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Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación, Universidad de las…
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Grados de Recomendación
Categorización basada en la solidez de los niveles de evidencia
guía las decisiones clínicas sobre si una intervención es recomendable o no
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
La Public Health Agency of Canada (PHAC) elaboró guías de práctica clínica para apoyar las acciones de salud preventiva.
Grados de recomendación
A
: Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención
B
: Existe evidencia moderada para recomendar la intervención clínica de prevención
C
: La evidencia disponible es contradictoria y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.
D
: Existe evidencia moderada para NO recomendar la intervención clínica de prevención
E
: Existe buena evidencia para NO recomendar la intervención clínica de prevención
I
:Existe evidencia insuficiente (cualitativa y cuantitativamente) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión
Los
niveles de evidencia
, se clasifican del I al III según el diseño de los estudios, donde la calidad disminuye al aumentar el número
Esta clasificación se basa en la validez interna o calidad metodológica del estudio.
I
: Evidencia existente surge a partir de EC CON asignación aleatoria.
II -1
: Evidencia existente surge a partir de EC SIN asignación aleatoria.
II-2
: Evidencia existente surge a partir de estudios de cohortes, y de casos y controles,
idealmente realizados por más de un centro o grupo de investigación.
II-3
: proviene de comparaciones temporales o entre centros, con o sin intervención, e incluye resultados de estudios sin asignación aleatoria.
III
:se basa en la opinión de expertos, experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos..
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Niveles de Evidencia
Clasificación de los estudios científicos según su calidad y rigor metodológico
Representan la solidez y confiabilidad de los resultados de investigación
van del nivel 1 (máxima calidad) al nivel 5 (menor calidad).
Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford
Nivel 1: Evidencia de Alta Calidad
Muy recomendable
1b
ECA individual con resultados precisos y control de variables
ECA único sobre un medicamento que demuestra efectividad.
1c
Casos "todo o nada"
Tratamientos donde todos los pacientes tratados se benefician (como la administración de adrenalina en casos de anafilaxia severa)
1a
Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con resultados consistentes
Revisión sistemática de tratamientos que muestran un beneficio claro en un grupo amplio de ECA
Ejemplos
Nivel 2 - Evidencia fuerte
Recomendable
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes con resultados consistentes.
Revisión de cohortes que asocia dieta mediterránea con menor riesgo cardíaco
2b
Estudios de cohortes individuales bien diseñados.
Cohorte que demuestra que un medicamento reduce el riesgo de ictus
2c
Estudios de resultados en salud
Estudio que asocia contaminación con hospitalizaciones por asma
Nivel 3 - Evidencia moderada
ni recomendable, ni desaconsejable
3a
Revisión sistemática de estudios de casos y controles.
Revisión de casos y controles sobre anticonceptivos y cáncer de mama
3b
Estudios individuales de casos y controles
Estudio de casos y controles que relaciona tabaco con cáncer de pulmón
Nivel 4 - Evidencia limitada
Desaconsejable
4
Serie de casos, estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad
Reporte de casos de una técnica quirúrgica sin grupo control.
Nivel 5 - Evidencia muy baja
Muy desaconsejable
5
Opiniones de expertos, estudios basados en modelos teóricos o de fisiología
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se caracteriza por valorar la evidencia
según el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema clínico en cuestión
Según Sackett
sistematización propuesta por el epidemiólogo David L. Sackett,
La jerarquización de la evidencia se organiza en niveles del 1 al 5, donde el nivel 1 representa la mejor evidencia y el nivel 5 la peor
El grado de certeza se basa en la fuerza de la evidencia disponible
Los estudios de nivel 1 reciben un GR A (recomendación fuerte), mientras que los de nivel 2 un GR B (recomendación más débil)
Desventajas: falta de subcategorías y enfoque en diseños clásicos, ignorando estudios menos rigurosos.
Importancia
Toma de Decisiones Clínicas
Optimización de los Tratamientos
Reducción de Riesgos
Al aplicar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, se minimizan intervenciones innecesarias o riesgosas.
Estandarización de Prácticas
Promueven prácticas clínicas uniformes basadas en la mejor evidencia disponible, reduciendo la variabilidad en los tratamientos.
Facilitan la selección de las intervenciones más eficaces y seguras para los pacientes.
Ayudan a los profesionales de la salud a tomar decisiones informadas, basándose en la evidencia científica más sólida
Para qué sirven
Sirven para clasificar y guiar las decisiones clínicas en función de la calidad de la evidencia científica disponible, ofreciendo un marco para
Elaboración de Guías Clínicas
Educación Médica
Evaluación de Tratamientos
Facilitar el análisis y aplicación de nuevos tratamientos según su efectividad y riesgo.
Proveer una herramienta de enseñanza sobre evaluación de estudios científicos.
Basadas en evidencia robusta y recomendaciones claras
U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF)
grupo independiente de expertos en prevención y MBE,
creado en 1984 en EE.UU
Evalúa la investigación clínica para determinar la eficacia de medidas preventivas, como pruebas de detección, asesoramiento, vacunas y medicamentos
Se generó una jerarquización basada en la
calidad de la evidencia
y el beneficio neto de los servicios preventivos, definido como el beneficio menos el daño.
El beneficio neto se evalúa en el contexto de la atención primaria a la población general.
El USPSTF asigna un nivel de certeza para evaluar el beneficio neto de un servicio preventivo, basado en la evidencia disponible
Grados de Recomendación
se asignan letras (A, B, C, D, I) basadas en grados de certeza, que reflejan la probabilidad de que el beneficio neto de un servicio preventivo sea correcto.
El grado A
sugiere recomendar la acción debido a un alto grado de certeza en los beneficios, mientras que el
grado I
indica que no hay suficiente evidencia para evaluar el beneficio, por lo que no se recomienda
GRADE Working Group:
clasifica la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
A diferencia de otros sistemas, no evalúa la calidad de un solo estudio, sino la evidencia combinada de varios estudios.
La fuerza de la recomendación considera el balance entre beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad en contextos específicos y el riesgo basal.
Calidad de evidencia
Alta: Ensayos controlados aleatorizados (EC).
Baja: Estudios observacionales.
Muy baja: Otras evidencias.
Ventajas:
Define explícitamente los juicios y criterios.
Proporciona una descripción detallada de la calidad de la evidencia.
Considera el equilibrio entre beneficios, daños y costos.
Desventajas
Requiere tiempo y análisis exhaustivo de estudios.
Uso
Ha sido adoptado por instituciones como la OMS, Cochrane, CDC y otras para generar guías de práctica clínica.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
SIGN desarrolla guías de práctica clínica basadas en evidencia para el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Escocia
Estas guías se derivan de revisiones sistemáticas (RS) de la literatura científica y buscan acelerar la implementación del nuevo conocimiento
Evolución del SIGN
Originalmente, el SIGN se basaba en los niveles de evidencia de la Agencia de E.U.A. para el Cuidado de la Salud y la Investigación (AHCPR).
enfatiza la calidad de la evidencia respaldando cada recomendación, considerando el conjunto de la evidencia en lugar de depender de un solo estudio.
Sin embargo, debido a las limitaciones de este sistema, desarrollaron una nueva clasificación en 2000
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
La iniciativa NICE, parte del National Health Service (NHS) del Reino Unido, evalúa la evidencia en diversos escenarios clínicos como tratamiento, diagnóstico, pronóstico y estudios de costo-efectividad
Desde 2009, utiliza el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia en terapias y procedimientos terapéuticos
Para estudios de diagnóstico, utiliza la herramienta QUADAS-2, y para estudios de pronóstico, aplica una lista de chequeo ad-hoc
Para la evaluación de guías clínicas, usa el instrumento AGREE II
Jerarquización y recomendaciones
NICE presenta la información mediante un resumen de la calidad de la evidencia, elaborado tras la evaluación sistemática
National Health and Medical Research Council (NHMRC)
utilizado en Australia desde 1999, es una tabla jerárquica para valorar la evidencia en guías de práctica clínica y evaluación de tecnologías sanitarias
Su enfoque considera tres dimensiones: fuerza, tamaño del efecto y relevancia clínica.
La tabla jerárquica actual, más amplia que la inicial, tiene cinco columnas para diferentes áreas de investigación: intervención, precisión diagnóstica, pronóstico, etiología y tamizaje.
Estructura y uso
Cada área de investigación se clasifica según el nivel de evidencia (NE).
Se sugiere especificar el área de investigación al valorar la evidencia (por ejemplo, NE II Intervención, NE IV prueba diagnóstica)
Aunque es completa, esta jerarquización es poco práctica para el uso cotidiano y va acompañada de un glosario y un formulario para registrar cada paso de la valoración hasta la recomendación.
Practicing Chiropractors’ Committee on Radiology Protocols (PCCRP)
desarrolla guías clínicas utilizando una clasificación de niveles de evidencia (NE) adaptada de la utilizada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
Esta clasificación no se limita solo a ensayos clínicos (EC), sino que incluye todos los tipos de estudios que pueden proporcionar evidencia relevante para la práctica
El PCCRP organiza la evidencia en
cinco niveles:
Nivel I
para EC controlados con asignación aleatoria
Nivel II
para EC sin asignación aleatoria
Nivel III
para estudios observacionales, como cohortes y casos y controles
Nivel IV
para estudios sin grupo control, como cohortes sin controles y series de casos
Nivel V
que corresponde a la opinión de expertos.
Además, utiliza una propuesta de grados de recomendación adaptada a estos niveles de evidencia
American Diabetes Association (ADA)
ha sido clave en el desarrollo de normas de atención y directrices sobre la diabetes mellitus
creando un sistema de clasificación para evaluar la calidad de la evidencia científica que respalda sus recomendaciones
Este sistema agrupa la evidencia en niveles de A a E, donde el nivel A corresponde a la mejor evidencia y genera una recomendación de grado A.
Las recomendaciones se basan en estudios clínicos que se clasifican en los niveles A-D.
Un grado E se asigna cuando no hay evidencia proveniente de ensayos clínicos o en casos donde estos pueden ser poco prácticos o donde la evidencia es contradictoria.
American College of Cardiology Foundation / American Heart Association (ACCF/AHA) Task Force
se encarga de elaborar y revisar las directrices para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares.
Para el análisis de datos y la elaboración de recomendaciones, utilizan metodologías basadas en la evidencia
La
"Clase de la Recomendación"
(COR) evalúa el tamaño del efecto de un tratamiento, considerando los riesgos y beneficios, y el grado de acuerdo sobre su efectividad o potencial daño
Esta metodología asigna una clase de recomendación (I, IIa, IIb, III) dependiendo de la fuerza de la evidencia y la percepción del beneficio o daño de un tratamiento
se incluye una jerarquización de la evidencia (A, B, C) que va desde estudios controlados aleatorios hasta consenso de expertos
con la posibilidad de combinar ambos factores para una recomendación más precisa.
Universidad de las Américas
Enfermería Basada en la Evidencia
Mishell Larrea
Bibliografías:
Manterola, Carlos, Asenjo-Lobos, Claudla, & Otzen, Tamara. (2014). Jerarquización de la evidencia: Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual. Revista chilena de infectología, 31(6), 705-718.
https://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182014000600011
https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182014000600011
Coello P, et al. Enfermería Basada en la Evidencia págs. 38-46.
Medicina Basada en la Evidencia. Punto Fijo [
MedicinaBasadaenlaEvidenciaPun].
(s/f). 2. Niveles de evidencia y Grados de recomendación. Youtube. Recuperado el 12 de noviembre de 2024, de
https://www.youtube.com/watch?v=pBsDRN9r_co
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