Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - Coggle Diagram

- - - - : ตรวจภายในมีน้ำใสไหลออกทางช่องคลอด
      - : ลักษณะน้ำคร่ำใส ไม่มีกลิ่นเหม็น
      - : ผลการตรวจ Fern Test = negative, Cough Test = positive
      - : ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC = 10,450 cells/mm3 (7
      - : สัญญาณชีพ T = 37 C, BP = 129/70 mmHg, PR = 82 bpm, RR = 20 bpm.
  - - - ให้การพยาบาลโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อก่อนและหลังการพยาบาลทุกครั้งเพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ
        
        ประเมินความก้าวหน้าในการคลอดโดยการตรวจจภายในตามความเหมาะสมและจำเป็น
        
        รายงานแพทย์เมื่อมีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ เป็นต้น
  - - - มีน้ำคร่ำเปื้อนผ้าถุง 1 ผืน น้ำคร่ำไม่มีกลิ่นเหม็น
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ 140 – 154 ครั้งต่อนาที ทารกดิ้นดี
- - - - : การหดรัดตัวของมดลูก
        Interval = 2 นาที Duration = 45 วินาที Intensity +1
  - - - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาทีถ้าพบมีอาการแสดงของมดลูกแตกให้รายงานแพทย์ อาการและสัญญาณที่บ่งบอกถึงภาวะมดลูกแตก เช่น รอยคอดบริเวณส่วนกลางของมดลูก มดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรงและต่อเนื่อง ปวดท้องรุนแรงตลอดเวลา ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว อัตราการเต้นหัวใจทารกผิดปกติ การคลอดไม่คืบหน้า อาการปวดท้องรุนแรงอย่างฉับพลัน
        
        3.ติดตามการหดรัดตัวของมดลูก
        
        เฝ้าดูความถี่ ความรุนแรง และระยะเวลาของการหดรัดตัวของมดลูก หากมดลูกหดตัวบ่อยเกินไปหรือรุนแรง อาจเพิ่มความเสี่ยงของมดลูกแตก
        
        ควบคุมจำนวนหยดน้ำเกลือโดยใช้เครื่อง Infusion pump ปรับลดหรือหยุดยากระตุ้นการเร่งคลอด 5% D/N/2 1,000 CC+ Syntocinon 10 Unit หากพบการหดตัวของมดลูกมากเกินไปหรือมีสัญญาณอันตราย
        
        4.จัดเตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือฉุกเฉิน
        
        เตรียมอุปกรณ์ฉุกเฉิน เช่น น้ำเกลือ ออกซิเจน เครื่องวัดสัญญาณชีพ เพื่อพร้อมให้การช่วยเหลือหากมารดามีอาการแทรกซ้อนฉับพลัน
        
        จัดเตรียมทีมแพทย์และบุคลากรที่พร้อมในการผ่าตัดฉุกเฉิน หากจำเป็นต้องทำการคลอดทางหน้าท้องอย่างเร่งด่วน
        
        ตรวจสอบสัญญาณชีพของมารดา เช่น อัตราการเต้นของหัวใจ
        ความดันโลหิต อุณหภูมิ และระดับความเจ็บปวด
  - - - ไม่พบอาการแสดงของมดลูกแตก
        
        สัญญาณชีพปกติ ความดันโลหิต 116/73 mmHg. อัตราการเต้นของหัวใจ 74 ครั้ง/นาที รู้สึกตัวดี ไม่กระสับกระส่าย
- - - - : จากการประเมิน Pain score 5 คะแนน อยู่ในระดับ ปานกลาง
      - : ได้รับ 5% D/N/2 1,000 CC+ Syntocinon 10 Unit IV infusion pump rate 6 cc/hr
      - : การหดรัดตัวของมดลูก Interval = 2 นาที Duration = 45 วินาที ความตึงตัวมดลูก +1
  - - - อธิบายให้ทราบถึงกลไกการเจ็บครรภ์คลอด ซึ่งเป็นกลไกตามธรรมชาติที่มารดาทุกคนต้องเผชิญความเจ็บปวดความปวดจะไม่ลดลงจนกว่าจะผ่านการคลอดไปแล้ว
        
        3.ประเมินความเจ็บปวดของผู้คลอดจากการสังเกตพฤติกรรมของผู้คลอดและสีหน้าโดยประเมินจากการใช้ numeric scale
        
        ประเมิน Uterine Contraction Duration เพื่อประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ในระยะ Latent phase ทุก 1 ชั่วโมง (ระยะ latent phase : interval 3-5 นาที, Duration 35-40 วินาที Intensity +1 +2 )
        
        ในระยะ Active phase ทุก 30 นาที (ระยะ Active phase : interval 2-3 นาที , Duration 45-60 วินาที , Intensity +2 +3)
        เพื่อดูความสำคัญของการหดรัดตัวและความรุนแรง
        
        แนะนำวิธีการปฏิบัติตัวในการบรรเทาความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา ได้แก่
        
        ดูแลความสุขสบายทั่วไป ได้แก่ การทำความสะอาดร่างกายช่วยเช็ดหน้า เช็ดตัว แนะนำการเปลี่ยนท่าบ่อยๆ เน้นการนอนตะแคงซ้ายหรือศีรษะสูง เพื่อช่วยให้ผ่อนคลายหรือสุขสบายมากขึ้น
        
        ประคับประคองด้านจิตใจ โดยอยู่ใกล้ชิดและให้กำลังใจแก่ผู้คลอดด้วยการพูดปลอบโยน แสดงความเห็นใจ ในความเห็นใจในความเจ็บปวดที่เผชิญอยู่
        
        • ระยะปากมดลูกเปิด 1- 3 เชนติเมตร ใช้เทคนิคการหายใจใช้โดยใช้ทรวงอก (Slow chest breathing)
        
        • ระยะปากมดลูกเปิด 4-7 เซนติเมตร ใช้เทคนิคการหายใจตื้นโดยใช้ทรวงอก (Shallow chest breathing)
        
        • ระยะปากมดลูกเปิด 8-10 เซนติเมตรใช้ทคนิคการหายใจแบบตื้นๆ และเป่าออก (Plant-blow breathing)
  - - - มารดาสามารถเผชิญความเจ็บปวดได้ดี ไม่ร้องครวญครางหรือโวยวาย
        
        มารดาให้ความร่วมมือการพยาบาลเป็นอย่างดี
- - - - : ตรวจภายใน Cervix dilate 2 เชนติเมตร, Effacement 50 %, MR, Station -1
  - - - จัดท่าผู้คลอดให้นอนพักผ่อนบนเตียง โดยการนอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับเส้นเลือด Inferior vena cava เพื่อลดการเกิดความดันโลหิตต่ำขณะที่เปลี่ยนท่าและส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดดี ซึ่งจะทำให้ทารกได้รับออกซิเจนได้ดี
        
        ประเมินสังเกตและบันทึกลักษณะของน้ำคร่ำ หากพบว่ามีการแตกของถุงน้ำคร่ำหรือเมื่อมีการเจาะถุงน้ำคร่ำ ซึ่งจะประเมินภาวะขาดออกซิเจนได้ จากการมี meconium ปนในน้ำคร่ำ ซึ่งมี 3 ระดับ
        
        • Mild meconium น้ำคร่ำมีสีเหลืองหรือสีเขียวจางๆ แสดงถึงการขาดออกซิเจนเล็กน้อย
        
        • Moderate meconium น้ำคร่ำสีเขียวปนเหลือง ขุ่นบ้าง แสดงถึงการขาดออกซิเจนระดับกลาง
        
        • Thick meconium น้ำคร่ำมีสีเขียวข้นมาก แสดงถึงการขาดออกซิเจนระดับรุนแรง ซึ่งบ่งบอกถึงความรุนแรงของการเกิด fetal distress มากที่สุด
        
        ประเมิน Contraction ทุก 1 ชั่วโมง ในระยะ Active phase หากมีความเสี่ยงให้ประเมินทุก 30 นาทีและประเมินความนานของการหดรัดตัว (Duration) ความถี่ของการหดรัดตัว (Interval) ความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก (Severity) เพื่อให้ทราบความรุนแรงของการหดรัดตัว
        
        สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
        
        • เทคนิคการนับแบบ Sadovsky technique
        
        • เทคนิคการนับลูกดิ้นแบบ Count to Ten
        
        ให้การช่วยเหลือเมื่อเกิดภาวะ Fetal distress คือ การทำ Intrauterine resuscitation (IUR)
- - - - : จากการสังเกตมารดามีสีหน้าวิตกกังวล หน้านิ่วคิ้วขมวด เมื่อสอบถามเกี่ยวกับระยะเวลาที่จะคลอด
  - - - เพื่อให้มารดามีความรู้เรื่องการปฏิบัติตัวในระยะคลอด
  - - - มารดามีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องการปฏิบัติตัวในระยะคลอด
  - - - อธิบายกลไกการคลอดและการเจ็บครรภ์คลอดอย่างคร่าวๆให้ทราบ เพื่อให้เกิดการรับรู้ที่ถูกต้อง และเกิดความมั่นใจ
        
        อธิบายแผนการรักษา การตรวจ ความก้าวหน้าของการคลอดให้ทราบเพื่อให้มารดาเข้าใจเนื่องจากการรับรู้เหตุผลในการพยาบาลจะช่วยลดความวิตกกังวลใด้
        
        ส่งเสริมให้มารดาใช้เทคนิคผ่อนคลายความเจ็บปวด เพื่อให้มารดาได้พักในระยะมดลูกคลายตัว
        
        สอนผู้คลอดให้เบ่งอย่างถูกต้อง คือ ห้หายใจล้างปอด โดยการหายใจเข้าลึก และหายใจออกช้า ๆ ทางจมูกประมาณ 3 ครั้ง เมื่อมดลูกมีการหดรัดตัวและแข็ง ให้หายใจเข้าลึก ๆ แล้วยกศีรษะขึ้น ก้มหน้าคางชิดอก เบ่งลงก้นยาว ๆจนกว่าศีรษะทารกจะโผล่พ้นช่องคลอดออกมา
        
        แจ้งผู้คลอดให้ทราบและอธิบายให้เข้าใจก่อนให้การพยาบาลทุกครั้ง ด้วยคำพูดที่นุ่มนวลใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย แสดงท่าทีที่สนใจ และตั้งใจฟังเพื่อให้มารดารู้สึกผ่อนคลายลดความวิตกกังวล
- - - - : มีน้ำคร่ำแตก 8 ชั่วโมง 30 นาที แพทย์มีแผนการรักษาให้เตรียมผู้ป่วยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
  - - - หญิงตั้งครรภ์ได้รับการเตรียมความพร้อมก่อนไปผ่าตัดครบถ้วน
  - - - ให้ Ampicillin 2 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษาของสูติแพทย์
        
        ดูแลใสสายสวนปัสสาวะให้กับหญิงตั้งครรภ์
        
        ดูแลความสะอาดร่างกาย ให้บ้วนปากด้วยน้ำยาบ้วนปาก ตรวจสอบฟันปลอม
        
        ตรวจสัญญาณชีพและประเมินการหดรัดตัวของมดลูกก่อนไปผ่าตัดคลอด
        
        ประเมินสภาพทารกโดยการฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ก่อนไปผ่าตัดคลอด