Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กระบวนการบันทึกแบบ Focus charting สำหรับผู้ป่วย ENT - Coggle Diagram
กระบวนการบันทึกแบบ Focus charting สำหรับผู้ป่วย ENT
แบ่งเป็น 2 ส่วน
ส่วนที่เป็นประเด็นสำคัญ
(Focus List)
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนจากทางเดินหายใจอุดกั้น
เสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มคอชั้นลึก
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างจากการสูดสำลักขณะดมยาสลบ
ผู้ป่วยไม่สุขสบายจากอาการปวดแผล
อาจเกิดการติดเชื้อซ้ำซ้อนทางบาดแผล
ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวลและขาดความรู้ในการดูแลตนเองต่อเนื่องที่บ้าน
ระยะก่อนผ่าตัด
วิตกกังวลเนื่องจากกลัวการผ่าตัดและการดมยาสลบ
ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดใต้คางและบริเวณใบหน้า
มีโอกาสเกิดภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดตัน เนื่องจากติดเชื้อเยื่อหุ้มคอชั้นลึก
ระยะหลังผ่าตัด
มีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากมีการติดเชื้อช่องเยื่อหุ้มคอชั้นลึก
ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
มีโอกาสเกิดภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและสารอาหารในร่างกาย เนื่องจากอ้าปาก ได้ไม่สุด กลืนลำบาก
ขาดความรู้ในการดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน เนื่องจากมีฟันผุในช่องปาก
มีโอกาสติดเชื้อที่แผลผ่าตัดระบายหนอง เนื่องจากขาดความรู้
ส่วนที่เป็นเนื้อหา หรือ Progress note
I : Intervention
สิ่งที่ปฏิบัติทันทีหรือจะปฏิบัติหรือแผนกำรดูแลที่มีพื้นฐานจากข้อมูลที่ได้จากการ Assessment ซึ่งเป็นการกระทำทั้ง past-present-future
E : Evaluation
การตอบสนองของผู้ป่วยต่อการพยาบาล หรือสิ่งที่เกิดขึ้นจากการ ดำเนินการของพยาบาลหรือที่ช่วยแพทย์ทำการรักษา
A : Assessment
ข้อมูลที่สนับสนุนประเด็น Focus รวมถึงข้อมูล Subjective data Objective Data ที่อธิบายเหตุการณ์สำคัญที่ได้สังเกตเห็น
Goals/outcomes
การระบุเป้าหมายหรือผลลัพธ์ที่ต้องกำรให้เกิดขึ้นตามประเด็น Focus ที่ระบุไว้ มีหรือไม่แล้วแต่ระบบที่วางไว้
หมวดหมู่
การเปลี่ยนแปลงผู้ป่วยอย่างฉับพลัน
เหตุการณ์ในการดูแลผู้ป่วยที่สำคัญ หรือดูแลเฉพาะ
สิ่งที่ผู้ป่วยให้ความสำคัญหรือพฤติกรรมของผู้ป่วยในปัจจุบัน
ความต้องการของผู้ป่วยหรือการปรึกษาแพทย์เฉพาะทางสหสาขาวิชาชีพ
อาการ หรืออาการแสดง ที่สัมพันธ์กับข้อวินิจฉัยทางการแพทย์หรือข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล หรือแผนการดูแลรักษา หรือเป็นตัวบอกเหตุ (Trigger)
การปฏิบัติที่สอดคล้องมาตรฐานนโยบายโรงพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหรือปัญหาร่วมของทีมในการวางแผนการดูแล