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ELEMENTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA - Coggle Diagram

- - - - El terapeuta observa diversos aspectos del paciente, tales como:
        
        o La fuerza y funcionamiento del yo.
        
        o Las relaciones con objetos internos.
        
        o Ansiedades predominantes y mecanismos de defensa.
        
        o La fuerza de las pulsiones eróticas y destructivas.
        
        o Capacidad para satisfacer impulsos y adaptarse a demandas externas.
        
        o La naturaleza del superyó (severo o benevolente), entre otros.
    - - La ansiedad es central en conflictos intrapsíquicos y las defensas ayudan a la adaptación. Existen cuatro niveles de defensa:
        
        o Esfuerzos para mantener el control (modificar circunstancias externas o conducta).
        
        o Defensas caracterológicas.
        
        o Defensas represivas.
        
        o Defensas regresivas
- - - - a) Carácter obsesivo.
      - b) Carácter fóbico.
      - c) Utilización de técnicas de dominio y sadismo para las relaciones con los otros.
      - d) Actitudes de dependencia, pasividad y sumisión.
      - e) Actitudes auto punitivas y expiatorias, austeridad extremada, ascetismo,etc.
      - f) Técnicas de distanciamiento, desinterés y frialdad.
      - g) Ambición compulsiva.
      - h) Tendencia a la grandiosidad y al perfeccionismo.
- - - - Se trata de un asunto complejo y que no puede precisarse totalmente en las primeras entrevistas. Tan sólo un tratamiento prolongado puede permitir una visión completa de cuál es la verdadera demanda del paciente. Ya he dicho antes que, en este terreno, diagnóstico y tratamiento son dos procesos que se superponen. Durante los primeros contactos, sin embargo, el terapeuta debe intentar esclarecer la demanda que se le dirige con los conocimientos de que en aquel momento dispone. Casi no es necesario recordar que las demandas conscientes e inconscientes que el paciente plantea a su futuro terapeuta se mezclan de forma, a menudo, muy embrollada.
      - En principio, el paciente acude al terapeuta solicitando ayuda para sus dificultades emociónales, relaciónales, sociales, laborales, sexuales, etc. Pero los matiz adores y variedades de esta petición de ayuda son numerosísimas.
      - *Unos desean tan sólo verse librados rápidamente de sus síntomas, sin conocer ni entender nada de ellos. Otros esperan recibir soluciones y directrices. Otros, fortalecerse con teorías y reglas psicológicas para combatir sus ansiedades sin cambiar nada.
      - En ocasiones, la demanda escondida es la de que el terapeuta les transmita su supuesta fuerza y sabiduría; o la de encontrar en la relación con el terapeuta una experiencia emocional satisfactoria que compense los sinsabores y frustraciones de su vida habitual; o la de ser severamente juzgados y castigados por el terapeuta, a fin de sentirse aliviados de sus sentimientos de culpa; o convertir al terapeuta en una fuerte figura parental que gratifique sus deseos de dependencia y protección; o la de identificarse con la figura idealizada del terapeuta como una forma de alcanzar tal idealización; o la de sentirse justificados ante sí mismos al poner en práctica, por lo menos en lo externo y formalmente, los medios necesarios para erradicar aquello que sienten inaceptable o malo en ellos, etcétera.
    - - Todas estas peticiones no se presentan, en los pacientes, una a una y por separado ,como necesariamente me veo .forzado a describirlas, sino que lo hacen simultáneamente, con grados diversos de intensidad, varias de ellas.
      - La existencia de la auténtica convicción de que los síntomas o dificultades de cualquier orden tienen su raíz en conflictos internos que conviene desvelar, y la sincera petición de ayuda al terapeuta para lograr este propósito, no impiden la presencia de espurreas demandas inconscientes que se inmiscuirán con esta solicitud fundamental y pondrán toda clase de trabas y obstáculos al tratamiento. El terapeuta debe calibrar el predominio de .las diversas actitudes y sentimientos en su tarea....de decidir si el paciente se halla en condiciones de emprender un tratamiento psicoterapéutico y, de acuerdo con la situación general, el estilo y nivel que deberá transmitir a tal tratamiento.
  - - - El fallecimiento de padres y hermanos, o las carencias prolongadas del cuidado materno a causa de enfermedades u hospitalizaciones del bebé o de la madre; las discusiones y peleas graves entre los padres, o la separación de éstos; las enfermedades graves o intervenciones quirúrgicas sufridas por el bebé; los malos tratos por parte de los padres; el insuficiente afecto por negligencia y descuido, etc., son factores que deben advertir acerca de una más que posible deficiencia en el crecimiento y formación del yo.
      - Infortunadamente, lo contrario no es válido. Es decir, la ausencia de estos factores y el crecimiento del bebé en un hogar aparentemente armónico y equilibrado no es garantía, ni con mucho, de un yo fuerte y capaz.
    - - En este apartado han de tenerse en cuenta todas las pautas y características que han jalonado el progresivo desarrollo del paciente, así como la forma en que éste ha ido atravesando por las distintas etapas propias del crecimiento.
      - En una simple y esquemática enumeración debemos recordar: nacimiento; problemas de la alimentación; desarrollo tísico; aprendizaje esfinteriano; evolución cognitiva;
        
        Adaptación escolar y posterior rendimiento intelectual; actividad laboral; sexualidad en la-infancia, sexualidad en la adolescencia, juventud y edad adulta; integración social; enfermedades intercurrentes o crónicas, accidentes; inclinaciones, aptitudes específicas y aficiones; posible presencia de rasgos neuróticos o psicóticos.
    - - Diversas variables han de ser examinadas aquí. El predominio de relaciones armónicas y satisfactorias con los otros, o, al contrario, la frecuencia de conflictos, rencillas, disensiones, insatisfacciones, etc. La tendencia al aislamiento, la dificultad de formar lazos amistosos y de colaboración o la aptitud para la amistad y el trabajo en común. Pasividad, sumisión o autoritarismo en el trato con aquellos con los que se convive; sinceridad y honestidad en las relaciones, o inclinación a la falsedad y al engaño; tendencia a utilizar a los otros; o disponibilidad para ser útil, etc.
    - - Inevitablemente, en la' vida de todo ser humano hay momentos especialmente apurados, penosos y complejos, ya sea desde el punto de vista emocional, laboral o social. Estos episodios críticos exigen una concentración de todas las fuerzas disponibles, a fin de lograr superar los impedimentos que han perturbado el equilibrio alcanzado o que impiden el normal progreso del ciclo existencial
      - En muchos casos, para alcanzar este fin, es necesario estructurar nuevas pautas de comportamiento y de relación con los otros y con uno mismo. Algunas de las respuestas que pueden producirse son indició evidente de debilidad del yo. Entre ellas: apatía y abandono; sadismo; reacciones de somatización, utilización de alcohol o drogas; ansiedad intensa y paralizadora; depresión; dependencia; agresividad; actitudes paranoides con tendencia a culpabilizar a los otros de las dificultades, etc.
    - - En muchas ocasiones, el paciente que acude al terapeuta ha llevado una vida razonablemente satisfactoria para él y para aquellos que con él conviven y se relacionan, hasta que la presentación de algún suceso o circunstancia particularmente adversos han desencadenado un episodio más o menos agudo de perturbación emocional, con fracaso de las pautas de adaptación y de gratificación de las necesidades que hasta aquel momento han sido suficientes y ajustadas a los fines propuestos.
      - En estos casos, y si la intensidad y calidad de las presiones desencadenantes parecen justificar el quebrantamiento producido, podemos suponer que no existe una debilidad intrínseca del yo y que, con la ayuda idónea, el sujeto podrá recuperar el nivel de funcionamiento anterior, considerado como razonablemente bueno.
      - Por el contrario, si las causas que han producido el trastornó entran dentro de los límites que de ordinario cabe esperar que se presenten en diversas ocasiones en el curso de toda vida humana, podemos suponer que el equilibrio precedente, aparentemente satisfactorio era, en realidad, muy precario, asentado en bases muy inestables y comandado por un yo con muy escasos recursos. Las circunstancias responsables de1 la actual ruptura emocional no han hecho más que adelantar un poco en el tiempo aquello que, en uno u otro momento, se habría fatalmente presentado.
    - - Se trata de una cuestión a la que hay que atender en el intento de medir las fuerzas del yo, pero que, a la vez, se revela como sumamente resbaladiza y engañosa. En principio, el grado de conocimientos adquiridos, el rendimiento profesional, la independización del grupo familiar, la aptitud para unas adecuadas, satisfactorias y estables relaciones sexuales, el ejercicio de las funciones de maternidad o paternidad, la cualidad de las relaciones sociales y de participación comunitaria, etc.
      - son factores que permiten enjuiciar, de acuerdo con el grado de logro alcanzado en ellos, el nivel de madurez y capacidad del yo. Sin embargo, muchos individuos pueden conseguir una imagen socialmente madura y de brillantes rendimientos gracias a una fuerte represión , que en ocasiones llega hasta los límites de lo consciente, de los conflictos emocionales, o desarrollando una personalidad dé tipo obsesivo, perfeccionista, meticulosa, ordenada, con compulsiva necesidad de orden y precisión, que esconde primitivas pulsiones agresivas, intensas ambivalencias y torturadoras ansiedades.
    - - Cuando se pretende enjuiciar las posibilidades que puede ofrecer un tratamiento psicoterapéutico en determinado paciente, es menester tener en cuenta, también, el estado de la bipolaridad frustración-gratificación de la situación actual, así como el campo de posibilidades que se abre ante el sujeto. Favorece el desenvolvimiento del tratamiento una situación en la que las necesidades básicas, tanto en el aspecto material como en el emocional, se hallan satisfechas, y en la que las circunstancias personales y ambientales del paciente permiten un margen suficientemente amplio de maniobra para que la comprensión adquirida pueda ser empleada en nuevas formas de vida, de trato con los otros y de satisfacción de las propias necesidades.
      - cuándo él paciente se halla inmerso en un conjunto de condiciones particularmente, adversas y frustrantes, sometido a fuertes tensiones y sin perspectivas qué permitan programar otras soluciones y objetivos para el encauzamiento de una razonable satisfacción material y emocional, la tarea psicoterapéutica se presenta mucho más difícil v. en ocasiones, imposible.
- - - - Resistencias en las primeras entrevistas: Las resistencias del paciente pueden surgir antes incluso de acudir a terapia, derivadas de una "relación mental" previa con la idea de apoyo y ayuda, basada en experiencias pasadas. Este fenómeno se debe a una ambivalencia entre el deseo de ayuda y el rechazo o miedo a enfrentar conflictos internos.
      - Importancia de no interpretar resistencias iniciales: Al inicio de la terapia, las resistencias deben reconocerse pero no interpretarse en profundidad. Pueden clarificarse o confrontarse suavemente, reflejando la receptividad y aceptando los sentimientos del paciente sin juzgar. Esto ayuda a que el paciente se sienta comprendido y seguro para explorar sus actitudes negativas hacia el tratamiento.
      - Desmitificar ideas erróneas sobre la terapia: A menudo, los pacientes tienen creencias equivocadas sobre la terapia, como la idea de que el terapeuta dará soluciones o de que se perderá la identidad personal. Corregir estas percepciones facilita el avance hacia el acuerdo terapéutico.
      - No presionar para persuadir: La terapia debe abordarse con respeto y tolerancia, sin imponer los beneficios del tratamiento. Intentar persuadir al paciente podría generar dependencias negativas y limitar su responsabilidad en el proceso terapéutico.
      - Consideración de presiones externas y resistencias: Algunos pacientes asisten a terapia por presiones familiares. En estos casos, el terapeuta debe clarificar las razones reales para evitar la complicidad en una situación ambigua y trabajar para que el paciente comprenda sus actitudes hacia el tratamiento.
      - Preferencias del paciente sobre el sexo y la edad del terapeuta: Aunque el conocimiento y la personalidad del terapeuta son más relevantes, algunas preferencias pueden facilitar la relación inicial. Respetar estas preferencias puede ayudar al paciente a comprometerse, aunque su importancia tiende a reducirse a medida que la terapia avanza. Este enfoque permite al terapeuta crear un espacio seguro, validar las emociones del paciente y facilitar el inicio de una relación de trabajo terapéutica basada en la comprensión mutua.
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        a) La gravedad de la estructura patológica y de] cuadro clínico manifiesto, como, por ejemplo, personalidades esquizofrénicas, paranoides, perversas o con adicción a las drogas, será siempre índice de un tratamiento de largos años de duración. En ocasiones, puede precisarse un tratamiento ininterrumpido. .
        
        b) Si lo que pretendemos es incidir sobre los rasgos defensivos o reactivos del carácter y los síntomas neuróticos, podemos presumir que la duración-oscilará entre dos a tres años por término medio. .
        
        c) Cuando lo que se plantea es ayudar al sujeto a obtener una adaptación mejor a las circunstancias que se le presentan, o a desarrollar mejor sus recursos frente a determinadas condiciones de su medio ambienté, sin que existan síntomas neuróticos ni estructura psicótica, el proceso puede desarrollarse aceptablemente en el curso dé uno o dos años.
  - - - Establecimiento de pautas y reglas claras: Es esencial definir la duración de las sesiones (de 30 minutos a una hora) y otros parámetros formales del tratamiento para proporcionar estructura y claridad desde el principio.
      - Confidencialidad: No es necesario enfatizar la confidencialidad rutinariamente; solo debe aclararse en casos específicos, como cuando existe la posibilidad de que el terapeuta conozca a familiares o amigos del paciente o si el paciente está ansioso por su privacidad.
      - Contacto cara a cara, sin diván: El paciente y el terapeuta deben estar frente a frente para conservar el contacto con la realidad, limitando la regresión y transferencia. El uso del diván, asociado con el psicoanálisis clásico, podría llevar a malentendidos.
      - Interrupciones en el tratamiento: Es importante anunciar las pausas (por vacaciones u otros motivos) con precisión, refiriéndose a ellas como “suspensiones temporales de las sesiones” para evitar dar detalles de la vida privada del terapeuta y posibles interpretaciones erróneas del paciente.
      - Evitar tomar notas durante las sesiones: Tomar notas puede afectar la relación terapéutica, generando inhibiciones o fantasías que interfieren con la transparencia y la dinámica de confianza.
      - Definir honorarios y políticas de ausencias: En el contexto privado, deben aclararse los honorarios y las políticas sobre sesiones pérdidas para evitar ambigüedades que afecten la relación a largo plazo.
      - Restricción de formalidades y contacto físico: Saludos y despedidas deben mantenerse formales, y se evitará todo contacto físico y cualquier expresión social innecesaria. Si el paciente solicita interacciones convencionales (como un apretón de manos), se le explicará la naturaleza especial de la relación terapéutica, libre de formalidades.
      - No aceptación de regalos ni contacto con familiares: Para mantener los límites de la relación, los regalos u obsequios están prohibidos, y el contacto con familiares solo se permite en casos de urgencia excepcional.
  - - - a) Es muy posible, que el paciente presente argumentos notoriamente equivocados para justificar su conducta, racionalizaciones para preservar su autoimagen, puntos de vista evidentemente distorsionados, criterios personales en desacuerdo con el conocimiento objetivo, etc. Pese a ello, el terapeuta no debe entrar en discusión con este tipo de opiniones y formas de razonar. Basta, en todo caso, con señalarle al paciente que ésta es su forma de ver las cosas.
      - b) Si el terapeuta, después de escuchar al paciente en las primeras entrevistas, toma la decisión de aconsejarle que inicie un tratamiento de p. p. es, indudablemente', porque cree que ello puede redundar en su beneficio, y así se lo comunica. Pero debe diferenciarse cuidadosamente entre este informar acerca de que en el tipo de trastornos o molestias que sufre el paciente se halla indicado un tratamiento psicoterapéutico, y el prometer o asegurar una mejoría o resolución de determinados problemas si el paciente se decide a emprender lo que se le propone. Por el contrario, debe quedar bien establecido que la p. p. es una empresa que se llevará a cabo entre los dos, difícil y compleja, sujetas a las múltiples variables que se hallarán en la mente del paciente, y de cuyos resultados nada puede predecirse en cada caso particular.
      - c) Es lógico que él paciente quiera saber las causas de sus molestias, ansiedades, inhibiciones, síntomas, etc. Pero adentrarse en explicaciones, más o menos especulativas, en torno a los mecanismos psicodinámicos que se hallan en la base del trastorno es pretencioso, inútil y contraproducente, puesto que ello acostumbra al paciente a un tipo de razonamiento intelectualizado, teórico, distante y alejado de la experiencia viva de la situación terapéutica. Esté es también el riesgo que conlleva la llamada interpretación de prueba a que antes me he referido.
      - d) Todo paciente acude al terapeuta con la esperanza de obtener un diagnóstico que, en su fantasía, utilizará de múltiples maneras: para tranquilizarse, paira torturarse, para calmar su ansiedad ante lo desconocido, etc. Ofrecer un diagnóstico es, en cualquier caso, poner en sus manos un arma que usará contra el terapeuta y contra sí mismo, fomentar la intelectualización, predisponer a la expectativa de tecnicismos en detrimento del deseo de auténtica comprensión, etc.
        
        e) Muy frecuentemente, el paciente evita hablar de aspectos de su vida y de sus sentimientos especialmente dolorosos para él. Si el terapeuta no juzga imprescindible su conocimiento en los primeros momentos, debe abstenerse de presionarle para que hable de aquellas cuestiones que elude por sentirlas excesivamente penosas o productoras de ansiedad. Más adelante, una vez la relación de trabajo haya sido más firmemente establecida, podrán ser exploradas sin excesivo sufrimiento. .
      - f) En la exposición que el paciente realiza de su vida y andanzas, surgen distintas personas, padres, hijos,-cónyuge, compañeros, jefes, etc., de las cuales a veces habla bien y otras mal, y, en otras ocasiones, las responsabiliza dé sus males y desgracias. Es indispensable que el terapeuta huya de cualquier actitud o comentario que pueda ser sentido por el paciente como que se halla de acuerdo con las alabanzas o con las críticas y quejas que expresa el paciente. Ningún juicio o comentario, aprobatorio o reprobatorio respecto a otra persona debe ser expresado por el terapeuta.