Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Respiratory Infections 🫁🦠 - Coggle Diagram
Respiratory Infections 🫁🦠
1. Upper Respiratory Tract Infections - URTIs 👃喉
Common Cold (سرماخوردگی معمولی) 🤧
عامل:
ویروسهای مختلف (نوع ویروس = شدت علائم).
سیر بیماری:
Self-limited (خود محدود شونده) و بدون درمان خوب میشود. ✅
مدت دوره:
بالغین: 5 تا 7 روز (حداکثر 10 روز). 🗓️
کودکان: تا 14 روز. 👶
شیوع:
اطفال: تا 7 بار در سال.
بزرگسالان: 4.5 تا 5.5 بار در سال.
نکته:
والدین نگران شیوع زیاد در کودکان نباشند؛ طبیعی است. 👍
تغییر ترشحات بینی:
ابتدا: آبریزش بینی شفاف. 💧
روز 4-5: ترشحات سبز و غلیظ (نشاندهنده وجود نوتروفیل، نه عفونت باکتریایی). 🟢
نکته:
نیازی به آنتیبیوتیک نیست. 🚫💊
زمان شک به به عفونت باکتریایی ثانویه (Bacterial Superinfection) 🚨
علائم بیشتر از 10 روز در بزرگسالان و 2 هفته در کودکان طول بکشد (مثلاً اوتیت، سینوزیت). 👂
نکته:
در 10 روز اول، CT Scan ممکن است درگیری سینوسها را نشان دهد، اما نیازی به درمان آنتیبیوتیکی اختصاصی نیست (خود به خود خوب میشود).
2.Lower Respiratory Tract Infections - LRTIs 🫁
Tracheitis / Bronchitis / Tracheobronchitis 💨
عامل:
میتواند باکتریال یا وایرال باشد (برخلاف URTIs که عمدتاً ویروسی هستند). 🦠
علائم:
(برخلاف URTIs که آبریزش بینی دارند)
درد رترواسترنال (Retrosternal pain) 💔
سرفه (خشک یا Productive) 🗣️
تب (ممکن است وجود داشته باشد یا نه) 🌡️
مدت دوره:
1 هفته تا 10 روز. 🗓️
درمان:
ممکن است آنتیبیوتیک تجویز شود یا نشود (بسته به تشخیص).
3.Pneumonia 🫁🔥
تعریف 📚:
پاتولوژیک:
التهاب عفونی پارانشیم ریه (هر چه دیستال به Terminal Bronchiole).
بالینی:
مجموعه علائم + یک Abnormal Chest Imaging (Opacity در پارانشیم ریه). 📸
علائم بالینی:
سرفه، خلط، تب، لرز، تنگی نفس، Pleuritic chest pain، هماپتزی. 🤧🌡️
نکته مهم:
اگر علائم باشد اما Chest X-ray/CT Scan طبیعی باشد، معمولاً پنومونی نمیگوییم. 🚫
استثنائات نادر:
Severe Neutropenia (عدم توانایی التهاب)، چند ساعت اولیه پنومونی (مایع وارد آلوئول نشده)، Severe Dehydration.
اهمیت پنومونی 🚨:
هشتمین علت Mortality در دنیا. 📉
اغلب Missed-diagnosed یا Under-estimated میشود. ❗
اورژانس طب داخلی:
تشخیص و شروع درمان در کمتر از 6 ساعت (هر چه دیرتر، Morbidity و Mortality بیشتر). ⏳
تظاهرات در سنین بالا:
ممکن است فقط با اختلال سطح هوشیاری مراجعه کنند. 🧠
Classification 📊
1. Acquisition Site📍:
CAP (Community-Acquired Pneumonia):
فرد خارج از بیمارستان مبتلا شده.
Outpatient (سرپایی)
Hospital Management (بستری)
HAP (Hospital-Acquired Pneumonia):
فرد در بیمارستان بستری بوده یا 2-3 هفته اخیر مرخص شده.
VAP (Ventilator-associated Pneumonia):
در بیمار متصل به ونتیلاتور. 🌬️
Non-VAP
2.Organism Pattern & Symptoms🦠:
Typical Pneumonia:
ارگانیسمها از طریق Aspiration وارد میشوند (مثل پنوموکوک، استافیلوکوک، گرم منفیهای رودهای، سودوموناس). 💨
علائم:
تب، لرز، Pleuritic chest pain، خلط. 🤧
Atypical Pneumonia:
ارگانیسمها از طریق Inhalation وارد میشوند (مثل لژیونلا، مایکوپلاسما، کلامیدیا، ویروسها، TB). 🌬️
در محیط کشت معمولی رشد نمیکنند (نیاز به محیط کشت اختصاصی).
علائم:
اغلب علائم خارج تنفسی دارند (مثل شکم درد، گوش درد، سردرد - سرفه ممکن است دیرتر ظاهر شود). 🤕
3. بر اساس الگوی رادیوگرافی/پاتولوژی (Radiographic/Pathologic Pattern) 📸:
(تقسیمبندی قدیمی - اکنون کمتر مورد قبول است)
Lobar Pneumonia (قبلاً پنوموکوک، استاف، گرم منفی)
Interstitial Pneumonia (قبلاً لژیونلا، مایکوپلاسما، کلامیدیا)
نکته:
اکنون اعتقاد بر این است که هر ارگانیسمی میتواند هر دو نوع را ایجاد کند.
4. تقسیمبندی جدید در هاریسون (2018 - رد شده در 2022) 🔄:
CAP vs. HCAP (Health Care-Associated Pneumonia).
نکته:
این تقسیمبندی رد شد زیرا الزاماً این بیماران به MRSA یا سودوموناس مبتلا نمیشوند، مگر در شرایط خاص (سابقه کشت مثبت، بستری اخیر، مصرف آنتیبیوتیک وریدی/خوراکی در 3 ماه گذشته).
Host Defense Mechanisms 🛡️
نکته مهم:
فضای آلوئولها استریل نیست؛ تعادل بین میکروارگانیسمها و کلیرانس مانع پنومونی میشود.
Aspiration:
همه انسانها (بخصوص در خواب) دچار Aspiration ترشحات دهان میشوند.
Innate/Nonspecific 🧱:
Upper Respiratory Tract:
موهای بینی، رطوبت، مخاط، شاخهشاخه شدن مجاری، رفلکس Gag، رفلکس بستهشدن گلوت، Mucociliary transport، pH پایین، Secretory IgA، باکتریهای غیرپاتوژن، Desquamation مداوم. 👃
Lower Respiratory Tract:
گلوت، سرفه (Coughing)، ماکروفاژ، فیبرونکتین، لیزوزیم، لاکتوفرین، IgG، سورفاکتانت (A&D). 🫁
نکته:
مصرف بیمورد آنتیبیوتیک، سد دفاعی طبیعی را از بین میبرد.
Specific/Acquired 🎯:
ماکروفاژ، T lymphocyte، Epithelial cell (IL8)، GMCSF و محصولات آبشار آراشیدونیک اسید.
پس از ابتلا و بهبود، یا واکسیناسیون. 💉
Pathophysiology 💥
نتیجه فعالیت میکروارگانیسم و سیستم دفاعی بدن.
🦠🛡️
مثال:
در Severe Neutropenia، نوتروفیلها مختل، مدیاتورهای التهابی آزاد نمیشوند، عکس غیرطبیعی نمیشود، تب ندارد.
فرایند التهاب:
ترشح IL-1 و TNF-α ➡️ تب 🌡️
تجمع نوتروفیلها ⚪
نشت مویرگها و سد آلوئولی-مویرگی ➡️ مایع (پروتئین، RBC) وارد اینترستیشیوم و آلوئول میشود ➡️ Abnormal Chest Imaging. 🌊
پر شدن آلوئولها از مایع ➡️ شانت (Shunt) ➡️ هایپوکسی (Hypoxia) 📉
کاهش کمپلیانس ریه (سفتی ریه) ➡️ افزایش تلاش تنفسی ➡️ تنگی نفس 😮💨
هایپوکسی مرکز تنفس را تحریک میکند ➡️ تاکیپنه (Tachypnea). 📈
نکته:
در پنومونی، تنگ شدن عروق (Vasoconstriction) در نواحی هایپوکسیک ممکن است مختل شود (گردش خون به جایی هدایت شود که تهویه خوبی ندارد).
برونکواسپاسم:
ممکن است رخ دهد (افزایش مقاومت راههای هوایی ➡️ تنگی نفس). 💨
نکته:
در عفونتهای مایکوپلاسما و کلامیدیا، سمع ممکن است صدای Wheeze داشته باشد.
تشخیص افتراقی بیمار با سرفه، تنگی نفس، Wheeze:
پنومونی هم مطرح میشود.
کاهش حجمهای ریوی:
VC، TLC، FRC و کمپلیانس ریهها ممکن است کاهش یابد.
V/Q mismatch و شانت داخل پولمونر.
مرگ:
میتواند ناشی از کمپلیانس کاهش یافته یا هایپوکسی باشد.
افزایش درایو مرکز تنفس:
به دلیل مدیاتورهای التهابی (مثل سپسیس، عفونتها) ممکن است Rate تنفسی قبل از تب افزایش یابد و باعث آلکالوز تنفسی شود.
Mechanism of Entry 🦠➡️🫁:
1.Microaspiration 💨:
شایعترین روش.
میکروارگانیسمهای حلق وارد میشوند (پنوموکوک، گرم منفیهای رودهای، استاف).
50% انسانها دچار آن میشوند، اما به ندرت پنومونی ایجاد میشود.
2.Inhalation 🌬️:
باعث Atypical Pneumonia میشود (ویروسها، لژیونلا، مایکوپلاسما، کلامیدیا، مایکوباکتریوم توبرکلوز و غیرتوبرکلوز، قارچها).
3. Aerosolization 🌫️:
میکروارگانیسمها به صورت پارتیکل وارد میشوند (قارچها، توبرکلوز).
4.Hematogenous Spread - باکتریمی 🩸:
نادر است. میکروارگانیسمها از طریق خون وارد میشوند (استافیلوکوک).
5. Direct Skin Spread ➡️:
خیلی نادر است. عفونت پوستی مستقیماً انتشار پیدا میکند.
Recurrent Pneumonia:
اگر کسی 2 یا بیش از 2 بار در سال دچار پنومونی شود.
عوامل مستعد کننده (Predisposing Factors) 🎲:
مربوط به میکروارگانیسم 🦠:
مهار عملکرد سیلیاری:
برخی ارگانیسمها حرکت سیلیا را مختل میکنند (مثلاً ویروس آنفولانزا ➡️ مختل شدن Mucociliary clearance ➡️ پنومونی).
تولید پروتئاز:
برخی ارگانیسمها پروتئاز تولید کرده و مکانیسمهای دفاعی را از بین میبرند.
مقاومت به فاگوسیتوز:
(لژیونلا، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس)
یا فاگوسیتوز نمیشوند.
یا فاگوسیتوز میشوند اما داخل ماکروفاژهای آلوئولی تکثیر میکنند.
مربوط به خود فرد 🧑:
مصرف سیگار (اختلال حرکت مژکها و Mucociliary clearance) 🚬
مصرف الکل 🍺
نوتروپنی (Neutropenia) 📉
Immunocompromised بودن فرد (ضعف سیستم ایمنی) 🛡️⬇️
آسپلنی (Asplenia - طحالبرداری شده) 🔪
هایپوگاماگلوبینمی (Hypogammaglobulinemia - کاهش تولید گاماگلوبولین)
پاتولوژی پنومونی (Pathology) 🔬:
(بیشتر در Lobar Pneumonia تظاهر پیدا میکند)
1. Congestion (احتقان):
مایع وارد آلوئولها میشود (Leakage). 🌊
2. Red Hepatization (کبدسازی قرمز):
RBCها از مویرگها وارد آلوئولها میشوند (نمای قرمزرنگ). Infiltration سلولهای التهابی حاد (نوتروفیل فراوان). 🔴
3. Gray Hepatization (کبدسازی خاکستری):
نوتروفیلها کاهش مییابند. ماکروفاژهای آلوئولی شروع به پاکسازی ذرات میکروبی و نوتروفیلها میکنند. ⚫
4. Resolution (ترمیم):
در آلوئول میکروب و نوتروفیل وجود ندارد و پنومونی برطرف میشود. ✅
انواع پنومونی (پاتولوژیک) 🔬:
Lobar Pneumonia:
پاتولوژی در لوب (پنوموکوک، استاف، گرم منفی رودهای).
Bronchopneumonia:
پاتولوژی هم در آلوئولها و هم در برونشها (همان میکروارگانیسمهای Lobar).
Interstitial Pneumonia:
پاتولوژی در اینترستیشیوم و کمتر در آلوئول (کلامیدیا، مایکوپلاسما، لژیونلا).
Miliary Pneumonia:
(TB)
ریسک فاکتورهای پنومونی (عوامل مستعد کننده کلی) 🎲:
الکلیسم 🍺
آسم 🤧
ضعف سیستم ایمنی 🛡️⬇️
سن بالا (دو طیف سنی) 👴👶
نکته:
این افراد مستعد پنومونی با همه انواع میکروارگانیسمها هستند.
ریسکهای خاص:
Severe COPD یا برونشکتازی ➡️ استعداد به سودوموناس بیشتر. 💨
پنومونی پس از آنفولانزا ➡️ احتمال استافیلوکوک بیشتر. 🦠
شایعترین میکروارگانیسم:
پنوموکوک (در بستری و سرپایی). 🥇
میکروارگانیسمهای شایع بر اساس محل درمان (جدول 121-2) 📋:
سرپایی (Outpatients):
شایعترین: Streptococcus Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Chlamydia Pneumoniae
Respiratory Viruses
بستری (Hospitalized - Non-ICU):
شایعترین: S. Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae
H. Influenzae
Legionella spp.
Respiratory Viruses
بستری در ICU:
شایعترین: S. Pneumoniae
Staphylococcus Aureus
Legionella spp.
Gram-Negative Bacilli
H. Influenzae
Respiratory Viruses
نکته:
شیوع میکروارگانیسم بسته به محل Management متفاوت است (مهم در شروع Empirical Antibiotic).
علل میکروبی پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP) - جدول 121-6 🌬️:
پاتوژنهای غیر MDR:
Streptococcus Pneumoniae
Other Streptococcus spp.
Haemophilus Influenzae
Methicillin-sensitive Staphylococcus Aureus
Antibiotic-sensitive Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens)
پاتوژنهای MDR (مقاوم به چند دارو):
Pseudomonas Aeruginosa
Methicillin-resistant S. Aureus (MRSA)
Acinetobacter spp.
Antibiotic-resistant Enterobacteriaceae (ESBL-positive strains, Carbapenem-resistant strains)
Legionella Pneumophila
Burkholderia Cepacia
Aspergillus spp.
4. تشخیص (Diagnosis) 🔍
تظاهرات بالینی (Clinical Manifestation) 🗣️:
سرفه، خلط، تنگی نفس، هموپتزی، Pleuritic chest pain.
هیپوکسی (ممکن است).
تب (معمولاً)، تاکیکارد، تاکیپنیک.
حساسیت و اختصاصیت:
این مجموعه علائم کمتر از 70% است (30% موارد علائم هست اما پنومونی نیست یا برعکس).
تشخیص افتراقی (Differential Diagnosis - DDX) 🧐:
(بسیار متعدد)
آسم (Asthma): تریاد Wheeze، سرفه، تنگی نفس.
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome): تنگی نفس، سرفه، هیپوکسی، Opacity دوطرفه.
سرطان ریه (Lung Cancer): سرفه، تب، تنگی نفس، Opacity آلوئولی.
AHP (Acute Hypersensitivity Pneumonitis): علائم بالینی و رادیوگرافی شبیه پنومونی.
آمبولی ریه (Pulmonary Embolism): تب، تنگی نفس، Pleuritic chest pain، Opacity در عکس.
برونشیت حاد (Acute Bronchitis) / برونشیولیت حاد (Acute Bronchiolitis): سرفه، تنگی نفس، خلط، خسخس سینه (اما عکس طبیعی است).
Collagen Vascular Diseases (واسکولیتها)
Radiation Pneumonitis
سیر طبیعی (Natural Course) ⏳:
در دوران پیش از آنتیبیوتیک: بسیاری خود به خود بهبود مییافتند، برخی دچار عوارض و فوت.
با آنتیبیوتیک مناسب: تب و لکوسیتوز 2-4 روزه بهبود، بقیه علائم 1-2 هفتهای برطرف میشوند.
بیماری زمینهای/ضعف ایمنی: روند بهبودی طولانیتر.
پاک شدن رادیوگرافی:
4 تا 12 هفته (با افزایش سن و بیماری زمینهای، طولانیتر). 🖼️
نکته:
اگر پس از 8 هفته هنوز Opacity در عکس بود ➡️ شک به بیماری دیگر.
ارزیابیهای تشخیصی (Diagnostic Evaluations) 🧪:
هدف:
آیا واقعاً پنومونی است یا بیماری دیگر؟
میکروارگانیسم عامل چیست؟ (در 50% موارد تشخیص داده نمیشود/نیازی نیست)
نیاز به شناسایی عامل:
بیمار Immunocompromised است.
Severe Pneumonia (بستری در ICU).
(برای تجویز آنتیبیوتیک اختصاصی).
نکته:
تجویز Empirical (تجربی) آنتیبیوتیک: مزیت (درمان سریع)، عیب (افزایش مقاومت).
روشهای تشخیصی اختصاصی:
کشت خون (Blood Culture):
🩸 (گاهی مثبت میشود - پنوموکوک، استاف)
اندیکاسیون: نوتروپنیک، Immunodeficiency، بستری در ICU.
رنگآمیزی و کشت خلط (Sputum Gram Stain & Culture):
🦠 (اغلب نیاز نیست)
در Severe Pneumonia ممکن است.
نکته:
دیدن میکروارگانیسم در خلط همیشه به معنای عامل پنومونی نیست.
تست آنتیژن ادراری (Urinary Antigen Test):
(برای لژیونلا و پنوموکوک میتواند کمککننده باشد - همه گونههای لژیونلا مثبت نمیشود). 🧪
اندازهگیری IgM علیه میکروارگانیسم خاص:
(قبلاً بیشتر، اکنون خیر - نیاز به افزایش سریالی).
PCR:
(روش سریع، اما ممکن است مثبت/منفی کاذب باشد). 🧬
تصویربرداری (Imaging):
📸 (یکی از اقدامات اصلی در تشخیص)
CXR (Chest X-ray)
CT-Scan
5. عوارض پنومونی (Complications) ⚠️
Respiratory Failure 💨
آمبولی سپتیک (Septic Embolism) به مغز و ارگانهای دیگر 🧠
Shock & Multiorgan Failure ⚡
تشدید بیماریهای زمینهای (برونشکتازی، COPD، دیابت، نارسایی قلبی/کلیوی) 📉
نکروز و آبسه (Abscess) 🔪
آمپیم (Empyema - چرک در فضای پلورال) 膿
فیستول بین برونش و پلور (Bronchopleural Fistula) 🕳️
پنومونی راجعه (Recurrent Pneumonia) 🔄
پارانومونیک افیوژن (Parapneumonic Effusion) 💧:
افیوژن پلورال در زمینه پنومونی، آبسه یا برونشکتازی.
نکته:
گاهی نیاز به آسپیراسیون و آزمایش دارد (اگر Complicated باشد، نیاز به تخلیه و بستری).
6. بررسی و تشخیص پنومونی شدید (Severe Pneumonia) 🚨
Criteria for Severe CAP - جدول 126-3 📈:
Minor Criteria
Rate تنفسی ≥ 30 نفس/دقیقه 💨
نسبت PaO2/FiO2 ≤ 250 📉
انفیلتراسیون مولتیلوبار (Multilobar infiltrates) 🌫️
Confusion/Disorientation (اختلال هوشیاری) 🧠
اورمی (BUN ≥ 20 mg/dL) 💧
لکوپنی (WBC < 4000 cells/µL) ⚪ (نشاندهنده Severity، چون عفونت طبیعی لکوسیتوز میدهد)
ترومبوسایتوپنی (Platelet < 100,000 cells/µL) 🩸 (نشاندهنده Severity)
هایپوترمی (Core temperature < 36°C) 🥶 (نشاندهنده Severity، چون عفونت طبیعی تب میدهد)
هایپوتنشن نیازمند احیای مایع تهاجمی (Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation) ⬇️
Major Criteria
نارسایی تنفسی نیازمند ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی (Respiratory failure requiring invasive mechanical ventilation) 🌬️
شوک سپتیک نیازمند وازوپرسور (Septic shock requiring vasopressors) ⚡
نکته:
هر چه میزان این شاخصها بیشتر باشد، احتمال بستری در ICU بیشتر است.
بهترین معیار برای بستری شدن:
تشخیص پزشک (حتی بدون شاخصها، مثلاً بیخانمان بودن، نیاز به فالوآپ دائم).
CURB-65 (شاخص ساده برای تصمیمگیری بستری) 📊:
C
onfusion (اختلال هوشیاری)
U
rea (اوره بالا - > 7 mmol/L) 💧
R
espiratory Rate (نرخ تنفس بالا - ≥ 30 نفس/دقیقه) 💨
B
lood Pressure (هایپوتنشن - سیستول < 90، دیاستول < 60) ⬇️
65
(سن بالای 65 سال) 👴
تفسیر:
0-1 امتیاز: درمان سرپایی. 🏠
2-3 امتیاز: بستری در بخش جنرال. 🏥
4-5 امتیاز: بستری در ICU. 🚨
نکته:
اگر 1-3 امتیاز باشد و سن بالای 65 باشد، ممکن است سرپایی هم درمان شود.
7. علل عدم پاسخ به درمان (Treatment Failure) 🚧
نکته مهم:
X-ray و Chest Imaging روش خوبی برای فالوآپ در روزهای اول نیستند (در هفته اول ممکن است بدتر شوند). باید 4-12 هفته بعد انجام گیرد.
تشخیص اشتباه از ابتدا. ❌
تشخیص پنومونی درست بوده، اما میکروارگانیسم عامل اشتباه (مثلاً قارچ به جای باکتری). 🦠
تجویز داروی اشتباه. 💊
دلایل مکانیکال (وجود Mass یا ضایعه اندوبرونشیال مثل جسم خارجی). 🚫
دلایل متاستاتیک (آبسه و تجمع مایع در مغز). 🧠
ادامه تب به خاطر دارویی که خودمان تجویز کردهایم. 🌡️💊
ریسک فاکتورهای ابتلا به پاتوژنهای مقاوم به درمان (جدول 121-1) 🛡️:
باکتریهای گرم منفی مقاوم به چند دارو و MRSA (MDR Gram-Negative Bacteria & MRSA):
بستری ≥ 2 روز در 90 روز گذشته.
مصرف آنتیبیوتیک در 90 روز گذشته.
ضعف ایمنی (Immunosuppression).
عدم توانایی راه رفتن (Nonambulatory status).
تغذیه از طریق لوله (Tube feedings).
سرکوب اسید معده (Gastric acid suppression).
COPD شدید یا برونشکتازی.
MRSA بیمارستانی (Nosocomial MRSA):
بستری ≥ 2 روز در 90 روز گذشته.
مصرف آنتیبیوتیک در 90 روز گذشته.
همودیالیز مزمن در 30 روز گذشته.
کلونیزاسیون MRSA قبلی.
نارسایی احتقانی قلب.
سرکوب اسید معده.
MRSA اکتسابی از جامعه (Community-Acquired MRSA):
انفیلتراسیون کاویتری یا نکروز.
هموپتزی واضح.
نوتروپنی.
راش اریتماتوز.
آنفولانزا همزمان.
وضعیت جوان و قبلاً سالم.
شروع در ماههای تابستان.
8. درمان و پیشگیری (Treatment & Prevention) 🏥
رویکرد درمانی (Approaching the Patient) 🗺️:
گام 1:
تصمیمگیری برای درمان Outpatient یا Inpatient (بر اساس Co-morbidity، بیماری زمینهای).
گام 2:
تصمیمگیری برای بستری در بخش جنرال یا ICU (بر اساس شاخصهای شدت).
گام 3:
شروع درمان آنتیبیوتیکی Empirical (تجربی).
گام 4:
اگر اندیکاسیون باشد، بررسی عامل اتیولوژیک (در غیر این صورت نیاز نیست).
گام 5:
Rule out آمفیزم.
گام 6:
هرگز TB و عفونت پنوموسیستیس را فراموش نکنید.
گام 7:
در همه بیماران با Pleuritic chest pain، PTE را در نظر بگیرید.
گام 8:
پایش و درمان بیماریهای همراه.
گام 9:
اقدامات پیشگیرانه را در نظر بگیرید.
گام 10:
فالوآپ تا اطمینان از پاک شدن رادیوگرافی.
نکته:
در بیمار Outpatient غیرسیگاری و بدون مقاومت ماکرولید، فالوآپ با عکس اندیکاسیون ندارد (بهبود علائم کافی است).
نکته:
در بیمار بستری، حتماً چند هفته بعد عکسبرداری برای اطمینان از پاک شدن ضایعه انجام شود.
رژیمهای درمانی آنتیبیوتیکی تجربی (Empirical Antibiotic Treatment - جدول 121-3) 💊:
الف) بیماران سرپایی (Outpatients) 🏠:
1. قبلاً سالم و بدون مصرف آنتیبیوتیک در 3 ماه گذشته:
یک
ماکرولید
(کلاریترومایسین یا آزیترومایسین)
یا
داکسیسایکلین (Doxycycline)
2. دارای بیماریهای همراه (Comorbidities) یا مصرف آنتیبیوتیک در 3 ماه گذشته:
یک
فلوروکینولون تنفسی
(موکسیفلوکساسین، جمیفلوکساسین، لووفلوکساسین)
یا یک
بتا-لاکتام
(ترجیحاً آموکسیسیلین با دوز بالا یا آموکسیسیلین/کلاوولانات؛ جایگزین: سفتریاکسون، سفپودوکسیم، سفوروکسیم)
به اضافه
یک
ماکرولید
3. در مناطقی با نرخ بالای مقاومت پنوموکوک به ماکرولید:
جایگزینهای بالا را در نظر بگیرید.
ب) بیماران بستری (Inpatients) - بخش جنرال (Non-ICU) 🏥:
یک
فلوروکینولون تنفسی
(موکسیفلوکساسین یا لووفلوکساسین)
یا یک
بتا-لاکتام
(سفتریاکسون، آمپیسیلین، سفوتاکسیم، ارتاپنم)
به اضافه
یک
ماکرولید
(کلاریترومایسین یا آزیترومایسین)
ج) بیماران بستری در ICU 🚨:
یک
بتا-لاکتام
(سفتریاکسون، آمپیسیلین-سولباکتام، سفوتاکسیم)
به اضافه
یا
آزیترومایسین
یا یک
فلوروکینولون تنفسی
نکته کلی:
هر رژیم آنتیبیوتیکی باید
پنوموکوک
را به عنوان شایعترین عامل پوشش دهد.
نکته امتحانی:
مروپنم برای درمان پنومونی ساده سرپایی مناسب نیست؛ داکسیسایکلین مناسب است.
پیشگیری (Prevention) 🛡️
پنومونی در سنین بالا خطرناک و شایع است (تظاهرات بالینی متفاوت).
اقدامات:
توقف یا کاهش سیگار کشیدن 🚭
اجتناب از مصرف داروهای کاهشدهنده سطح هوشیاری 🧠🚫
عدم مصرف الکل 🍷🚫
درمان مناسب بیماریهای زمینهای ✅
رژیم تغذیهای صحیح 🍎
Vaccination 💉
افراد هدف:
بالای 65 سال، دارای بیماری زمینهای، COPD، نارسایی قلبی/کلیوی، بیماری خونی.
انواع واکسن پنوموکوک:
23 پلیوالان:
برای بزرگسالان.
13 پلیوالان:
برای کودکان.
تکرار:
هر 5 سال یکبار (به جز بالای 65 سال). دوز یادآور فقط بعد از 5 سال قابل استفاده است.
اندیکاسیون واکسن پنوموکوک:
سن ≥ 65 سال (یک دوز قبل از 65، یک دوز بعد از 65)
بیماریهای مزمن ریوی (به جز آسم)
بیماریهای قلبی عروقی
دیابت
الکلیسم
ایدز
واکسن آنفولانزا:
تمام افراد باید سالانه واکسینه شوند (افزایش احتمال پنومونی توسط ویروس). 🤧