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非預期性鼻胃管案例分析(26件) - Coggle Diagram

- - - - 病人意識混亂但醫師認為不需要約束(案例1)
    - - 意識清楚(7)
        
        生理因素(6)
        
        管路存留引起(4)
        
        異物感(1)
        
        感覺不舒服(3)
        
        鼻黏膜的自主神經功能紊亂(2)
        
        流鼻水(2)
        
        心理因素(1)
        
        不知道鼻胃管放置的重要性(1)
        
        自覺不需要放置(1)
      - 意識不清楚(4)
        
        疾病因素(2)
        
        失智(1)
        
        以頭就手咬開手拍(1)
        
        瞻望(1)
        
        無照顧者而自行咬開(1)
        
        藥物因素
        
        酒精戒斷
        
        環境因素(1)
        
        加護病房症候群(1)
        
        躁動(1)
        
        生理因素(1)
        
        流鼻水(1)
    - - 警覺心不足(1)
        
        因病人肢體乏力(1)
      - 未採防護機制(1)
        
        無任何防護設備(1)
      - 防護機制不夠謹慎(1)
        
        病人自行鬆開手拍(1)
    - - 家屬(5)
        
        不知道鼻胃管放置重要性(5)
        
        自行解除手拍(1)
        
        更改照顧者(2)
        
        家屬要求將防護機制解約(1)
        
        更換尿布(1)
      - 照服員(4)
        
        不知道鼻胃管放置重要性(4)
        
        未將鼻胃管分離(1)
        
        自行調整約束(1)
        
        未戴上口罩(1)
        
        未將手拍綁好且未告知護理人員(1)
  - - - 靠近約束端(2)
      - 管路與身體太接近(1)
      - 靠近病人端(1)
    - - 未約束及未戴手拍(10)
        
        護理師端(1)
        
        病人肢體乏力(1)
        
        照顧者端(8)
        
        家屬(6)
        
        原本有戴手拍但家屬自行移除(5)
        
        協助病人更換尿布或翻身(1)
        
        更換照顧者(1)
        
        不忍心(3)
        
        家屬覺得不需要戴手拍(案例1)
        
        照服員(2)
        
        發現病人掙脫但未告知護理人員(1)
        
        原本有戴但自行移除(1)
        
        醫師端(1)
        
        醫師覺得不需要(1)
      - 未約束有戴手拍(3)
        
        護理端(1)
        
        手拍被咬開(1)
        
        照顧者端(2)
        
        未將兩段式鼻胃管分離(2)
      - 約束方式不恰當(4)
        
        約束過鬆(4)