Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินโดยข้อมูลผู้ป่วยด้วย FANCAS - Coggle Diagram

- - - - ครั้งที่ 1 เวลา 10.57 น. 120 จูล BP= ไม่สามารถวัดได้ PR= 150 ซึ่งPR ไม่ลดลง
        
        ครั้งที่ 2 เวลา 10.59 น. 150 จูล BP= ไม่สามารถวัดได้ PR= 150 ซึ่งPR ไม่ลดลง
        
        ครั้งที่ 3 เวลา 11.00 น. 200 จูล หลังจากนั้นประเมิน BP
        
        หลัง Synconized ครั้งที่ 3 ได้ BP 135/79 mmHg PR=124 bpm O2 sat 100 %และหลังจากนั้นผู้ป่วยดิ้นมากขึ้นจึงให้ Fentanyl 1 amp IV stat เพื่อทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการมึน ง่วงหลับและให้ AMIODARONE INJ.(Cordarone) 900 mg. (1 amp.) + D-5-W;500 m IV Drip in 15 ml/hr. x 18 hr.เพื่อรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ
    - - ก.การดู
        
        รูปร่างของทรวงอก : รูปร่างทรวงอกสมมาตร AP – lateral = 1 : 2 ผิวหนังบริเวณอกไม่มีรอยโรคหรือรอยผ่าตัด มีลักษณะการเต้นของชีพจรเร็วขึ้น
        
        การหายใจ : ผู้ป่วย On ET – Tube c Ambu bag อัตราการหายใจ ไม่ทราบแน่ชัด
        
        จังหวะ : จังหวะการหายใจไม่สม่ำเสมอ
        
        การขยายตัวของทรวงอก : ปอดขยายเท่ากันทั้งสองข้าง
      - ข.การคลำ
        
        ตำแหน่งหลอดลมคอ : อยู่ตรงกลาง ไม่มีการเอียง
        
        การสั่นสะเทือนของคลื่นเสียง (Tactile) : ประเมินไม่ได้เนื่องจากผู้ป่วยยังมีหายใจเหนื่อยหอบขณะใส่ ET – Tube อยู่
        
        ตำแหน่งที่กดเจ็บ : ไม่มี
      - ค.การเคาะ : ปอดเคาะเสียงโปร่งทั้งสองข้าง
      - ง.การฟัง
        
        เสียงหายใจ (Breath sound) : มี Decrease breath sound ที่ปอดทั้งสองข้าง
        
        เสียงหายใจที่ผิดปกติ (Adventitious sound) : มีเสียง secretion sound ที่ปอดทั้งสองข้าง
      - จ.อาการแสดงอื่น
        
        อาการเขียว : ไม่มีอาการเขียวที่ปลายมือปลายเท้า
        
        การใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอช่วยในการหายใจ : มีการใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอช่วยในการหายใจ
        
        นิ้วปุ้ม : ไม่พบนิ้วปุ้ม
- - - - Input 705 ml
      - Out put ข้อมูลในส่วนนี้ยังไม่แน่ชััดทำให้ประเมินปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกายได้
    - - Sodium 135
      - Potassium 4.1
      - eGER 30.1
      - Chloride 98
      - Cr 2.24 mg/dL
      - CO2 18
      - BUN 65 mg/dL
- - - - สุขอนามัยช่องปาก ไม่มีฟันผุ เหงือกอักเสบ มีหินปูนเกาะตามฟัน เยื่อบุช่องปากชมพู เพดานอ่อนและเพดานแข็งไม่มีรอยโรค ต่อมทอนซิลไม่มีบวมและไม่มีรอยขีดข่วน
      - รีเฟล็กซ์การขย้อน (gag reflex) Positive
      - รีเฟล็กซ์การกลืน (Swallowing reflex) ปกติ
    - - การฟัง bowel sound 6 ครั้ง/นาที
      - การเคาะและการคลำ
        No tenderness, rebound tenderness, guarding and rigidity, no ascites,ไส้ตรงและทวารหนัก Normal anus, no skin tag, normal sphincter tone
- - - - ปฏิกิริยาของคอร์เนีย(Cornea reaction) ปกติ
      - ปฏิกิริยาต่อแสง (Pupil reaction) ปกติ
      - ขนาดรูม่านตา (Pupil size) pupil 2 mm RTLBE
    - - ความรู้สึก : ปกติ
      - ความสามารถในการเคลื่อนไหว motor power grade V
      - รีเฟล็กซ์เกี่ยวกับการเคลื่อนไหว : Babinski’s sign Negative
      - การทรงตัว (Posturing) : ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียง ไม่สามารถลุกยืนทรงตัวได้
      - การทรงตัว (Posturing) : ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียง ไม่สามารถลุกยืนทรงตัวได้
      - ความสม่ำเสมอและความสัมพันธ์ในการเคลื่อนไหว : เคลื่อนไหวตนเองได้บนเตียง เล็กน้อย มีเหนื่อย อ่อนเพลีย ส่วนใหญ่พยาบาลจะเปลี่ยนท่า พลิกตะแคงตนเองให้
- - - - ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารได้ปกติการพูดปกติ เนื่องจาก On ET Tube
    - - ความสามารถในการอ่าน : ไม่สามารถอ่านหนังสือได้ปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อย ผู้ป่วยจึงต้องใส่ท่อช่วยหายใจจึงทำให้ไม่สามารถอ่านหนังสือได้ปกติ
      - การได้ยิน : ใบหูสมมาตร ไม่พบบวมแดง คลำใบหูนิ่มทั้ง 2 ข้าง ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง ไม่มีกดเจ็บ ฟังได้ยินปกตเิท่า กันทั้ง 2 ข้าง
      - การมองเห็น : Normal eye movement ปกติ, ไม่พบ Jaundice, Corneal light reflex ปกติ, รูม่านตา ม่านตาสีดำ กลม ขอบเรียบ ขนาด 3 mm RTLBE, Corneal reflex positive, Visual field มองเห็น ปลายมือทั้งสองข้างของผู้ทดสอบ
      - การรับรู้สัมผัส : ไม่สามารถประเมินได้ผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย และสับสน
      - การพูด : ผู้ป่วยสามารถสื่อสารได้ปกติ แต่มีอาการกระสับกระสายและสับสน และมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ
      - ความสามารถในการเขียน : ขณะป่วยไม่สามารถเขียนหนังสือได้
    - - ถามตอบรู้เรื่อง แต่กระสับกระสาย ทำตามคำสั่งง่ายๆได้และตอบสนองต่อความเจ็บปวดได้
  - - - ภูมิหลังทางชาติพันธุ์วรรณา (Ethnic background) : เป็นคนไทยภูมิลำเนาอาศัยอยทู่ ี่ จังหวัดมหาสารคาม ศาสนาพุทธ การศึกษาไม่ได้เรียน อาชีพเกษตรกรรม
      - วิธีการเผชิญปัญหา
        
        เมื่อเจ็บปวด : รับประทานยาแก้ปวด นอนพักผ่อน หากปวดมากจะมาพบแพทย์
        
        เมื่อโกรธ : จะโวยวาย
        
        การใช้สารเสพติดหรือยาประจำ : ปฏิเสธ
        
        ปัญหาทางด้านอารมณ์: อารมณ์ร้าย
    - - การแสดงออกด้านอารมณ์: นอนพักบนเตียง มีอาการกระสับกระส่าย สับสน ขณะพยาบาลมาฉีดยาผู้ป่วยดิ้นไปมา เชื่อฟังพยาบาล โอดครวญ
      - ความคาดหวังต่อการอยู่รักษาในโรงพยาบาล : อยากหายเหนื่อย หายเจ็บ และกลับบ้าน
      - บุคคลที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วย : ลูก และภรรยา ระยะของการปรับตัวที่ปรากฏ : ผู้ป่วยยังไม่สามารถปรับตัวได้ เนื่องจากยังต้องได้รับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลชัยภูมิ