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Estructura de la anamnesis en la Historia Clínica
:
Datos de Identificación
Información básica
Nombre completo del paciente
Edad y fecha de nacimiento
Sexo y estado civil
Dirección y número de contacto
Tipo de sangre
Cedula de ciudadanía
Religión
Motivo de Consulta
Descripción breve del problema principal
Duración de los síntomas
Expectativas del paciente respecto a la consulta
Historia Médica
Antecedentes personales
Enfermedades previas y tratamientos recibidos
Cirugías anteriores y hospitalizaciones.
Alergias y reacciones adversas a medicamentos
Antecedentes Familiares
Enfermedades hereditarias en la familia
Historia de enfermedades crónicas en familiares directos
Información sobre la salud de los padres y hermanos
Revisiones por sistemas
Evaluación General
Cambios en el peso y apetito
Fatiga y niveles de energía
Sueño y patrones de descanso
Sistemas específicos
Cardiovascular: dolor en el pecho, palpitaciones.
Respiratorio: tos, dificultad para respirar
Gastrointestinal: náuseas, cambios en el hábito intestinal.
Examen Físico
Signos Vitales
Medición de la presión arterial
Frecuencia cardíaca y respiratoria
Temperatura corporal.
Evaluación Física
Inspección general del paciente
Palpación y auscultación de órganos.
Evaluación de la movilidad y fuerza muscular.
Diagnóstico y Plan
Diagnóstico Provisional
Análisis de los síntomas y signos
Posibles condiciones médicas identificadas
Plan de Acción
Exámenes adicionales requeridos
Tratamientos recomendados y seguimiento
Educación al paciente sobre su condición
