MEL i167-278-337 (Chapitre 53) : Insuffisance hépatique aigue
Insuffisance hépatique aigue (Item de MIR-Réanimation)
Dysfonction hépatique évoluant depuis < 3M
Foie sain
1) Diag + : clinicobiologique
- Installation aigue (<3M)
- Sur foie sain
Altération globale des fonctions hépatiques
Transaminases > 20x norme
IH aigue
Rare : 10cas/1M hab
Mortalité : 10%
2) Diag de gravité
Sévérité de l'IH
↓ Taux prothrombine (TP) et facteur V : < 50%
IH sévère
+Encéphalopathie (atteinte neuro)
IH Grave (mortalité spontanée = 80%)
Délai apparition ictère ET troubles neurologiques (encéphalopathie)
15j-3M
Hépatite subfulminante
<15j
Hépatite fulminante
Signes de gravité
- Troubles neurologiques
- Encéphalopathie
- Stade 1 : Astérixis, altération cycle veille sommeil
- Stade 2 : Confusion
- Stade 3 : Coma vigil, Glasgow 10-13
- Stade 4 : Coma profond; Glasgow 3-9
- HTIC
- Convulsions
- Encéphalopathie
- Hémodynamique
- Hypotension artérielle
- Tachycardie
- Défaillance multiviscérale
- Hyperlactatémie
- Par ↓ clairance hépatique et/ou ↑ production (état de choc)
- Hypoglycémie
- Par hyperinsulinémie secondaire et ↓ néoglucogenèse
- Défaillances d'organes associés
3) Diag étiologique
Interrogatoire
- Médicaments/ toxiques : paracétamol, antiépileptiques, antituberculeux, AINS, amanite phalloïde, amphétamines, cocaine
- Exposition à virus hépatotropes :
- Voyage pays en voie de développement : VHA, VHE
- Notion de virose/ éruption cutanée avant les symptômes : VZV, CMV, EBV, HSV
- Comorbidités et autres ATCD
- Délai apparition symptômes, délai ictère-encéphalopathie
Examen clinique
- Signes extrahépatiques : éruption cutanée, fièvre (élevée évocatrice HSV) , signes ICD (TJ) ou de choc (hépatite hypoxique)
En 1ère intention : recherche étiologies les + fréquentes
- Sérologies des hépatites virales
- VHA
- VHB
- VHC
- VHE
- Si fièvre élevée : PCR HSV
- Toxiques
- Paracétamolémie
- Alcoolémie
- Recherche urinaire cocaïne, amphétamines
- Echo doppler hépatique
- Thrombose veines sus-hépatiques (Sd Budd-Chiari)
- Thrombose veine porte
Etiologies les + fréquentes
- Intoxication au paracétamol
- Foie de choc (hépatite ischémique)
- Hépatite virale A, B, E et HSV
- Thrombose veineuse sus-hépatique (sd de Budd-Chiari)
Atteinte hépatique ischémique :
- Bas débit cardiaque avec signes ICD
- IRA
- Cytolyse hépatique prédominante sur ASAT
ETT
Aucune étiologie trouvée
En 2ème intention
- Hépatites virales
- CMV
- EBV
- HSV
- Biopsie hépatique
Etiologie trouvée
4) PEC
Initier le + rapidement possible éventuel TTT étiologique
- Intox au paracétamol : N-acétylcystéine
- Hépatite B aigue fulminante ou sus-fulminante : TTT antiviral
- Hépatite à HSV : Aciclovir IV
- Sd de Budd Chiari : désobstruction des veines sus-hépatiques
- Hépatite hypoxique, foie de choc : TTT d'une insuffisance cardiaque
⚠ N-acétylcystéine IV obligatoire peu importe résultat paracétamolémie (en pratique, systématique pour toute IHA sévère peu importe cause suspectée)
- Monitoring
- VVP
Surveillance
- Glycémie capillaire
- TP/ facteur V
- Lactate
- Neurologique rapprochée
IH grave ou fulminante
Centre de transplantation hépatique
Vigilance
- ⚠ Eviter TTT hépato et néphro-toxiques :
- Sédatifs (et risque ↑ troubles neuro)
- Paracétamol
- AINS
- ⚠ Ne pas traiter les anomalies de l'hémostase
Etiologie trouvée
Complications de l'IH sévère (d'après algorithme carnet Max)
- Hémodynamiques : vasodilatation généralisée, hypotension, tachycardie, troubles du rythme
- Neurologiques : encéphalopathie sévère (coma), œdème cérébral (que si IH aigue pas chronique)
- Respiratoires : hypoxémie, hypocapnie, SDRA
- Rénales : IRA fonctionnelle ou organique si IH aigue, sd hépato-rénal si cirrhose
- Métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, acidose métabolique, hyperlactatémie
- Infectieuses (bactériennes ou fongiques) : PNP, septicémie
DD : Surdosage en AVK
Dosage facteur V (indépendant de vit K)
N
Surdosage en AVK
↓
Insuffisance hépatique aigue
Patient cirrhotique
Hépatopathie chronique
IH aigue sur chronique
2500cas/1M hab
Mortalité 30%
Recherche de facteurs aggravants :
- Exacerbation hépatite
- Virale
- Auto-immmune
- Alcoolique
- Cancer primitif
- Infection bactérienne
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