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DCA: DISTURBI del COMPORTAMENTO ALIMENTARE in realtà il nome moderno è…

- - - - OSSESSIONE
        il cibo diviene un pensiero intrusivo e pervasivo
        il soggetto lo sente nella mente e lo riconosce come proprio, ma ego-DIS-tonico, in quanto non in linea col loro ideale di magrezza
        quanto maggiore la magrezza, tanto maggiore la fame, tanto maggiore l'ossessione e quindi i pensieri intrusivi, che sono un CORRELATO BIOLOGICO del sottopeso stesso--
        
        passano la maggiorparte della giornata a cercare di scacciare questi pensieri, fallendo e ricadendoci, perdendo così quasi tutto il giorno a "pensare a cosa mangiare, quando mangiare, cosa possono concedersi, ecc..."
        
        il nostro espediente per la T è uno solo:
        puntare sull'EGODISTONIA dei suoi pensieri ed offrirgli la cura come via di uscita da questi
        ...una scusa molto debole... ma l'unica su cui far leva
        --verranno x le ossessioni, non x il disturbo d'immagine, ma faranno il nostro gioco--
        --volendo abbiamo chance di far leva anche sull' amenorrea!
        quindi NON dare estroprogestinici se non per amenorree protratte e pericolose per utero--
        
        TIPICO ESORDIO: 2 WAYS
        1) sviluppo di crisi BULIMICHE, seguite da condotte di compenso (vomito \ diuretici \ ecc...)
        comportamenti tipici di:
        -BN
        -AN di tipo Bulimico (comportamento bulimico ma peso estremamente ridotto)
        2) sviluppo di comportamenti eccessivamente RESTRITTIVI con cibi fobici, mangiando sempre meno in modo stereotipato le stesse cose, aka:
        -ANr (AN con restrizione)
        in base a cosa una via o l' altra?
        predisposizione genetica e GxE viste prima:
        -fenotipo iper rigido \ iper-controllato \ ascetismi: ANr
        -fenotipo con deregolazione impulsiva o affettiva: BN o AN-tB
        questo in %: avranno + predisposizione a una via piuttosto che l' altra, non sono leggi ma %
      - chiaramente anche inizialmente diranno di non mangiare per MANCANZA DI APPETITO giustificandosi agli occhi del terapeuta
  - - - FdR
        l' aum di incidenza tra anni 30 e 90 invece è solo dovuto ad un netto cambio di culture nell'abbondanza del dopoguerra, con l' insorgenza di problemi di obesità e di conseguenza, nei vulnerabili, dei problemi opposti come risposta... prima non potevi avere l' anoressia... erano tutti magri come chiodi SENZA CIBO
        --tutti questi FdR NON sono causa di DCA, sono solo fattori concomitanti!
        in caso contrario saremmo TUTTI malati
        -tutti viviamo questa società
        -l' insoddisfazione estetica è "normativa" nell' uomo
        sono fattori che ALIMENTANO UNA PREDISPOSIZIONE che così evo in DCA
        -le FEMMIINE ADOLESCENTI sono le massime vittime
        i soli FdR NON tengono conto della ereditabilità H, aka la proporzione di varianza fenotipica che si spiega con la varianza genetica, che è altissima, implicando una fondamentale predisposizione Gen.
        
        FdR
        PSICOLOGICI
        il ruolo di amici, conoscenti e parenti, si esplica squisitamente a livello psicologico
        -l'amica DCA che ti fa da esempio (magari col moroso figo)
        -storia di commenti materni \ fam su peso-forma corporei (magari anche con un DCA materno \ fam)
        correlazione gene ambiente passiva
        la madre ex DCA spesso non ne esce del tutto (50% abbiamo detto) e resta "polarizzata" facendo da bad ambient ai figli, specie se in GRAVIDANZA si sono riaccese le paranoie sul peso (frequentissimo)
        -spesso ricadono nel controllo del regime calorico in gravidanza, causando carenze al feto
        -il figlio nasce storto e pensano di dover "compensare" controllando anche il suo apporto, facendo ancora peggio, magari perpetrando il controllo per il resto della vita famigliare del figlio
        [ambienti di CONTROLLO FAMIGLIARE SENZA AFFETTO -- FdR maggiore come tutti quelli legati alla rGE, passivo, attivo ed evocativo, e GxE, la sensibilità agli eventi avversi]
        -in alcuni casi questo controllo sfocia in veri episodi di ABUSO
        questo cresce i figli ereditando (temperamento ansioso) una tendenza al perfezionismo patologica \ rigidità cognitiva, che espone maggiormente ai FdR già citati verso AN
        oppure può esporre ad una risposta con disregolazione impulsiva (temperamento del soggetto opposto, molto + estroverso) che porta a sfociare in BN
        --arrivando in età adolescenziale con complessi di ineffectiveness ed inadeguatezza (costellazione psicopatologica)--
        "prima non mi riusciva nulla, ora sono + bravo in tutto" (in realtà stanno decadendo fisicamente e cognitivamente per il DCA, è l' opposto, ma si sentono così)
        è la prassi di queste patologie, iniziare sentendosi inadatti a fare ogni cosa, senza efficacia personale, affacciandosi ai primi veri impegni socio-culturali della vita (dalle superiori la scuola si complica, le relazioni anche, lo sport può diventare agonistico, è un bel carico di stress per un ragazzo)
        
        *SENSAZIONE PERVASIVA DI
        (IN->)EFFECTIVENESS
        derivata dalla patologia e dal calo di peso
        tuttavia solo temporanea, accompagnata a
        -problemi identitari (stima)
        -e di autodirezionalità (obbiettivo errato, perdita di vista del lungo termine, fuori controllo e con senso di se instabile)
        --solo il predisposto passa dall' insoddisfazione al DISTURBO dell' immagine corporea--
        "non valgo niente, ma se ho il controllo sul mio peso allora lo ho anche sulla mia vita"
        è il loro SCOPO
        si identificano col peso
        credono di risolvere i problemi di
        identità
        (auto)controllo
        "mi interfaccio con una cultura dove essere magri è bello e giusto, + mi integro a questo concetto e maggiormente dimostrerò di valere, nel peso, lì risiede il mio valore"
        --il "disturbo di immagine" non è un sintomo
        e non è un problema
        per loro è LA RISPOSTA ai problemi
        il senso ed il significato della vita--
        la via finale imboccata in risp a tutti i FdR accolti dal soggetto predisposto
        occorre quindi "spezzare l'equazione"
        e per loro equivale a morire
        a perdere tutto
        si sentono vivi se si identificano col loro peso
        ecco xk si oppongono
        in ogni modo possibile
        
        gabbia d'oro di Hide Bruch
        sono in una gabbia, ma una bella gabbia, che mi imprigiona sempre più, ma mi difende dall' inadeguatezza e mi fa stare bene.
        --ho trovato soluzione al malessere--
        
        il singolo focus, senza ambizione se non al controllo del peso scarica il paziente (come nel DP dipendente) di tutte le responsabilità e gli stress della vita fino a quel momento insopportabili, e così fuggendone torna a vivere
        --una soluzione mal-adattativa alla sofferenza--
- - - - NON si punta al basale: alcuni paz assumono 200 Cal, iniziare con 300 o 400 va già + che bene, è il PRIMO PASSO
        poi GRADUALMENTE si potrà procedere, sempre cercando di favorire le preferenze del soggetto
        --la viarianza si aggiungerà SOLO in fase TARDIVA--
        sicché è importante EVITARE i cibi fobici fino quasi alla fine, ed anzi favorire quelli che il paziente accetta
        --è molto + imp individuare i CIBI NON FOBICI, e sulla base di questi riequilibrarli per puntare ad una giusta rappresentazione dei macronutrienti--
      - recupera slides de pafilis \ ossola \ marchesi \ pino
      - POCHI psichiatri vogliono occuparsi di DCA (motivi già detti)
        per gli stessi motivi gli internisti
        entrambi spesso NON li vedono come veri disturbi ma come capricci
        a parma abbiamo un percorso, iniziato nel 2017, il PDTA (percorso diagnostico Terapeutico assistenziale) per DCA, con 2 posti letto internistici, con doc e infermiera dedicati e specificatamente formati, con accesso amb centralizzato, che mette i paz in lista d'attesa in base ai symp sentinella (n° verde da chiamare che chiede i symp e se ci sono mette in lista)
        accettiamo 12-35a da PR e provincia, seguendoli con diagn e team multidisciplinare e T divisa tra fasi acute e croniche e prevenzione delle ricadute
        -fasi acute: riduzione symp, monitoring medico e psichiatrico, riabilitazione psico-nutrizionale progressiva.
        gli psicologi fanno T motivazionale e psicoeducazione famigliare
        se poi ci sono fam molto disturbate esistono conseuling dedicati a loro
        -se tt ciò non funziona si passa al trattamento riabilitativo visto prima, strutture \ osp
        -fase protratta: il paz cronicizza per tutti i fattori visti, la psicoT individuale rimane il cardine. La psico-FT invece si usa solo all'occorrenza.
        ad eccezione di un 20% dei pz gli altri in genere arrivano a dimissione e tornano al regime di cura precedente
- - - - ATTENZIONE
        NON è il BMI a fare distinzione tra le due forme di AN,
        bensì il COME si raggiunge il quadro di AN (la tendenza impulsiva o controllata del sogg)
      - DIVERSI LIV DI GRAVITA':
        sulla base del BMI
        in linea di massima:
        -BMI>17: LIEVE
        -BMI tra 17 e 15: GRAVE
        -BMI<15: GRAVISSIMA
    - - MINNESOTA EXPERIMENT
        Dr Ancel Keys, lo stesso della razione K americana
        prese due gruppi (conttrollo e test) di obbiettori di coscienza
        li mise in un campo sperimentale e ad uno dei due dopo un mese di dieta normocalorica la ridusse a 1200Kcal \ die
        in qualche mese i soggetti iniziarono a sviluppare i co-symp psichiatrici di AN (oltre ad aver perso decine di Kg)
        -collezionavano ricette
        -parlavano solo di cibo o come coltivare ortaggi
        -ossessione del cibo
        --quindi nonostante non avessero disturbo di immagine i symp in comorbidità li svilupparono tutti, in quanto NON dovuti alla AN ma DOVUTI alla magrezza eccessiva!--
        --RINUTRENDOLI SVANIIVANO--
        ha dimostrato la correlazione tra peso e digiuno e l'esacerbarsi delle condizioni psichiatriche del paz
        -per guarirli occorre ALIMENTARLI (aum peso e calo symp psichiatrici)
        è un'ossessione che guarisce SOLO ripristinando lo stato nutrizionale del paz (è il cervello che chiede aiuto)
        -assolutamente INUTILE E CONTROINDICATO usare F in fase di anoressia conclamata (che non prenderanno o prenderanno MALE, per questo anche controindicati)
      - COMPLICANZE INTERNISTICHE
        in AN interessano quasi TUTTO il corpo
        -osteopenia che evolve ad osteoporosi (fratture), specie in F per mancata produzione di gonadotropine (no ciclo ovarico) da ipofisi [ipoestrogenemia]
        da cui:
        -ritorno a pattern prepuberali di secrez gonadotropine
        -amenorrea, clinicamente rilevante come fattore di DIAGNOSI PRECOCE
        --di fronte ad amenorrea indagare sempre perdite di peso--
        -anemia
        -sindrome da rT3 (ormone deattivato in circolo dalle cell a scopo difensivo (mantenere calorie e nutrienti riducendo il basale)
        -stipsi: ovvio, non mangia
        evo.
        -dolore abd. quando il corpo perde la capacità digestiva, dolorando all' ingestione di qualunque cibo, che non si digerisce e causa anche fermentazione e distensione abd (inoltre ho poca peristalsi x mancanza di ene)
        -peli sessuali evo. in lanugo: peli sottili in tt il corpo senza topografia sex 2a (pattern pre-puberale da ipo-gonadotropismo)
        in fase avanzata:
        -deterioramento cognitivo
        -abulia
        -apatia
        -fisico deterioramento del SNC\P
        
        inoltre dare estroprogestinici NON SERVE, non risolve osteoporosi o ciclo ovarico
        somministrare solo se amenorrea protratta con il solo fine di sostenere il "tono uterino" (altro non fanno)
        inoltre l' effetto "positivo" sul corpo del malato degli ormoni diviene un FATTORE DI RINFORZO al proseguire la strada della malattia!
        medicina come "scusa per stare bene e continuare"
        è DA DENUNCIA!!! NON DARE!
        la paura del mancato ciclo, assieme alle ossessioni è una delle poche cose che possiamo usare a nostro vantaggio
      - D.D.
        con altre patologie che causano gli stessi symp e comorbidità (importante la componenete psicologica di comportamento e disturbo dell' immagine)
        in caso di depressione maggiore di tipo melancolico si possono avere importanti deperimenti
        TUTTAVIA
        questi sono paz che si preoccupano e chiedono ed accettano aiuto!
        idem in caso di delirio venefico nello schizofrenico, che non mangiano per paura di avvelenamento, ma avranno un intero quadro schizofrenico con symp + e -, e con antipsicotici si risolve facilmente
  - - - COMPLICANZE INTERNISTICHE
        nella bulimia sono primariamente a carico del GI (casi meno gravi, poi coinvolgono tutto l'organismo come sempre)
        comunemente:
        -colon da catartici (abuso di lassativi)
        -gastriti \ esofagiti (da vomito)
        -GERD (dalle precedenti)
        -erosioni \ carie (da vomito)
        -gozzo salivare (ipertrofia gh salivari, per aum secrezione amilasi e per equilibrare pH bocca) -- fa apparire il viso paffuto anche se sottopeso (DIAGN)
        -amenorrea \ irregolarità mestruali (DIAGN)
        -ipokaliemia (e conseguenze) da vomito protratto e frequente
        [astenia \ debolezza \ crampi musc ed aritmie \ disidratazione cell - e non -\ alcalosi metabolica]
        -alcalosi associata con: ipocloridia \ ipofosfatemia \ ipomagnesiemia (che a loro volta aggravano quanto sopra) - (%+++) di risk CV ed aritmie
        -segni di Russell nei tegumenti (callosità faccia dorsale dita per scontro con incisivi - DIAGN)
    - - COMPULSIONE
        come detto sono paz che si estraniano e non si controllano minimamente
        questo è doppiamente pericoloso:
        -per la malattia (non ascolteranno mai gli advice e continueranno con le loro condotte errate)
        -IN CASO DI T1DM: SMETTERANNO di assumere insulina al fine di DIMAGRIRE (mai spiegargli come funziona) nonostante il risk letale dell'iperglicemia e del coma
        conta SOLO IL PESO CON CUI SI IDENTIFICANO