابینی ریه (ILD)، عفونت مزمن (TB، قارچی). 🐢
علائم همراه:
تنگی نفس + درد قفسه سینه ➡️ قلبی.
تنگی نفس + درد قفسه سینه پلورتیک (در دم/بازدم تشدید) ➡️ ریوی.
فرمهای تنفس (Respiratory Forms) 💨:
نرمال:
TV 500-700 ml، Rate 12-22.
Tachypnea:
TV < 500 ml، Rate > 22. 🏃♂️
Kussmaul's Breathing (کوسمال):
TV 1000-1200 ml (عمیق)، Rate طبیعی/افزایش یافته (در اسیدوز متابولیک). 🏊♂️
Cheyne-Stokes Breathing (شین استوک):
ریتمیک، 10-15 ثانیه آپنه، سپس تنفس با Rate/عمق کم شروع شده و افزایش مییابد، سپس کاهش و آپنه مجدد (در CHF، بیماریهای مغزی). 😴
Biot's Respiration (بایوت):
نامنظم (Rate/عمق نظم خاصی ندارد) (در آسیبهای ساقه مغز). 🧠
مکانیسمهای تنگی نفس و بیماریهای مرتبط (جدول 33-2) 📋:
بیماریهای راههای هوایی:
آسم، COPD (افزایش WOB، هیپوکسمی، هیپرکاپنی، تحریک رسپتورهای ریوی).
بیماریهای پارانشیمال:
ILD (افزایش WOB، افزایش درایو تنفسی، هیپوکسمی، هیپرکاپنی، تحریک رسپتورهای ریوی).
بیماریهای Chest Wall/نوروموسکولار:
کیفواسکولیوز، ALS، سندرم گیلن باره، میاستنی گراویس (افزایش WOB، تحریک رسپتورهای ریوی).
عروق ریوی:
Pulmonary Hypertension (افزایش درایو تنفسی، هیپوکسمی، تحریک رسپتورهای عروقی).
نارسایی قلب چپ:
CAD، کاردیومیوپاتی (افزایش WOB، هیپوکسمی، تحریک رسپتورهای عروقی/ریوی).
سایر (آنمی، Deconditioning، روانشناختی):
تحریک متابورسپتورها، کمورسپتورها، حساسیت به هایپرکاپنی.
4. هموپتزی (Hemoptysis) 🩸
تعریف:
دفع خون از دستگاه تنفسی تحتانی (از گلوت به پایین). 🗣️
نکته مهم:
افتراق از Epistaxis (خونریزی بینی) یا Hematemesis (خونریزی GI) که ممکن است آسپیره/بلعیده شوند. ❌
خونریزی GI (Hematemesis):
خون سیاه، همراه Particle غذایی، pH اسیدی.
هموپتزی:
خون روشن، آغشته به کف/حباب هوا، pH غیر اسیدی. ✅
شایعترین علل:
در کشورهای غربی:
عفونتهای وایرال یا باکتریال مجاری تنفسی (Acute Bronchitis). 🦠
در ایران:
سل (TB) و برونشکتازی (Bronchiectasis) ناشی از عفونتهای قبلی. 🇮🇷
مکانیسمها (منشأ خون):
سیستم پرفشار سیستمیک (Bronchial Artery):
(خونرسانی مجاری تنفسی)
تومور (Neoplasm) (کارسینوئید، برونکوژنیک کارسینوما، متاستاز به اندوبرونکیال مثل کولون/پستان). ♋
هیپرتروفی/Neovascularization (در برونشیت مزمن، برونشکتازی).
آنوریسم در Cavity.
نکته:
اگر منشأ برونکیال باشد ➡️ مستعد خونریزی Massive. 🚨
سیستم کمفشار پولمونری (Pulmonary Artery):
(خونرسانی پارانشیم ریه)
بیماریهای پارانشیمال (پنومونی نکروزان، آبسه ریه، عفونتهای قارچی). 🫁
نکته:
احتمال Massive Hemoptysis کمتر.
منشأ واسکولار (Vascular Source):
AV Malformation.
تنگی دریچه میترال، هایپرتنشن پولمونر، آمبولی ریوی. ❤️🩹
واسکولیتها (وگنر، چرچ استراوس). 🩸
آسیب غشای پایه (گودپاسچر).
لوپوس (خونریزی درون آلوئولها - Diffuse Alveolar Hemorrhage - DAH).
اختلالات انعقادی/مصرف داروهای ضد انعقاد (خیلی شایع نیست، معمولاً خونریزی در سایر نقاط هم دارند).
طبقهبندی بر اساس مقدار خونریزی (Quantification) 📏:
Massive Hemoptysis (هموپتزی وسیع) 🚨:
تعریف:
> 400 ml در 24 ساعت
یا
> 150 ml در هر بار دفع خون.
خطر:
حجم فضای دستگاه تنفسی حدود 150 ml است؛ اگر 150 ml خون وارد شود، میتواند تمام مجاری را پر کند و باعث Asphyxia و خفگی شود. asphyxia
اورژانس طب داخلی:
نیاز به اقدامات احیا و مداخلات اورژانسی (حفظ راه هوایی). 🚑
Non-massive Hemoptysis (هموپتزی غیر وسیع) 🩸:
مقدار < 150 ml.
ممکن است خلط آغشته به خون یا خون روشن باشد.
رویکرد به بیمار با شکایت هموپتزی (Approach Algorithm - شکل 35-1) 🗺️:
1. Rule out سایر منابع:
اوروفارنکس، دستگاه گوارش.
2. تعیین مقدار خونریزی:
Massive یا Non-massive.
3. اگر Massive:
Protect Airway (حفظ راه هوایی).
اگر خونریزی متوقف شد ➡️ اقدامات لازم.
اگر خونریزی ادامه یافت ➡️
آمبولیزاسیون (Embolization)
یا
رزکسیون (Resection).
🔪
4. اگر Non-massive:
آیا ریسک فاکتور برای بدخیمی دارد؟
(Smoker است؟ سن > 40 سال است؟)
اگر بله (Risk Factors):
بررسی با CXR، CBC، UA، کراتینین، مطالعات انعقادی. 🧪
CT Scan. 🖥️
برونکوسکوپی. 🔦
درمان بیماری زمینهای.
اگر خونریزی پایدار ماند ➡️ آمبولیزاسیون/رزکسیون.
اگر خیر (No Risk Factors):
درمان به عنوان Acute Bronchitis/Acute Tracheobronchitis و Observe. 🩺
اگر هموپتزی متوقف شد، نیازی به بررسی بیشتر نیست.
اگر بیش از 1-2 هفته ادامه یافت ➡️ بررسیهای بیشتر (CT Scan، برونکوسکوپی).
5. سرفه (Cough) 🗣️咳
تعریف:
یک رفلکس دفاعی برای پاکسازی مجاری تنفسی (مکانیکی/شیمیایی). 🛡️
اهمیت:
میتواند بیاهمیت (سرماخوردگی) یا بسیار مهم (سرطان ریه، نارسایی قلب چپ). ⚠️
مکانیسم سرفه:
تحریک رسپتورهای سرفه (در حلق، عصب سوپریر لارنژیال، حنجره، برونشها، کانال گوش).
نفس عمیق ➡️ گلوت بسته ➡️ افزایش فشار داخل قفسه سینه ➡️ بازدم عمیق ➡️ خروج هوا با سرعت زیاد ➡️ دفع ترشحات/پارتیکلها.
مسیرهای عصبی:
Afferent (از واگ، سوپریر لارنژیال به مرکز سرفه در Brain Stem) و Efferent (به عضلات تنفسی و گلوت).
عوارض سرفه شدید:
سنکوپ (به دنبال اختلال گردش خون مغز). 😵💫
درد قفسه سینه، شکستگی دنده (در مستعد). 💔
دردهای عضلانی، دردهای دست و پا، استفراغ، ناتوانی.
علل اختلال سرفه/دفع ترشحات (Impaired Cough/Clearance) 🚫:
ضعف عضلات تنفسی/درد (پس از عمل قفسه سینه).
تراکئومالاسی (Tracheomalacia) / برونکومالاسی (Bronchomalacia) (چسبیدن جدار برونش/تراشه).
ترشحات غلیظ (سیستیک فیبروزیس).
اختلال سیلیا (سیگاری، Primary Ciliary Dyskinesia).
مشکل در CNS (کما، مصرف سداتیو).
اختلال بلع.
NG Tube.
طبقهبندی سرفه (Duration) ⏳:
1. حاد (Acute Cough):
کمتر از 3 هفته.
علل:
عفونت ویروسی مجاری تنفسی فوقانی (Common Cold - شایعترین)، عفونت باکتریایی.
سیر:
با/بدون درمان حداکثر در 3 هفته بهبود مییابد.
2. تحت حاد (Subacute Cough):
3 تا 8 هفته.
علل:
سرفه حادی که طول کشیده، یا سرفه باقیمانده پس از عفونت (Post Viral Tussive Syndrome/Post Infection Cough).
ویژگی:
حساسیت بعد از عفونت (با محرکها مثل هوای آلوده، تغییر دما، صحبت/خنده/گریه سرفه ایجاد میشود).
سیر:
با/بدون درمان 2-8 هفته بهبود مییابد.
3. مزمن (Chronic Cough):
بیش از 8 هفته.
علل شایع (با CXR طبیعی) 💡:
Postnasal Drip Syndrome (PNDS):
(رینوسینوزیت آلرژیک) سرفه، ترشحات پشت حلق، صاف کردن گلو، گرفتگی صدا، احتقان بینی. (Cobblestone در ته حلق). 🤧
Asthma:
(Cough Variant Asthma) در کودکان شایعتر (فقط سرفه با فعالیت، CXR طبیعی). 🏃♂️
GERD (Gastroesophageal Reflux Disease):
(ریفلاکس اسید، تحریک عصب واگ) سرفه مزمن (ممکن است تنها علامت باشد). 🤢
ACE-Inhibitor مصرفی:
5-30% مصرفکنندگان دچار سرفه مزمن میشوند. 💊 (تجمع برادیکینین و Substance P).
نکته:
اگر ACE-I مصرف میکند، قطع کنید؛ اگر بعد از 1 ماه سرفه ادامه داشت، علت دیگری دارد.
برونشیت ائوزینوفیلی غیر آسمی (Non-Asthmatic Eosinophilic Bronchitis):
(CXR طبیعی) بیش از 3% سلولهای هستهدار خلط ائوزینوفیل هستند.
علل مزمن (با CXR غیرطبیعی):
برونشکتازی 💔
برونشیت مزمن 🤧
سرطان ریه ♋
نکته:
بیش از 20% بیماران بیش از یک علت برای سرفه مزمن دارند.
Habitual Cough (Chronic Cough Hypersensitivity Syndrome):
اگر پس از همه بررسیها علتی یافت نشود (سرفه غیرارگانیک).
رویکرد به بیمار با شکایت سرفه مزمن (Approach) 🗺️:
1. CXR از بیمار گرفته شود
(اگر > 2-3 هفته سرفه دارد).
2. اگر در شرح حال/معاینه/CXR علت مشخص شد:
درمان.
3. اگر Smoker یا ACE-I مصرف میکند:
قطع تماس/مصرف قبل از هر اقدام تشخیصی.
4. اگر سرفه به درمانهای اولیه پاسخ نداد:
اقدامات تشخیصی بیشتر (CT Scan، اکوکاردیوگرافی، اسپیرومتری، اندازهگیری pH مری، برونکوسکوپی).
نکته:
اگر مریضی پاسخ به درمان نداده، دلیل بر بیماری دیگر نیست؛ ممکن است بیمار داروها را خوب مصرف نکرده یا درمان کامل نبوده.
Post Bronchitis Cough:
عفونت LRT داشته اما سرفه طولانی باقی مانده.