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SEGURANÇA DO PACIENTE - Coggle Diagram
SEGURANÇA DO PACIENTE
🔐 CULTURA DE SEGURANÇA
Compartilhamento da responsabilidade entre todos os envolvidos no cuidado.
Incentivo à notificação de incidentes sem punição.
Promoção de aprendizado organizacional a partir dos erros.
Reconhecimento de que errar é humano, e cabe ao sistema mitigar as consequências.
⚠️ PREVENÇÃO DE ERROS COM FRASCOS DE VACINAS
Alertas históricos:
Trocas entre vacina da gripe x insulina, tríplice bacteriana x gripe, febre amarela x tríplice viral.
Medidas preventivas:
Armazenamento separado e etiquetado.
Conferência do rótulo com o paciente presente.
Educação contínua dos profissionais.
📌 DEFINIÇÕES IMPORTANTES
Erro de medicação: evento evitável durante o uso de imunobiológicos que pode causar dano.
Evento adverso: resposta indesejada à vacina, muitas vezes decorrente de erro.
Um evento adverso pós-vacinação (EAPV) é:
❗ Qualquer complicação indesejada após a vacinação,
❓ Que não precisa ter relação causal confirmada com a vacina,
🧍♂️ Pode ser decorrente de atos intencionais ou não,
💥 Pode se manifestar como sintoma, doença ou achado laboratorial anormal.
🧠 PREVISIBILIDADE DOS EVENTOS
📌 Esperados – já conhecidos (ex: febre, dor local, convulsão febril)
📌 Inesperados – novos ou raros (ex: invaginação intestinal com rotavírus, falência de órgãos com febre amarela)
📌 Também podem ocorrer por:
❌ Problemas de qualidade (ex: contaminação de lotes)
⚠️ Teor inadequado de endotoxina
📊 CLASSIFICAÇÃO DOS EVENTOS ADVERSOS
Por TIPO:
Locais: dor, edema, eritema, prurido 💢
Sistêmicos: febre, convulsão, broncoespasmo 🤒
👉 Por GRAVIDADE:
Graves 🚑: risco de morte, internação, anomalias, óbito
Não graves ⚠️: sintomas relevantes, mas sem risco à vida (ex: convulsão febril)
👉 Por CAUSALIDADE:
💉 Relacionados ao produto – ex: imunógeno, adjuvantes, conservantes
🧪 Relacionados à qualidade – ex: frasco contaminado
👩⚕️ Erro de imunização – ex: preparo/administração errada
😰 Reação de ansiedade – ex: síncope, hiperventilação
🍃 Coincidente – causado por outra doença sem relação com a vacina
📅 AVALIAÇÃO DE CAUSALIDADE
Importante para saber se o evento é:
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Critérios de avaliação:
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💥 CONDUTAS FRENTE AOS EVENTOS ADVERSOS MAIS COMUNS
💢 Reações locais:
Compressa fria 🧊
Analgésicos
Avaliação médica para abscessos
⚡ Convulsão febril
Colocar em decúbito lateral
Proteger de objetos duros
Aguardar cessar espontaneamente
Acionar o SAMU se necessário 🚑
🆘 Anafilaxia
Avaliar vias aéreas, respiração, consciência
Deitar em posição supina
Usar epinefrina IM o mais rápido possível
Acionar o SAMU (192) ou Bombeiros (193)
ASPÉCTOS CLÍNICOS
🔬 FISIOPATOLOGIA
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🧪 PRINCIPAIS DESENCADEANTES
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reação imunológica mediada por IgE 🧬. Já o termo anafilactoide refere-se a um evento clinicamente semelhante, mas sem participação das imunoglobulinas. Até exercícios físicos 🏃♂️ isoladamente — ou associados à ingestão de alimentos 🍤 ou medicamentos 💊 — podem gerar reações desse tipo.
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⚠️ SINAIS E SINTOMAS
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💉 TRATAMENTO
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😵 Síncope vasovagal (desmaio)
Deitar em decúbito dorsal
Elevar os membros inferiores 🦵⬆️
Observar até recuperação total
🌡️ Febre
Repouso 🛌
Hidratação 💧
Antitérmico, se necessário
🍼 Episódio hipotônico-hiporresponsivo:
Ocorre até 48h após vacinação, comum em crianças
Oferecer líquidos (água, leite materno)
Ambiente arejado
Observar rigorosamente 👀
Dano:
Comprometimento físico, social ou psicológico do paciente.
Pode incluir doenças, lesões, sofrimento, incapacidade ou morte.
🛠️ CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS
Circunstância notificável:
Alto risco, mesmo que o dano não ocorra.
Ex: vacinas misturadas no mesmo refrigerador.
📝 NOTIFICAÇÃO DOS EVENTOS
💡 Todo evento adverso grave ou inesperado deve ser notificado IMEDIATAMENTE 🆘.
💻 SI-PNI – Sistema do Programa Nacional de Imunizações
📱 VigiMed – Plataforma da Anvisa para profissionais e cidadãos
❗ Notivisa – Usado mais para queixas técnicas
🧾 1. CONCEITO DE QUEIXA TÉCNICA
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🔄 2. DIFERENÇA ENTRE QUEIXA TÉCNICA E EVENTO ADVERSO
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💉 3. QUEIXAS TÉCNICAS COMUNS EM MEDICAMENTOS INJETÁVEIS
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📞 Em caso de dúvidas, entre em contato com a vigilância epidemiológica local.
Eventos Supostamente Atribuíveis à Vacinação ou Imunização (ESAVI)
📊 Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica dos ESAVI
📌 Finalidades:
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🧾 4. Classificação dos ESAVI
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📌 5. Conduta frente ao ESAVI
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🖥️ 6. Sistemas de Notificação
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Near miss (quase erro):
O erro é identificado antes de atingir o paciente.
Ex: preparação incorreta da vacina corrigida a tempo.
Incidente sem dano:
O erro resulta em dano efetivo ao paciente (evento adverso).
Incidente com dano:
Atinge o paciente, mas não causa dano.
Ex: administração de vacina fora da faixa etária, sem efeitos negativos.
🏥 ESTRUTURA DO PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Estímulo à prática assistencial segura.
Envolvimento do cidadão na própria segurança.
Inclusão do tema no ensino.
Fomento à pesquisa
🔎 CONTEXTO HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA SEGURANÇA
Década de 1960 – Tragédia da Talidomida:
Uso em gestantes causou más-formações fetais.
Marcou o início de um movimento global pela farmacovigilância.
Farmacovigilância:
Ciência da detecção, avaliação, compreensão e prevenção de eventos adversos relacionados a medicamentos.
Evolui para abranger também vacinas e imunobiológicos.
⚠️ SEGURANÇA DO PACIENTE E ERROS EM SAÚDE
Década de 1990 – Estudo “Errar é humano” (Institute of Medicine):
Estimou entre 44.000 e 98.000 mortes anuais nos EUA por falhas em cuidados em saúde.
Ampliou a noção de segurança para além do produto, incluindo os processos de cuidado.
Segurança do paciente:
Redução ao mínimo aceitável do risco de danos desnecessários relacionados ao cuidado em saúde.
📌 PRINCIPAIS TIPOS DE ERROS NA VACINAÇÃO
Troca entre vacinas (erro mais comum)
Causada por:
Similaridade de embalagens, rótulos, siglas e nomenclaturas.
Estratégias de prevenção:
Checagem tripla: antes da administração, envolvendo também o paciente como última barreira.
Armazenamento seguro e separado.
Erro relacionado à faixa etária
Exemplo: administração de vacinas fora da faixa etária indicada.
Também há:
Omissão vacinal (quando uma vacina indicada não é administrada).
Prevenção:
Checagem rigorosa do calendário vacinal.
Atualização e capacitação dos profissionais.
Erro relacionado às características do paciente
Gestação, lactação, alergias, comorbidades.
Deve-se atentar para critérios de contraindicação.
Erros de preparo (vacinas com dois componentes)
Exemplo: administração somente do diluente ou somente do antígeno.
Exige:
Disponibilização de materiais de apoio e instruções claras.
Capacitação sobre reconstituição correta.
Administração de vacinas vencidas
Causa: falhas na checagem da validade.
Prevenção:
Envolver o paciente nesse processo como reforço de segurança.
Verificação cuidadosa da data de validade antes do preparo.
💉 PROTOCOLOS RELEVANTES PARA A VACINAÇÃO
Os 9 Certos da Administração de Medicamentos (e Vacinas)
Medicamento certo: conferir nome e alergias do paciente.
Paciente certo: usar no mínimo dois identificadores.
Dose certa: atenção à faixa etária, diluição e seringa.
Via certa: agulha, ângulo e prega corretos.
Horário certo: respeitar esquemas vacinais, intervalo e condições clínicas.
Registro certo: anotar corretamente nos sistemas e prontuários.
Ação certa: observar efeitos esperados.
Forma farmacêutica certa: conferir tipo e necessidade de ressuspensão.
Monitoramento certo: observar o paciente por 15–30 minutos após a aplicação
🧼 HIGIENE DAS MÃOS
Três tipos:
Simples – água + sabonete comum.
Antisséptica – água + sabonete antisséptico.
Fricção alcoólica – álcool a 70% (gel/espuma) ou 60–80% (líquido), sem enxágue
✅ BOAS PRÁTICAS
Seguir as indicações oficiais (dose, diluição, via, intervalo, conservação).
Monitoramento pós-vacinal rigoroso.
Informar o paciente sobre o produto, objetivo e possíveis reações.