เมื่อเคาะปอด ลักษณะโปร่ง Hyperesonance

หลอดลมจะถูกดึงลงไปทำให้ระยะทางระหว่าง cricoid cartilage และ suprasternal notch
สั้นลงคือน้อยกว่า 3 finger – breadths

ขณะที่ผู้ป่วยหายใจเข้า intercostal spaces และ supraclavicle fossa จะบุ๋มลง ทั้งนี้เพราะ
กล้ามเนื้อหายใจหดตัวอย่างรุนแรง และมีผลทำให้ intrapleural pressure ลดต่ำลงมาก

เป็นพวกที่มีอาการของโรค Pulmonary emphysema ผู้ป่วยมักมี
รูปร่างผอม และมีอาการหอบเป็นสำคัญ แต่ไอไม่มากตรวจร่างกายจะไม่ค่อยพบ central cyanosis และ มักจะมีทรวงอกลักษณะ hyperinflation การตรวจระดับก๊าซในหลอดเลือดแดงมัก มีค่า PaO2 และ PaCO2 อยู่ในเกณฑ์ปกติยกเว้นในภาวะ acute exacerbation อาจมีค่าPaO2 ต่ำได้

มีอาการไอมาก ตรวจ ร่างกายจะพบ central cyanosis อาจมีหน้าแข้งบวมและ jugular venous pressure สูง บางรายมี ascites การตรวจระดับก๊าซในหลอดเลือดแดงมัก มีค่า PaO2 ต่ำ
และ PaCO2 สูง , pH อยู่ในเกณฑ์ปกติ ยกเว้น พวกที่มี acute exacerbation อาจมีค่าPaCO2 สูง ร่วมกับ pH
ต่ำได้

การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

พันธุกรรม มักพบในคนอายุน้อย

อายุ เมื่ออายุมากขึ้น ความยือดหยุ่นน้อยลง

การสูบบุหรี่ พบผู้ที่สูบบุหรี่มีโอกาสร้อยละ 20
ที่จะเป็นโรคนี้เทียบกับผู้ไม่สูบบุหรี่

มลภาวะ เช่น การหายใจเอาฝุ่น ละอองเข้าไป

สาเหตุอื่นๆ เช่น การเจริญผิดปกติของหลอดลม

A.P. diameter เพิ่มขึ้น ทรวงอกรูปร่างคลา้ยถังเบียร์(barrel chest )

จากการตรวจปอดได้ยินเสียง Wheezing

ลูกกระเดือกเคลื่อนที่มากกว่าปกติเกิดจากขณะหายใจเข้าหลอดลมถูกดึงลงมากกว่า
ปกติประกอบกบักระดูกหนา้อกถูกยกสูงขึ้นจึงมองเห็นลูกกระเดือกเคลื่อนขึ้นลงตามการหายใจ

ร่างกายเขียวคล้า เนื่องจากเลือดพร่องออกซิเจน มีความอิ่มตัวออกซิเจนต่ำ

การขยายของทรวงอกขณะหายใจเข้าออกลดลง กระบังลมแบนต่ำลง มีช่องว่าง ใต้กระดูกยอดอกและทางดา้นหลงัเพิ่มข้ึน

การเคาะทรวงอก จะพบช่วงการเคลื่อนไหวของกระบังลมส้ันกว่าปกติเคาะได้เสียงก้องทั่วทรวงอก บริเวณทึบที่หัวใจจะแคบ และเสียงทึบของตับต่ำกว่าตำแหน่งปกติ

การส่งตรวจ spirometry เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค

การตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดง

ในผู้ป่วย emphysema อาจพบลักษณะของ hyperinflation
(กระบังลมแบนราบและหัวใจมีขนาดเล็ก)

ในผู้ป่วย cor pulmonale จะพบหัวใจห้องขวาและ pulmonary trunk มีขนาดโตชึ้น และperipheral vascular marking ลดลง

ผู้ป่วยจะมีอาการเมื่อพยาธิสภาพลุกลามไปมากแล้ว อาการที่พบ ได้แก่ หอบ
เหนื่อยซึ่งจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ไอเรื้อรังหรือมีเสมหะโดยเฉพาะในช่วงเช้า อาการอื่นที่พบได้ คือ แน่น
หน้าอก หรือหายใจมีเสียงหวีด ในกรณีที่มีอาการ ไอออกเลือด หรือเจ็บหน้าอก จะต้องหาโรคร่วมหรือ
การวินิจฉัยอื่นเสมอ ที่ส าคัญ คือ วัณโรค มะเร็งปอด และหลอดลมพอง (bronchiectasis)

1. อัตราการหายใจมากกว่า 26 คร้ัง / นาที หรือมีอาการหอบเหนื่อยขณะพัก

2. อตัราชีพจรมากกวา่ 110 คร้ัง / นาที

3. มีการใช้กล้ามเนื้อเสริมการหายใจ

4. peak expiratory flow rate ( PEFR ) < 100 ลิตร / นาที

การกำเริบของโรคเฉียบพลัน (Acute exacerbation of COPD) โดยบางครั้งบางคราวผู้ป่วยจะมีอาการหอบมากขึ้น มีเสมหะมากขึ้น หรือเสมหะเปลี่ยนสีจากใสๆ เป็นขาวขุ่นหรือเหลืองได้ การกำเริบนี้มักเกิดจากการติดเชื้อในทางเดินหายใจ บางครั้งผู้ป่วยจะหอบมากจนต้องเข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน หรืออาจจะถึงขั้นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล หากโรคกำเริบบ่อยๆ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยจะแย่ลง และทำให้โรคดำเนินไปเร็วขึ้น แต่เราสามารถป้องกันหรือลดการกำเริบของโรคได้ด้วยการรักษาที่ถูกต้อง เช่น การให้ยาลดการอักเสบของหลอดลม หรือการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ เป็นต้น

ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องช่วยหายใจ(accessory muscle)มากขึ้นหรือมีอาการของกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง

เช่น respiratory paradox หรือ respiratory alternans, พูดไม่เป็นประโยค

• มีซึม หรือสับสน หมดสติ

• ชีพจรมากกว่า 120 ครั้ง หรือมีภาวะ hemodynamic instability

• มีอาการแสดงของภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลวที่เกิดขึ้นใหม่

• PaCO2 45 mm Hg และ pH < 7.35

• O2 sat < 90% หรือ PaO2 60 mm Hg

1. เพิ่มขนาดและความถี่ของยาขยายหลอดลมชนิดพ่นหรือใช้ยาผสมระหว่าง Beta-2 agonist
   และ anticholinergic
2. คอร์ติโคสตีรอยด์ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ โดยให้
   เป็น prednisolone ขนาด 20-30 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 5-7 วันยาต้านจุลชีพ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ โดยให้เป็นชนิดรับประทาน นาน 7-10 วัน

1. กำรให้ออกซิเจน ควรให้ cannula โดยตั้งอัตราการไหล 1-3 ลิตร/นาที

Beradual MDI 2 puff ทุก 6 hr

2.2 Xanthine derivatives

3. คอร์ติโคสตีรอยด์

Tazocin 4.5 g IV ทุก 6 hr

เป็นการอักเสบที่เกิดจาก neutrophil, CD8 lymphocyte และ macrophage ร่วมกันสร้างสาร tumor necrosis factor, leukotriene B4, interleukin-8 ออกมาทำลายเนื้อปอด มีการเพิ่มทั้งจำนวนและขนาดของ goblet cell ภายในเยื่อบุหลอดลมจนเกิดการสร้างเมือกมาอุดตันทางเดินหายใจ มีการทำลายเซลล์ endothelium ของผนังหลอดลมจนทำให้การทำงานของเยื่อบุและขนอ่อนของหลอดลม (mucociliary clearance) เสียไปจนไม่สามารถกำจัดแบคทีเรียและเมือกออกไปได้ ตลอดจนมีการทำลายเนื้อปอดและถุงลมจนเสียความยืดหยุ่นของปอด ร่วมกับมีหลอดลมอุดตันจนทำให้เวลาหายใจออกเกิดมีหลอดลมตีบได้

การอุดตันของหลอดลมและหลอดเลือดในปอดก็ทำให้การแลกเปลี่ยนแก๊สเสียไป ดังนั้น อาจพบทั้งภาวะขาดออกซิเจนและภาวะเลือดคั่งคาร์บอนไดออกไซด์ร่วมกัน ตลอดจนภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังจะทำให้ผนังหลอดเลือดในปอดหนาตัวขึ้นจนเกิดความดันเลือดในปอดสูงที่เรียกว่า pulmonary hypertension ซึ่งถ้ามีภาวะเลือดข้นและหัวใจซีกขวาวาย (right side heart failure) ร่วมด้วยที่เรียกว่า cor pulmonale ตามมาในท้ายสุด

ลักษณะสำคัญของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
คือ หลอดลม เนื้อปอด และหลอดเลือดปอดเกิดการอักเสบเสียหายเนื่องจากได้รับแก๊สหรือสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองเป็นเวลานาน ส่งผลให้หลอดลมค่อยๆ ตีบแคบลงหรือถูกอุดกั้นโดยไม่อาจฟื้นคืนสู่สภาพปกติได้อีก

ร่างกายได้รับการกระตุ้นจากสาเหตุต่างๆทำให้มีการหลั่งสาร mediator หรือ cytokine ต่างๆ2 เช่น tumor necrosis factor, interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8 เป็นผลให้มีการทำลายเนื้อเยื่อถุงลม มีการขยายตัวของหลอดเลือดฝอยรอบถุงลม มีเม็ดเลือดขาว เช่น neutrophil เคลื่อนที่เข้ามาใน ถุงลมทำให้เกิดปฏิกิริยาของการอักเสบ และมีของเหลวโปรตีนสูง รั่วออกจากหลอดเลือดเข้ามาสะสมในถุงลมและ interstitium ทำให้เห็นคล้ายเป็น hyaline membrane ในถุงลม การอักเสบที่เกิดขึ้นดังกล่าวทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ surfactant ทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ ทำให้ถุงลมแฟบ ความยืดหยุ่นของปอดลดลง เนื้อปอดแข็ง การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนบกพร่องอย่างมาก เนื่องจากลมหายใจเข้าไม่สามารถเข้าไปถึงถุงลมได้ เกิดเป็น intrapulmonary shunt

เกิดจากหลอดลมตีบตัน หอบหืด หลอดลมอักเสบรุนแรง เนื้อปอดถูกทำลาย เช่น ภาวะปอดอักเสบมาก ๆ มีน้ำหรือลมในช่องเยื่อหุ้มปอดมาก ๆ กล้ามเนื้อการหายใจเสียหน้าที่ เช่น โรคไขสันหลังอักเสบ (Poliomyelitis), Myasthenia gravis ศูนย์หายใจในเมดัลลาเสียหน้าที่ เช่น มีเลือดออกในสมอง ได้รับพิษจากยา มีภาวะพร่องออกซิเจน

ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เป็นภาวะที่ปอดไม่สามารถทำงานแลกเปลี่ยนออกซิเจนให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกายและมีผลให้เกิดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2) และเกิดภาวะออกซิเจน (O2) ในเลือด

TypeI,Acutehypoxicrespiratoryfailure(AHRF)

Type II, Ventilatory failure

TypeIII,perioperativerespiratoryfailure

TypeIV,Shock

การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน.

จากการตรวจปอดได้ยินเสียง Wheezing

ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โดยไม่พบว่ามี left atrial hypertension หรือวัด pulmonary artery wedge pressure ได้ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 18 มม.ปรอท.

มีภาวะพร่องออกซิเจนอย่างรุนแรง โดยคำนวณอัตราส่วนของค่า PaO2/FiO2 ได้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 200 มม.ปรอท.

อาการที่เกิดจากโรคที่ทำให้เกิดภาวะการหายใจล้มเหลว เช่น ไข้ ไอ เหนื่อย จากโรคปอดบวม

ภาวะขาดออกซิเจน หายใจเร็วข้ึน หายใจหอบเหนื่อย ถ้ามีภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรงมาก อาจเกิดภาวะ Cheyne-stokes breathing หรือ apnea cyanosis

กระตุ้น sympathetic system ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง

เมื่อเกิดภาวะพร่องออกซิเจนมากข้ึน การบีบตัวของกล้ามเน้ือหัวใจลดลง ความดันโลหิตลดลง หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ ร่างกายสร้างเม็ดเลือดแดง เพิ่มข้ึน เลือดหนืด ความต้านทานของหลอดเลือดปอดสูงข้ึน

ระยะแรกของการขาดออกซิเจน มีอาการกระสับกระส่าย สับสน ไม่มีสมาธิ

ระยะขาดออกซิเจนรุนแรง มีอาการซึมถึงขั้นหมดสติ รูม่านตาอาจขยาย
ไม่ตอบสนองต่อแสงอาจมีกล้ามเน้ือกระตุก และอาการชักทั้งตัวได้

กระตุ้น rennin angiotensin axis ทำให้มีการสร้าง erythropoietin เพิ่ม ข้ึน ระยะแรกของการขาดออกซิเจนมีปัสสาวะออกลดลง < 0.5-1 ml/kg/hr

เหงื่อออก ตัวเย็น ตัวเขียว(cyanosis)

ซึมง่วงนอน(drowsiness)สับสน (confusion) ไม่มีสมาธิ

กระตุ้น central chemoreceptor ทำให้เพิ่มการหายใจ เพื่อเพิ่มการระบาย CO2 ออกจากร่างกาย มีอาการหายใจเร็วตื้น

ผิวหนังมีลักษณะแดง และอุ่น ชีพจรเต้นแรง ความดันโลหิตสูง ปวดศีรษะมากในเวลากลางคืนเพราะมีhypoventilationมากกว่าเวลากลางวัน จอ ประสาทตาบวม จากความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มข้ึนมาก

การป้องกัน และรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ได้แก่ ภาวะปอดแตก จากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ความดันโลหิตลดลง เลือดออกในทางเดินอาหาร และการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล

ถ้าไม่มีข้อห้าม ควรให้อาหารทางกระเพาะอาหารผ่าน nasogastric tube เพื่อให้ได้พลังงานที่เพียงพอและ ไม่ควรให้สารน้ำมากเกินไป เพราะอาจทำให้มีการรั่วของสารน้ำเข้าไปถุงลมมากขึ้น

ทำทางเดินหายใจของผู้ป่วยเปิดโล่ง ไม่มีการอุดกลั้น เพื่อให้มีออกซิเจนผ่านเข้าออกทางเดินหายใจของผู้ป่วยได้ตลอดเวลา

ยานอนหลับ, ยาลดความเจ็บปวด, ยาคลายกล้ามเนื้อ ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน ยาอื่นๆ เช่น activated protein C, steroid, nitric oxide, surfactant

ซึ่งจะทำหน้าที่แทนกล้ามเน้ือหายใจ ในการสนับสนุนการทำงานของระบบหายใจ ช่วยเพิ่ม PaO2 และลด PaCO2 ช่วยให้กล้ามเน้ือท่ีล้าในการหายใจได้พัก

การทำให้มีออกซิเจนไปยังเน้ือเยื่อต่างๆของร่างกายอย่างเพียงพอโดยทั่วไประดับที่เหมาะสมคือ (Hypoxemia , PaO2 < 60 mmHg)2 หรือมีการคั่ง ของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (Hypercapnia, PaCO2 > 50 and pH < 7.3) หากไม่สามารถ แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนหรือภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งได้ พิจารณาช่วยหายใจโดยการใช้เครื่องช่วยหายใจ

S : -

O : นอนบนเตียงตลอดเวลา , NAF = 8 คะแนน , ADL=2 คะแนน , GCS = E1V1M1 , BDS = 8 คะแนน

เกณฑ์การประเมิน :

วัตถุประสงค์ : เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาะแทรกซ้อนจากการนอนนาน

1. พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง

2. สังเกตรอยแดงตามปุ่มกระดูกต่างๆดูแลผิวหนังให้ชุ่มชื่น

3. ประเมินความตึงตัวของกล้ามเนื้อ

4. Support ปุ่มกระดูกต่างๆ ด้วยหมอนนุ่ม

5. ประเมิน Barden score ทุก 3 วัน ตามแนวทาง

6. ดูแลความสะอาดหลังขับถ่ายและดูแลผ้าปูที่นอนให้เรียบตึง

7. Passive exercise

8. ยกขาสูงกว่าหัวใจ 20 องศา 10 นาที ทุก 2-4 ชั่วโมง

9. งอเท้าและหมุนข้อเท้าทุก 2-4 ชั่วโมงข้างละ 5 นาที

10.กระดกข้อเท้าข้างละ 5 นาทีจำนวน 15 ครั้ง/นาที ทก 2-4 ชั่วโมง

11.ประเมินและดูแลตอบสนองความต้องการดูแลชั้นพื้นพื้นฐานแก่ผู้ป่วย

12. personal hygiene care, oral care

13. ประเมิน pressure sore

S : -

O : at 07.00น. T : 38.2 at 10.00น.T : 37.7

วัตถุประสงค์ :

เกณฑ์การประเมิน : อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ 36.5-37.5

กิจกรรมการพยาบาล

1. เช็ดตัวลดไข้ ประคบเย็น

2. ติดตามวัดไข้ซ้ำ

3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ paracetamol (500) 1x1 po prn q4-6 hr

หลังให้การพยาบาล T : 38.3 c ดูแลให้ paracetamol 500 mg iv observe ต่อ

1.มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ

วัตถุประสงค์ : ผู้ป่วยสามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ดีขึ้น

S : -

O : cxr (1/10/67) : No new infiltration , sputum gram (25/09/67) Acinetober baumanii (XDR) , lung sound : wheezing both lung , ABG (1/10/67) : pH 7.49 , pCO2 44 mmHg , pO2 136 mmHg , HCO3 33.5 mmol/L , sO2c 99%

1.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น dyspnea

2.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา ดูแล ventilator mode A/C PRCV RR 26 bpm FiO2 0.6 PEEP 8 VT 450 ตามแผนการรักษา

3.record v/s ทุก 1 ชั่วโมง keep SpO2 88-92%

4.ประเมิน lung sound

5.ดูแล suction clear air way

6.ติดตามผล ABG ตามแผนการรักษา

7.จัดท่านอน semi Fowler

8.ดูแลได้รับ on Dormicum 50 mg + NSS 100 ml iv drip 20 ml/hr., Fentanyl 1000 mcg + 5%DW 100 ml iv drip 45 ml/hr ตามแผนการรักษา double check. ยา control drop rate by infusion pump,observe Phlebitis extravasetion , hypotension

9.ดูแลให้ได้รับ colistin 150 mg iv q 12 hr ตามแผนการรักษา

10.ดูแลให้ได้รับยาพ่น Berodual forte 1 NB q4hr + spilotto 2 puff OD + Colistin 80 mg NB q 8 hr

S : -

O : Lab (01/10/67): BUN 12 mg/dL, Creatinine + eGFR 0.96 mg/dl, Sodium 135 mmol/L, Potassium 3.3 mmol/L, Chloride 99 mmol/L, CO2 content 32 mmol/L Calcium in serum 8.1 mg/dL, Magnesium in serum 1.9 mg/dl, Phosphorus in serum 5.1 mg/dL (28/09/67) Albumin in serum 2.0 g/dL , pitting edema 2+ , scrotum บวม

วัตถุประสงค์ : เพื่อให้คนไข้มี electrolyte balance

เกณฑ์การประเมิน : ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ electrolyte imbalance

กิจกรรมการพยาบาล

1. Observe อาการแสดงภาวะน้ำเกิน เสียสมดุลสารน้ำและเกลือแร่ อาการอ่อนเพลีย ซึม สับสน ชักเกร็งหายใจเหนื่อยหอบ บวม เสมหะเหลว

2. Record V/S, Monitor EKG observe arrhythmia

3. ประเมินภาวะบวม ลักษณะความตึงตัว ความยึดหยุ่นของผิวหนัง lung crepitation เพิ่ม

4. ดูแลให้ได้รับ BD (1:1) 150 ml *5 feed + น้ำตาม 30 ml/feed

5.ดูแลให้ได้รับ Elixer KCL 30 ml po stat ตามแผนการรักษาของแพทย์

6. Record urine out put

การประเมินผล

ผู้ป่วย unconscious response to pain E2VtM1 , pupil 3 mmISTLBE, ไม่มีอาการชักเกร็ง กระตุกEKG monitor show sinus rhythm no PVC,urine สีเหลืองเข้มออก 420 ml/8hr, I/O = 2,804/1,210 ml/day

กนกพจน์ จันทร์ภิวัฒน์ (2563) แนวทางการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉยอายุรศาสตร์ กรุงเทพมหานคร ; สำนักพิมกรุงเทพเวรสาร

วิจิตร กูสุมภ์ (2560) การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตแบบองค์รวม กรุงเทพ ; สำนักพิมพ์ห้างหุ้นส่วนวามัญนิติบุคคล

กันตพรอยอดไชย (2564) การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 สงขลา;สำนักพิมพ์นีโอน้อย

อรวรรณ แผนคง การพยาบางผู้สูงอายุ (2562) นนทบุรี

Bonekl,solane ,J.B.,Bruse M. (2016). Assessment in COPD with ling function European respiratory journal 1635-1644