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Monitoraggio dei segni/parametri vitali, Piega atobitale, aritmia: spazio…
Monitoraggio dei segni/parametri vitali
segni vitali
Frequenza respiratoria
Fornisce informazioni sulla ventilazione polmonare
Cosa conoscere
Anatomia:
aspetti neuromuscoloari della respirazione
apparato respiratoria
Fisiologica:
il sistema respiratorio: la ventilazione polmonare
ventilazione: quanta aria riesce ad entrare nei polmoni
per funzionare bene la respirazione devono stare bene il diaframma e i muscoli intercostali
pero un trauma addominale può causare dei problemi
oppure un addome pieno di feci
addome ascitico: pieno di vesciche e di sanue
Cianosi è una condizione medica caratterizzata da una colorazione bluastra della pelle e delle mucose, in particolare delle labbra, delle unghie e degli occhi. Questa colorazione è causata da una carenza di ossigeno nel sangue arterioso.
Cianosi centrale: causata da una bassa saturazione di ossigeno nel sangue arterioso
Cianosi periferica: causata da una ridotta circolazione sanguigna nei piccoli vasi sanguigni.
Espanzione toracica: simetrica; un adulto se con pancia signidica ce un respiro alterato
Sternocleidomastoideo
Come si rileva:
Osservando gli atti respiratori, durante le attività assistenziali (il paziente non si accorge e non modifica la frequenza)
Appoggiando una mano sul torace a livello sternale (per percepire le escursioni toraciche)
Contare i respiri per 30 secondi o per 1 minuto : 1 atto inspiratorio + 1 atto espiratorio= 1 respiro/atto respiratorio
Strumento: cronografo
Eupnea-respiro eupnoico: respiro regolare per frequenza e profondità (interotto da respiri piò prulongati e profondi chiamati sospiri)
Frequenza respiratoria (FR) nell'adulto
Eupnea Fr tra 12-20 atti/minuto
Tachipnea: Fr > 26 atti al minuto
Bradipnea: FR< 10 atti al minuto
Eu: bene
Tach:di piu
bradi: di meno
I valori di riferimneto variano in base all'età
Rumori respiratori:
Possono essere udibili ad orecchio
Possono essere apprezzati con l'utilizzo del fonendo
Normalità nessun rumore(murmure vescicolare, con fonendo)
Murmure vescicolare; rumore quando esce ed entra aria
Alterazione:
Gorgoglii(ronchi) quando ce muco
Sibili
Rumori di strofinamento o sfregamento
Crepiti (rantoli)
Pleura viscerale, parietale :
sono membrane che rivestano i polmoni per non avere un contatto diretto con la cassa toracica
tra le due membrane c'e il liquido pleurico
Saturazione periferica del sangue
Lo strumento
il saturimetro
deve essere pulito, la pinza per ché i raggi infrarossi danno analisi sbagliate
no allo smalto, mano sporca, mani fredde
a destra sotto ha un segno con il cuore è la frequenza cardiaca
Però la frequenza cardiaca non è attendibile dai sensori del saturimentro perché non riesce a rilevare aretmia
a sinistra ce la saturazione in %
unità di calcolo di emoglobina
Tipologie di sonde:
sensore non monouso per dito
sensore monouso
sensore per la fronte
sensore per occhio
sensoro monouso per neonato/adulto
sensore monouso per il dito
la quantità di emoglobina nel sangue che si lega con l'ossigeno
la capacità di emoglobina che si allegarsi al ossigeno
anemico
il paziente è pallido e avrà difficolta a respirare
vediamo che è un paziente anemico nelle congentive (la mucosa attorno alla sclera , occhio)
ipotermia
quando un paziente ha la temperatura bassa
L'ipotermia l'abbiamo hai disotto dei 34 gradi ci sono due tipi lieve e grave
è quando i capillari si costringono e perfusione periferica e compromessa
Misurazione della saturazione dell'ossigeno:
Cause cliniche :
La rivelazione può essere alterata da
Ipoperfusione periferica
Anemia
Edema
Valori di SpO²<80%
Cause tecniche:
Interferenze elettriche
Smalto sulle unghie
Movimento
Rivelazione della saturazione arteriosa a livello periferico SpO²
Prima della misurazione:
Selezionare la sede (grado di perfusione, collaborazinoe paziente)
Verificare/controllare la presenza di fattori clini e tecnici che possono alterare la rilevazione
Lavaggio mani con sapone e d acqua o funzione alcolica
Punti di repere per la rilevazione:
Nell'adulto: posizionare la sonfa, con il cavo rivolto veros la porzione dorsale della mano, accendere il saturimetro
Nel paziente PEdiatrico neonato la piandta dei piedi vicino alle dita con il cavo esteso verso il calcagno, il palmo della mano ed il polso; lattanti (< 28 giorni > 2 anni ) l'alluce con il cavo esteso verso il calcagno, base del calcagno, palo della mano e polso; bamn
Dopo la misurazione:
Riferire il dato al paziente se coscente e collaborante
.
Confrontare i dati raccolti con i precedenti
Riferire al supervisore e medico valori inferioiri al 90% o scostamenti dai valori abituali del paziente, con caratteristiche del respiro
lavare le mani
Range di normalità
Adulto 95-100%
nb. per il paziente che non abbia malattia croniche può modificare
Bambino 97-100%
Frequenza cardiaca e polso
Pressione arteriosa
E' la forza esercitata sulle pareti di un' arteria del sangue puklsante
Cosa conoscere:
Anatomia :
Apparato circolatorio e cuore
Da che cosa è determinata la pressione arteriosa?
Gittata cardiaca:
Volume di sangue pompato dal cuore
Resistenze periferiche:
Resistenza esercitata dal tono della muscolatura vascolare e dal diametro dei vasi
Da che cosa è determinata la pressione arteriosa?
Fisologia
Volume intravascolare : composto da spazi vasccolare e interstiziale. Un aumento del v. extracellulare
Sna:
Sistema renina-angiotesina
Metodi e strumenti:
Palpazione
Fonendoscopio
Sfigmomanometro Aneroide
Bracciali
Prima di rilevare la PA
Lavarsi le mani
Identificare ed informare il paziente rispetto alla procedura
Usare strumenti adatti e funzionanti
Posizionare correttamente il paziente
Individuare eventuali fattori che possono alterare la Pa
Scegliere il sito di rilevazione
Informarsi sul livello abituale di PA dale paziente
Creare un ambiente silenzioso e confortevole
Considerare i tempi di riposo pre-misurazione
Pozione:
Seduto: Appoggiato su uno schienale diritto, con entrambe i piedi a terra, braccio su sostegno orizzontale (a livello del cuore: IV spazio e intercostale)
Supino
In piedi: per rilevare se vi è la presenza di ipotensione ortostatica
Rilevazione
Indivuare l'arteria branchiale
Posizionare il bracciale a 2-3 cm dalla fossa antecubitale dell'arto superiore
Garantire un appoggio dell'arto superiore e il posizionamento dello stesso a livello de cuore
1: step: Misurazione palpatoria della P:A sistolica
Gonfiare il bracciale a 30 mmhg al di sopra del punto in cui scompare il polso dell'arteria radiale o brachiale
Sgonfiare il bracciale e registrare la comparsa del polso brachiale (stima della pressione sistolica ). Passaggio per evitare una sottostima della PA sistolica ed individuare il gap auscultatorio
Step: misurazione ascultatoria:
Posizionare il fonendoscopio sopra l'arteria branchiale
Gonfiare il bracciale circa 30 mmHg al di spora del valore sistolico stimato precedentemente
Sgonfiare il bracciale 2-3 mmHg /secondo
Primo tono: ( di corcov) Corrissponde alla paressione sistolica
Quinto tono: corrisponde alla pressione diastolica
Dopo la comparsa del quinto tono sgonfiare rapidamente e completamente il bracciale
Dopo la rilevazione
Comunicare il dato al paziente (in base alla situazione)
Registrare il dato (supporto cartaceo o PC)
Analizzare il dato confrontadolo con i Range di normalità e valori precedentamente rilevati
Prendere delle decisioni
Provvedere alla pulizia degli strumenti
Se valore <<alterato>> raccogliere altri dati : Fc, sensazione della persona ( cefalea, capogiro, affossamento della vista ) colorito cutaneo (pallore) presenza di sudorazione
Alterazione della pressione sono: ipotensione arteriosa, ipotersione ortostatica, ipertersione arterisosa
Temperatura corporea
Perché vitali?
Forniscono importanti informazioni ed indizi sullo stato di salute, la risposta o la tolleranza ad un trattamento
Mallatia acuta (evoluzione stato clinico)
Malattia cronica (riacutizzazione)
Come si rilevano?
Palpazione
per rilevare il polso
Ispezione
la frequenza respiratoria
Strumento
Saturimento
Auscultazione
atti respiratorio
Misurazione del polso
E' l'espressione del movimento dell'onda significa della parete arteriosa
Cosa conoscere:
Anatomia:Apparato circolatorio
Il cuore i vasi sanguigni
Tipologia
Periferico
Centrale/apicale
Le sedi punti periferice di rebire:
Carotide
Omerala
Femorale
Radiale
Ulnare
Pedidia
Poplitea
Tibiale posteriore
Temporale
Polso apicale:
Ch cosa si sente?
Il battito cardiaco è costituito da due suoini
chiusura delle valvole atrio-ventricolari
chiusura delle valvole tra ventricoli ed arterie
Un battito= Lub T1 (basso e sordo )+ Dub T2 (alto e corto)
Serve fenendoscopio
Si trova nello spazio intercostale emiclavia sinistra
il polso apicale è direttamente attività cardiaca
Per contare devo sentire due rumori * battito
Valutazione del polso
Frequenza
Ritmo
Pausa tra un battito è l'altro
Ampiezza
Quanto riesco a percepire
Simmetria
se frequenza; ritmo; ampiezza sono simmetria tra lato destro e sinistro
Frequenza cardiaca:
Rilevazione del numero di battiti al minuto (b/min-bpm)
Range di normalità nell'adulto 65-85 b/min
La Fc può incrementare durante l'inspirazione e decrescere durante l'espirazione: aritmia sinusale respiratoria
Alterazione della frequenza:
Fattori che possono incrementare la Fc:
Emozioni (rabbia, eccitabilità)
Esercizio fisico
Riduzione della contrattilità cardiaca
Aumento della temperatura
Disidratazione
e/o ipovolemia
Ipossia
Fattori che possono diminuire la frequenza cardiaca
Disaritmie cardiache
Ipotermia
Ipossia
Disfunzioni del SN (tronco cerebrale- stimolazione nodo SA, corteccia cerebrale)
Farmaci (beta-bloccanti e digitale)
Sport (bradicardia fisiologica da stimolaz. Nervo vago)
Bradicardia:
Frequenza cardiaca < a 60 battiti al min
Tachicardia:
Frequenza cardiaca > 100 battiti al min
Deficit di polso:
Differenza tra Fc apicale e radiale (contrazione cardiaca inefficace)
Prima di procedere alla rilevazione del polso
L'infermiere deve:
Conoscere e saper individuare le sedi del polso, la procedura, gli strumenti per la rilevazione e verificarne il funzionamento
Conoscere la frequenza di base del paziente per poi succesimanete confrontarla con quella rilevata
Considerare i fattori che influenzano la rilevazione dl polso
Identificare il paziente-eseguire il lavaggio delle mani
Informare il paziente sulla procedura
Far assumere al paziente una posizione confortevole ed idonea
Dopo la rilevazione:
Comunicare il dato al paziente
Analizzare il dato, saper intrpretare il dat
Ritmo:
E l'intervallo tra ogni pulsazione o battito cardiaco
Può essere:
Regolare
Irregolare in modo costante
Aritmia
Ampiezza
Rappresenta la forza del polsoche riflette il volume del sangue
Alteraazione dell'Ampiezza:
Alternante:
Polso regolare che alterna battiti forti a battiti deboli (può indicare insufficicenza ventricolare sx)
Devole o filiforme :
Diffficoltà a percepire il flusso pur eserctnado pressione costante (può indicare una diminuzione del volue sistolico)
Pieno:
Si percepisce con facilità
Simmetria
La comprensione del monitoraggio dei segni vitali richiede all'infermiere
conoscenza approfondita dei meccanismi fisiologici e fisiopatologici per interpretare i segni vitali e gli indicatori chiave che indicano deterioramento
Abilità di comunicazione e segnalazione dei segni vitali alte
rati
Organizzazione del tempo e impegno per definire la necessità di valutazione/monitoraggio elettronico dei segni vitali
Responsabilità nel rilevare e segnalare anomalie dei segni vitali
meccanismi fisiologici
di natura come una persona parte i parametri
meccanismi fisiopatologici
paramatri alterati dovuto ad un problema
Piega atobitale
aritmia: spazio diverso da un battitto e laltro