MEL i167-278-337 (Chapitre 53) : Insuffisance hépatique aigue

Insuffisance hépatique aigue (Item de MIR-Réanimation)

Dysfonction hépatique évoluant depuis < 3M

Foie sain

1) Diag + : clinicobiologique

  • Installation aigue (<3M)
  • Sur foie sain

Altération globale des fonctions hépatiques
Transaminases > 20x norme

IH aigue

Rare : 10cas/1M hab
Mortalité : 10%

2) Diag de gravité

Sévérité de l'IH

↓ Taux prothrombine (TP) et facteur V : < 50%

IH sévère

+Encéphalopathie (atteinte neuro)

IH Grave (mortalité spontanée = 80%)

Délai apparition ictère ET troubles neurologiques (encéphalopathie)

15j-3M

Hépatite subfulminante

<15j

Hépatite fulminante

Signes de gravité

  • Troubles neurologiques
    • Encéphalopathie
      • Stade 1 : Astérixis, altération cycle veille sommeil
      • Stade 2 : Confusion
      • Stade 3 : Coma vigil, Glasgow 10-13
      • Stade 4 : Coma profond; Glasgow 3-9
    • HTIC
    • Convulsions
  • Hémodynamique
    • Hypotension artérielle
    • Tachycardie
    • Défaillance multiviscérale
  • Hyperlactatémie
    • Par ↓ clairance hépatique et/ou ↑ production (état de choc)
  • Hypoglycémie
    • Par hyperinsulinémie secondaire et ↓ néoglucogenèse
  • Défaillances d'organes associés

3) Diag étiologique

Interrogatoire

  • Médicaments/ toxiques : paracétamol, antiépileptiques, antituberculeux, AINS, amanite phalloïde, amphétamines, cocaine
  • Exposition à virus hépatotropes :
    • Voyage pays en voie de développement : VHA, VHE
    • Notion de virose/ éruption cutanée avant les symptômes : VZV, CMV, EBV, HSV
  • Comorbidités et autres ATCD
  • Délai apparition symptômes, délai ictère-encéphalopathie

Examen clinique

  • Signes extrahépatiques : éruption cutanée, fièvre (élevée évocatrice HSV) , signes ICD (TJ) ou de choc (hépatite hypoxique)

En 1ère intention : recherche étiologies les + fréquentes

  • Sérologies des hépatites virales
    • VHA
    • VHB
    • VHC
    • VHE
    • Si fièvre élevée : PCR HSV
  • Toxiques
    • Paracétamolémie
    • Alcoolémie
    • Recherche urinaire cocaïne, amphétamines
  • Echo doppler hépatique
    • Thrombose veines sus-hépatiques (Sd Budd-Chiari)
    • Thrombose veine porte

Etiologies les + fréquentes

  • Intoxication au paracétamol
  • Foie de choc (hépatite ischémique)
  • Hépatite virale A, B, E et HSV
  • Thrombose veineuse sus-hépatique (sd de Budd-Chiari)

Atteinte hépatique ischémique :

  • Bas débit cardiaque avec signes ICD
  • IRA
  • Cytolyse hépatique prédominante sur ASAT

ETT

Aucune étiologie trouvée

En 2ème intention

  • Hépatites virales
    • CMV
    • EBV
    • HSV
  • Biopsie hépatique

Etiologie trouvée

4) PEC

Initier le + rapidement possible éventuel TTT étiologique

  • Intox au paracétamol : N-acétylcystéine
  • Hépatite B aigue fulminante ou sus-fulminante : TTT antiviral
  • Hépatite à HSV : Aciclovir IV
  • Sd de Budd Chiari : désobstruction des veines sus-hépatiques
  • Hépatite hypoxique, foie de choc : TTT d'une insuffisance cardiaque

⚠ N-acétylcystéine IV obligatoire peu importe résultat paracétamolémie (en pratique, systématique pour toute IHA sévère peu importe cause suspectée)

  • Monitoring
  • VVP

Surveillance

  • Glycémie capillaire
  • TP/ facteur V
  • Lactate
  • Neurologique rapprochée

IH grave ou fulminante

Centre de transplantation hépatique

Vigilance

  • ⚠ Eviter TTT hépato et néphro-toxiques :
    • Sédatifs (et risque ↑ troubles neuro)
    • Paracétamol
    • AINS
  • ⚠ Ne pas traiter les anomalies de l'hémostase

Etiologie trouvée

Complications de l'IH sévère (d'après algorithme carnet Max)

  • Hémodynamiques : vasodilatation généralisée, hypotension, tachycardie, troubles du rythme
  • Neurologiques : encéphalopathie sévère (coma), œdème cérébral (que si IH aigue pas chronique)
  • Respiratoires : hypoxémie, hypocapnie, SDRA
  • Rénales : IRA fonctionnelle ou organique si IH aigue, sd hépato-rénal si cirrhose
  • Métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, acidose métabolique, hyperlactatémie
  • Infectieuses (bactériennes ou fongiques) : PNP, septicémie

DD : Surdosage en AVK

Dosage facteur V (indépendant de vit K)

N

Surdosage en AVK

↓

Insuffisance hépatique aigue

Patient cirrhotique
Hépatopathie chronique

IH aigue sur chronique

2500cas/1M hab
Mortalité 30%

Recherche de facteurs aggravants :

  • Exacerbation hépatite
    • Virale
    • Auto-immmune
    • Alcoolique
  • Cancer primitif
  • Infection bactérienne

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