Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

RA4 DOCUMENTACIÓ - Coggle Diagram

- - - - Autorització d’ingrés signada pel metge i pacient.
      - Inclou nom, cognoms, NASS i motiu d’ingrés.
      - Obligatori.
    - - El pacient expressa anticipadament decisions sobre cures, tractaments i destí del cos/organs.
      - No obligatori.
    - - Revisa existències de material al començar el torn.
      - Document obligatori.
      - Registra l’activitat del TES i assegura correcta dotació.
    - - Identifica el ciutadà dins del sistema sanitari.
      - Ajuda a afegir info a l’informe i accedir a HC.
      - No obligatòria.
  - - - Paper o digital.
      - Obligatori.
      - Recull actuació del TES i dades del pacient.
      - Inclou actuacions mèdiques i d’infermeria.
    - - Dades del pacient, motiu de consulta, exploració, evolució, tractament i recomanacions.
      - Ha de ser consensuat amb les infermeres.
      - Obligatori.
    - - Confirma que el pacient rebutja el trasllat tot i estar informat.
      - Recull la decisió lliure i informada.
      - Important legalment.
    - - Finalitza el procés assistencial hospitalari.
      - Inclou dades, resum clínic, diagnòstic i recomanacions.
      - Obligatori.
    - - Per administrar medicació.
      - Conté dades del pacient, metge i tractament.
      - No obligatòria (en l’àmbit d’urgències o ambulàncies)
  - - - Acredita propietari i característiques del vehicle.
      - Obligatori. D’àmbit europeu.
    - - Garanteix que compleix requisits per transport sanitari.
      - Es renova cada 2 anys (1 any si vehicle >2 anys).
      - Duració màxima del vehicle: 8 anys.
    - - Registre de serveis, temps, quilòmetres, llocs de recollida/destí, hores d’avís.
      - Intern i obligatori per organització del servei.
    - - Autoritza vehicle per fer transport sanitari.
      - VS = públic / VSPC = privat.
      - Sense caducitat fixa, però revisió cada 2 anys.
    - - Conté dades de l’assegurança del vehicle.
      - Obligatori tenir-lo a la cabina.
    - - Registra objectes del pacient (DNI, mòbil…).
      - No obligatori.
    - - Per fer constar queixes dels usuaris.
      - Document obligatori.
    - - Dades, hores, tipus de desinfecció, responsable i incidències.
      - Important per higiene i traçabilitat.
    - - Controla l’estat del vehicle i les reparacions fetes.
      - Intern de l’empresa.
- - - - Dades sobre salut dels pacients
      - ex: HISTÒRIA CLÍNICA
        
        Conjunt de documents amb dades sobre la situació i evolució clínica del pacient
        
        Característiques
        
        Única, acumulativa, integrada
        
        Identificador numèric (evita errors i duplicitats)
        
        Confidencial (subjecta a normes legals i secret professional)
        
        Tipus
        
        HC HOSPITALÀRIA (HCH)
        
        Més completa i específica.
        
        Participen diversos professionals.
        
        Inclou diagnòstics, tractaments i proves.
        
        Regulada per Comunitats Autònomes i comissions hospitalàries.
        
        Format
        
        Nom i codi del document.
        
        Identificació del centre i del pacient (amb etiquetes).
        
        Contingut específic i signatura dels professionals.
        
        Data i hora.
        
        DOCUMENTS
        
        FIP (fitxa índex del pacient).
        
        Informe clínic d’alta (obligatori, continguts mínims segons RD 1093/2010).
        
        Consentiment informat (signat, amb informació clara).
        
        Alta voluntària (signada pel pacient, assabentat pel metge).
        
        Tipus
        
        MÈDICS
        
        INFEMERIA
        
        Registra valoracions, cures, intervencions i evolució.
        
        HC D'ATENCIÓ PRIMÀRIA (HCAP)
        
        Inclou tant persones sanes com malaltes.
        
        Diagnòstics menys específics, però més sensibles.
        
        Classificació: CIAP-2.
        
        Multiepisòdica i centrada en la família i societat.
        
        Estructura SOAP
        
        S: Subjectiu
        
        O: Objectiu
        
        A: Avaluació
        
        P: Pla
        
        HC COMPARTIDA (HC3)
        
        Projecte de CatSalut.
        
        Sistema digital que comparteix informació entre centres.
        
        Objectius
        
        Continuïtat assistencial.
        
        Accés ràpid i segur.
        
        Suport als professionals.
        
        Evitar proves duplicades.
        
        Controlar incompatibilitats de medicaments.
      - ARXIUS CLÍNICS
        
        Espai de conservació de la documentació clínica.
        
        Conservació mínima legal: 5 anys després de l’alta.
        
        Controlat pel SADC (Servei d’admissió i documentació clínica).
        
        HC organitzades per episodis i cronològicament.
        
        SISTEMES DE CLASSIFICACIÓ
        
        Dígit terminal (doble o triple): el més utilitzat. Amb codi de colors.
        
        Data de naixement: habitual en atenció primària.
        
        Data d’atenció: usat a urgències.
        
        Alfabètic: segons cognoms i nom, útil per a volums reduïts.
    - - NO dades de salut del pacient
      - 3.INTERHOSPITALÀRIA
        
        Derivacions o sol·licituds de consulta especialitzada
        
        Transport sanitari (inter/intrahospitalari).
      - 2.EXTRAHOSPITALÀRIA
        
        Notificació de cites.
        
        TSI / assegurances privades / Targeta Sanitària Europea.
        
        Incapacitat temporal (baixa mèdica).
        
        Receptes (pública i privada).
        
        Justificants d’assistència.
        
        Queixes, reclamacions i suggeriments.
        
        Certificats mèdics de defunció.
        
        Notificació de Malalties de Declaració Obligatòria (MDO)
      - 1.INTRAHOSPITALÀRIA
        
        Petició de material (sanitari/no sanitari).
        
        Servei d’esterilització (llistats de material).
        
        Farmàcia (sistema unidosi, medicació diària).
        
        Dietes (planificació i petició).
        
        Bugaderia (roba i llenceria).
        
        Torns de treball (plantilles).
        
        Guies d’acollida.
- - - - Privacitat
      - Informació
      - Protecció de dades
    - - Garantir la confidencialitat
      - Respectar l’autonomia del pacient
      - Actuar segons la llei i l’ètica professional
    - - DADES CONFIDENCIALS
        
        ACCÉS DEL TES
        
        Només pot accedir a les dades necessàries per fer la seva feina.
        
        COMPARTICIÓ DE DADES
        
        només amb
        
        Equip receptor
        
        Centre coordinador
        
        Forces de seguretat (si cal)
      - EL SECRET PROFESSIONAL
        
        OBLIGACIÓ DEL TES
        
        Protegir la intimitat del pacient
        
        Fonamental per mantenir la confiança i el respecte
        
        Deure de no revelar informació coneguda durant l’activitat professional.
        
        CONSEQÜÈNCIES DE REVELAR DADES
        
        REVELAR DADES
        
        descripció
        
        Donar informació a tercers
        
        Pena
        
        Presó d’1 a 3 anys + multa de 6 a 12 mesos
        
        DIVULGAR DADES
        
        descripció
        
        Fer públiques dades (mitjans/xarxes)
        
        Pena
        
        Presó d’1 a 4 anys + multa de 12 a 24 mesos + inhabilitació de 2 a 6 anys
        
        LLEI D'AUTONOMIA DEL PACIENT
        
        CONSENTIMENT INFORMAT
        
        Dret a acceptar o rebutjar tractaments amb informació adequada
        
        LIMITACIONS
        
        No s’aplica en casos de:
        
        Menors
        
        Incapacitats
        
        Risc per la salut pública
        
        Impossibilitat d'informar
        
        AUTONOMIA
        
        Capacitat del pacient de decidir sobre la seva pròpia salut
        
        PROCEDIMENTS DEL CONSENTIMENT
        
        EXPRESSIÓ VERBAL
        
        Per procediments de baix risc
        
        CONSENTIMENT ESCRIT
        
        Obligatori en
        
        3 more items...
        
        RESPECTE A LA VOLUNTAT
        
        El pacient pot decidir no ser informat, i s’ha de respectar
        
        OBLIGACIONS DEL TES
        
        Informar clarament al pacient
        
        Respectar les seves decisions
        
        Complir la llei i garantir la confidencialitat
        
        CONTROL DE QUALITAT EN EL TRANSPORT SANITARI
        
        NORMATIVES UNE
        
        Adaptació espanyola dels estàndards ISO
        
        Obligatòria en el sector del transport sanitari
        
        AENOR I PROTOCOLS INTERNS
        
        El certificat dura 3 anys
        
        AENOR
        
        1 more item...
        
        PROTOCOLS INTERNS
        
        1 more item...
        
        NORMATIVES ISO
        
        Estàndards internacionals per garantir qualitat en serveis
        
        OBJECTIU
        
        1 more item...
        
        ÀMBITS
        
        3 more items...
        
        MARC LEGAL DEL TRANSPORT SANITARI
        
        RD 836/2012
        
        1 more item...