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Nervous System Pathology, 聲帶無法拉長,張力無法提高,是故音調降低, GABA（γ-氨基丁酸）是抑制性神經遞質，它由紋狀體…

- - - - Loss of upper pitch range
      - breathiness, hoarseness講話有氣息聲　兩側閉合不一致有沙啞聲
      - Volume disturbance　音量不穩定　Vocal fatigue講話費力
    - - Acoustic: Reduced phonatory frequency range發聲頻率範圍減少，elevated aperiodicity聲帶周期性減弱，jitter shimmer提升
      - Aerodynamic: Increased airflow, reduced maximum phonation time
      - Videostroboscopic signs
        
        聲帶左側麻痺，會厭柄偏向左側，越發高音越往虛弱的那側偏移，影響相關喉部結構的對稱性。
        
        During a glissando up maneuver：這是一種聲音滑升的測試，患者從低音滑升至高音。
      - patient self report
        
        Vocal weakness, vocal effort
    - - Behavioral voice therapy
      - Observation for spontaneous recovery
  - - - Unilateral RLN Paralysis/UVFP單側聲帶麻痹:
        
        Inadequate vocal fold closure: Breathiness, dysphonia
        
        聲帶麻痹是否會影響嗓音，要看聲帶麻痹所停留的位置
        
        fully abducted
        
        症狀
        
        嚴重氣息聲和失聲
        
        吞咽時會有吸入風險
        
        一般任務困難，無法提重物無法咳嗽甚至上廁所
        
        in between
        
        adductor paralysis最常見，停在paramedian position。距離中線只有1-2公厘
        
        吞咽問題要觀察聲門空隙而定，漏氣位置越高發聲會有氣息聲。
        
        喉部症狀
        
        聲帶沒辦法完整在中線閉合,導致氣流溢出
        
        麻痺側的聲帶體和肌張力降低導致聲帶呈現弓形,鬆弛,虛弱無力。
        
        聲音症狀
        
        Breathiness, diplophonia(複聲), low pitch 響度降低
        
        代償性質的高音調,讓聲音聽起來比較大
        
        環甲肌過度緊張，喉部疼痛
        
        Rest at midline
        
        症狀
        
        影響呼吸，較不影響聲音，音量變小
        
        喉部
        
        喪失中線壓縮能力（Loss of medial compression）
        
        可能出現垂直高度差異（Possible difference in vertical height）
        
        在運動或繁重勞動等劇烈活動中出現呼吸困難（Breathing problem during strenuous activities such as sports, heavy labor）
        
        麻痺那側的聲帶鬆弛（Laxness of the paralyzed fold）
        
        Loss of vocal fold muscle tone：in the paralyzed fold, resulting in
        flaccidity, weakness, and bowing 聲帶肌遲緩無力呈現弓形
      - Bilateral RLN Paralysis:聲帶麻痹最嚴重的形式
        
        Adductor type
        
        位置
        
        聲帶在paramedian和更外側的abducted position
        
        症狀
        
        aspiration risk
        
        有誤吸風險,需用氣管造口術（Tracheostomy）餵食,比如鼻胃管
        
        Whispered voice
        
        使用聲音放大器或電子人工發聲器
        
        Abductor type
        
        病灶位置
        
        vocal fold paralyzed in the adducted position (at midline)
        
        症狀
        
        Respiration difficulty
        
        病理
        
        更高位的迷走神經損傷或延腦式經核損傷,漸進式神經病變
        
        處置
        
        移除一側杓狀軟骨或將其向外側縫合
        
        氣管造口術解決呼吸困難
  - - - 嗓音症狀
        
        Mild dysphonia, decreased pitch and loudness
        
        breathiness
        
        可能會在6~12個月以後自然恢復
      - Laryngeal asymmetry in motion
      - 喉部症狀
        
        聲帶運動或張力減弱（Reduced focal fold movement or tone）
        
        內收與外展的速度和範圍降低
    - - Laryngeal Electromyography (LEMG) 喉肌電圖confirms paresis
    - - Voice therapy
      - Recovery expected within 6-12 months
  - - - Vocal fatigue, weak phonation
      - Symptoms worsen with prolonged speech, improve after rest:weakness breathiness limited pitch and loudness range,flaccid dysathria遲緩型吶吃
    - - LEMG: Rapid decrease in muscle activity during phonation
    - - Acetylcholinesterase inhibitors (e.g., pyridostigmine) 服用ACH抑制劑　但無法治癒
      - Voice conservation strategies:一次不要講太長句子　講完後休息一會
      - 病情要是嚴重使用擴大設備說話
    - - 下運動神經元因肌肉神經結合處的ACH接受器受損,沒辦法刺激肌肉收縮,行動時骨骼肌忽然疲倦
  - - - 迷走神經遠端受損只會影響一種神經(RLN or SLN)
      - 靠近腦幹的近端受損同時影響喉上和喉返神經(甲狀腺手術,心肺手術,主動脈弓動脈瘤)
    - - 手術創傷，心血管疾病，神經疾病，意外創傷
      - 胸腔疾病和手術
        
        非喉癌,頸椎融合手術(anterior cervical fusion),甲狀腺手術
      - 病因不明
        
        可能由於感冒導致
- - - - Adductor SD (ADSD): 肌肉停在中線
      - Abductor SD (ABSD): 肌肉忽然張開
      - Mixed SD: 內收和外展肌同時張開
    - - ADSD閉合肌痙攣::最常見的類型
        
        一發聲聲帶就往中間緊緊閉合,出現痙攣
        
        聲音症狀
        
        音高或聲音中斷、不能預測的間歇性語音阻塞,特徵為聲音突然卡住或停止
        
        Stained-strangled quality
        
        起始聲音困難非常難大叫
        
        :star:在語音生成中，會間歇性出現正常發聲，這種情況也可能發生在大笑、憤怒的語音爆發、唱歌以及高音語調(不易出現症狀)
        
        發出母音跟不送氣音的時候會比較困難
        
        喉部症狀
        
        聲帶間歇性的緊密內收
        
        軟式纖維喉鏡下：聲帶結構和功能看起來正常
        在連續語音中可見明顯的痙攣
        
        發聲行為
        
        25%-30%的內收型痙攣性發音障礙（ADSD）患者伴隨聲音顫抖（25%-30% ADSD also accompany with voice tremor）
        
        代償性行為：以耳語或吸氣發聲代替正常發聲（Compensatory behavior of whisper or inspiratory phonation）
        
        次要行為：類似於口吃的行為，例如搖頭晃腦、眨眼、聲音啟動（Secondary behaviors similar to stutter such as head jerking, eye blinking, vocalized starters）
        
        身體不適的抱怨：如身體疲勞、頸部、背部和肩部肌肉緊繃（Complaint of physical fatigue, tightness of neck, back and shoulder muscles）
      - ABSD
        
        聲音症狀
        
        非自願的中斷與間歇性失聲，伴隨無法控制的長時間氣息性發聲爆發（Involuntary breaks & intermittent aphonia, with uncontrolled prolonged bursts of breathy phonation）。
        
        痙攣主要發生在送氣子音的發音過程中，會發生在任何音節的位置
        
        聲音起始正常，但隨著持續說話會失去聲音（Voice onset normal, & then loss of voice with continued speaking）。
        
        在憤怒、使用大聲及較高音調時，聲音會改善
        
        在焦慮或疲勞時，聲音會惡化
        
        喉部症狀
        
        用纖维軟視喉鏡去看的話，會看到不自主的聲帶外展
        
        聲帶痙攣發生在外展位置，一發聲就會突然不由自主的失聲中斷，伴隨一陣氣流爆發。
      - Mixed SD
        
        表現為間歇性、不由自主的聲帶過度內收痙攣，以及突然且具有氣息聲、不由自主的聲帶外展
        
        聲音症狀
        
        聲音中斷與氣息性失聲Inconsistent both voice stoppage and breathy aphonia）。
        
        令人沮喪的溝通體驗與疲勞感（Frustrating communication and tiresome）。
    - - Laryngoscopy: Spasms visible during connected speech
    - - Botulinum toxin injections在聲帶或喉內肌上打肉毒桿菌
      - Behavioral voice therapy輕中度可以用嗓音治療改善
    - - 早期被認為是心理神經疾病，因為沒有其他行動或神經的異常
      - 大約有15,000人受痙攣性發音障礙（Spasmodic Dysphonia, SD）影響
      - 近近年來發現是一種局部肌張力不全，源於中樞神經系統的障礙，影響到喉部的肌張力
      - 最容易發生在中年，源於創傷事件，感冒過後的沙啞聲音，或者不明原因發病
    - - 要說話時才會出現這種局部肌張力不全，呼吸大笑哭泣吞嚥咳嗽都不會出現
      - 發出聲音時，聲帶不自主的收縮，突然向中間緊閉或者突然打開無法關閉
      - 聲音症狀
        
        Speech symptoms are strained-strangled, breathy, or mixed
        語言症狀包括聲音緊繃-扼住感、氣息聲或混合型聲音異常
        
        嗓音惡化在心理社會壓力環境會更明顯
  - - - 意圖性顫抖:出現動作或發聲時才會顫抖
      - Either in isolation or in combinations
    - - 音高和聲音強度會以規律的頻率波動，典型頻率為每秒4-7次。聲音聽起來有點抖或像顫音。
      - 喉部顫抖和SD可能同時發生，加劇聲音問題。患者可能會同時出現聲音的間歇性卡頓與音調或音量的波動。
      - 在持續性發母音的時候最容易被注意的
      - 在重症患者中，喉部肌肉的顫抖可能變得更嚴重，發聲中斷
      - 喉鏡：持續發音時（一或ㄚ）可見上喉出現顫抖現象，較連續說話明顯
    - - 在持續母音發音時，顫抖具有規律的波動，而痙攣性嗓音障礙則不會
      - 喉部顫抖（Laryngeal tremor）在喉部檢查中可見於持續發聲期間
      - 僅見於其他神經疾病,如帕金森或小腦疾病
    - - 逐漸發作，通常在50-60歲時開始
      - 女性更常見，通常具有遺傳性，並伴隨其他神經疾病的特徵
    - - 行為嗓音治療
      - 較不建議肉毒桿菌治療，因為太多上聲門構造包含在內
- - - - 黑質（Substantia Nigra）位於基底神經節，通常向基底神經節的細胞提供多巴胺。
      - 多巴胺刺激直接路徑（Dopamine excites the direct pathway，增加運動活動）並抑制間接路徑（inhibits the indirect pathway，減少運動活動）。兩個作用共同導致運動活動的增加
      - 紋狀體細胞抑制直接路徑並刺激間接路徑,這兩個作用共同導致運動活動的減少
      - 紋狀體內的膽鹼能神經元（Cholinergic neurons，Ach，乙醯膽鹼）
      - :older_man:通常影響60歲以上的人，男性多於女性
    - - 運動
        
        When the substantia nigra is damaged, losing dopamine on direct and indirect pathway results in reduction of motor activity, thus reduced movements
        
        動作
        
        bradykinesia (slowing of movements)
        
        hypokinesia (decreasing range of movements)
        
        僵直Rigidity
        
        靜止時顫抖Resting tremor
      - 聲音症狀
        
        hypokinetic dysarthria
        
        Monopitch, monoloudness
        
        Breathy, occasional vocal tremor; reduced speech intelligibility
        
        Lack of facial expression
    - - -Deep Brain Stimulation (DBS)干擾大腦中的異常信號模式，使細胞之間的溝通更加順暢，從而減輕症狀
      - Lee Silverman Voice Therapy (LSVT)核心目標是在嚴格的訓練中進行大聲發音,改善聲音響度與品質、發音力量與精確性以及語音清晰度
      - 左旋多巴（Levodopa）：
        一種自然化學物質，進入大腦後轉化為多巴胺
  - - - Early: Strained voice, involuntary phonatory bursts
      - Late: Dysphagia, loss of speech control
      - 運動
        
        A slow progressive decline in motor control and cognitive function
        
        loss of motor control, coordination, and balance
    - - Behavior voice and speech treatment
      - Augmentative communication devices in late stages
      - 目標：延緩不可避免的功能衰退影響
      - Monitor changes in speech, respiration, and swallowing
    - - Genetic autosomal dominant neurologic disease.染色體顯性遺傳疾病
      - Loss of GABAergic cells in the striatum, leading to decreased inhibition in the indirect pathway.紋狀體（Striatum）中 GABAergic 細胞的喪失
      - Increased motor output causing uncontrolled hyperactivity.
      - Loss of cholinergic cells exacerbates motor dysfunction.
  - - - Spastic-ataxic dysarthria, effortful bursts of phonation, intermittent aphonia
      - Altered prosody , abnormal speech rate
      - 有問題的功能
        
        Gait步態, mobility活動度 & coordination, vision, cognition
        Vocal tract, head & neck muscle
      - , decreased articulatory precision
      - 末期語音清晰度會下降,且出現吞嚥困難
    - - Behavior voice treatment:Functional communication maintenance through therapy
    - - Progressive demyelination of nerves, forming scar tissue.一種進行性發炎性脫髓鞘疾病
        
        包裹神經的髓鞘絕緣層被剝離，並形成瘢痕組織
        
        導致神經傳導困難
      - Affects young adults, higher prevalence in women.
  - - - Mixed spastic-flaccid dysarthria
        
        Lower motor neuron impairment
        Muscle weakness, fasciculation肌束顫搐, and atrophy萎縮
        
        Upper motor neuron impairment:
        Spasticity, stain, and effortful speech
      - 聲音症狀
        
        Spastic dysarthria
        
        Slow speech rate, strained-strangled voice, reduced stress and prosody,
        hypernasality
        
        Flaccid dysarthria
        
        Hoarse, breathy voice, consonant distortions, short phrases, hypernasality
      - onset發病
        
        “limb onset"肢體發病75%
        
        "bulbar onset" 25%延髓發病
        
        語音含糊不清（Slurred speech）吞嚥困難（Dysphagia）
        痙攣性與弛緩性構音障礙（Spastic and flaccid dysarthria）
    - - Compensatory strategies, augmentative communication tools
    - - Primary pathology affects both upper and lower motoneurons
        Motoneurons of the spinal cord, brainstem, and cortex
- - - - 部分自主運動功能失去
    - - 自主運動功能完全喪失
        
        最常見的神經型嗓音障礙是聲帶麻痺,因為喉返神經比較長
        
        而且左側受損機率>右側 (左側比較長)
- - - - loud voice production, sharp glottal attack
      - inappropriate technique for voice or singing,
      - aggressive laryngeal vegetative maneuvers(throat clearing, coughing, grunting咕嚕聲
    - - Insufficient respiratory support, excessive laryngeal tension during phonation
      - failure to achieve proper oral resonant focus
  - - - Loss of frequency and intensity control
      - Effortful phonation, shortness of breath, throat pain 發聲費力喉嚨痛呼吸短促
      - Deteriorated vocal quality, decreased endurance
      - Dry mouth
    - - Increased viscosity of vocal fold cover
      - Loss of internal hydration 脫水
      - Respiratory fatigue
      - No evidence of central or peripheral muscle fatigue related vocal fatigue無證據支持中樞和周邊肌肉的疲勞會影響聲帶疲勞
      - Strain of the nonmuscular laryngeal tissue
    - - Decreased amplitude
      - Phase asymmetry 相位不對稱
      - Anterior glottal gap聲帶閉合時，聲門前部（靠近甲狀軟骨的部分）無法完全閉合，形成空隙。
    - - 青春期假聲
      - 環甲肌過度代償
      - 聲帶潰瘍
      - 支氣管炎
  - - - Primary MTD: No associated structural or neurological pathology 發聲時頭頸部下巴過於緊張緊張導致嗓音問題，佔嗓音障礙個案40%以上
      - Secondary MTD: Compensatory behavior for underlying pathology 頭頸部原有病灶導致聲帶在發聲時過度緊張:聲帶結節,息肉,聲帶溝,導致太用力收縮肩膀作為代償作用,雖然治癒了但還是留著這種代償行為
    - - Excessive laryngeal or supraglottic tension
        
        Medial compression　過度向中間壓縮
        
        anterior to posterior glottis constriction　前－後壓縮
        
        Posterior gap　後溝：聲帶閉合不全
      - pain, vocal fatigue，拉緊聲，異常音高
    - - 肌肉緊張性嗓音異常的喉部肌肉始終維持在過度緊縮的狀態。SD則是間歇性的緊張
      - 肌肉緊張性嗓音異常在連續說話及發長音的時候，嗓音聽起來沒有差異。SD在連續說話的嚴重度>長母音
      - 肌肉緊張性嗓音異常的病人在連續說話時，濁音或輕音的嚴重度聽起來無差別，SD則不然(ADSD：母音跟不送氣音比較困難;ABSD：送氣子音比較困難）
  - - - higher pitch
      - increased loudness
      - 但如果真聲帶已經閉合不足要先注射藥物或手術
  - - - resulting in inhalatory stridor吸氣型哮喘
    - - episodic shortness of breath without evidence of respiratory disease
      - Severe：chronic dyspnea呼吸困難, requiring a tracheostomy
    - - breathing techniques and visual biofeedback of laryngeal image
      - Breathe through the nose or a straw:
      - 輔以抗胃酸逆流藥物和心理治療