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Documentação do processo de cuidado e registro das doses das vacinas -…
Documentação do processo de cuidado e registro das doses das vacinas
O registro é um relato técnico detalhado de tudo que aconteceu durante o atendimento e deve ser feito em ordem cronológica
Serve como proteção para o profissional e para o paciente, que pode solicitar o acesso as informações sempre que ele quiser
O registro é confidencial, conforme a LGPD
Além de servir como proteção, os registros garantem a continuidade do cuidado. Cada paciente possui um prontuário e cada prontuário possui um registro para cada atendimento prestado
O registro pode ser feito de forma informatizada ou em papel
A RDC/Anvisa nº 63/2011 diz que
Compete ao serviço de vacinação registrar as informações referentes às vacinas aplicadas no cartão de vacinação e no sistema de informação definido pelo Ministério da Saúde
Manter o prontuário do paciente atualizado e acessível aos respectivos usuários e aos órgãos de fiscalização
Notificar a ocorrência de eventos adversos pós vacinação e ainda, a ocorrência de erros de vacinação
No cartão de Vacinação deverá constar
Dados do vacinado
Nome da vacina
Dose aplicada
Data da vacinação
Número do lote da vacina
Nome do fabricante
Identificação do estabelecimento
Identificação do vacinador
Data da próxima dose
A responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais da saúde que prestam atendimento e a guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde.
O serviço de saúde deve garantir que o prontuário contenha registros relativos à identificação e a todos os procedimentos prestados ao paciente
Outras legislações que obrigam o registro são: a Resolução CFF nº 585/2013; Resolução CFF nº 654/2018 ;RDC Anvisa nº 44/2009
Registro pelo método SOAP. Organiza em dados subjetivos, dados objetivos, avaliação e plano
Dados Subjetivos
Sintomas identificados pelo paciente, suas crenças, preocupações, história pregressa, tentativas de tratamento já realizadas, expectativas sobre a consulta ou serviço
Dados Objetivos
Sinais ou dados mensurados ou observados pelo profissional de saúde incluindo resultados de exames
Avaliação
Análise dos dados anteriores a fim de identificar as necessidades e os problemas de saúde do paciente, considerando as possíveis intervenções, os fatores que agravam os sinais e os sintomas os sinais de alerta para encaminhamento
Plano
Onde devem ser definidos os objetivos terapêuticos, as intervenções e os critérios de acompanhamento para avaliação dos resultados. As opções de intervenção podem incluir terapia farmacológica, terapia não farmacológica ou outras intervenções, como o próprio encaminhamento
Prescrição Farmacêutica
Encaminhamento
Serve para formalizar a comunicação com outros profissionais de saúde
Quando o farmacêutico decide encaminhar o paciente a outro profissional ou serviço, precisa garantir que tanto o usuário quanto o profissional ou serviço compreendam o motivo do encaminhamento
Comprovante de vacinação
Fazer o registro, preferencialmente, no cartão de vacinação que o paciente já possui
Caso o paciente não possua ou caso já esteja completo, o estabelecimento deve fornecer um novo para registro
Anotar à lápis a data da próxima dose, quando for o caso
Ter um carimbo para registro dos dados obrigatórios
itens sugeridos para o carimbo
Nome do estabelecimento
Nome da vacina
Dose aplicada
Número do lote
Nome do Fabricante
Prazo de validade
Data de aplicação
Assinatura, identificação do farmacêutico e nº de registro no CRF