• Age avancé
• UV +++
  
  • Expo chronique et cumulées : CE et CBC
  • Expo intense intermittente : mélanome et CBC
• Phototype I et II
• Immunodépression
• Génodermatoses
  
  • Xeroderma pigmentosum (anomalie répar° ADN)
  • Épidermodysplasie verruciforme (rôle d'HPV)
  • Syndrome de Gorlin = Naevomatose basocellulaire (anomalie gène PATCH de dvlpt)
  • etc
• Chimiques (arsenic, goudrons, tabac)
• Radiations ionisantes chroniques
• Inflammation chronique
• Infection à HPV
• Atteintes cutanées
  
  • Lupus cutané
  • Lichen muqueux érosif
  • Ulcère jambe
  • Cicatrice brpulure
  • Escarres
    

Eduquer au repérage précoce des lésions suspectes : rhytmicité et rituel de vérification

• Règle ABCDE (analytique)
  
  • Asymétrie
  • Bords irréguliers
  • Couleur inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, zones d'pigmentées, halo inflammatoire)
  • Diamètre > 6 mm (pas spécifique)
  • Evolution récente documentée (taille, forme, couleur ou relief)
• Règle du "vilain petit canard" (cognitif)
  
  • Aspect discordant par rapport aux autres nævus
  • Examen dénude avec observation globale du revêtement cutané

Carcinomes cutanés

Carcinome épidermoïde

Lésions précancéreuses ++ (rarement de novo)

• Kératoses actiniques ++ (10-25% de transfo)
  
  • Potentiel de transfo limité
  • Zone photo exposée ++ (visage, dos des mains)
  • Lésions kératosiques ou crouteuses multiples
  • +/- Erythémateuses ou chamoisées
  • +/- Fines
  • Rugueuses (papier de verre)
  • Saignant facilement au grattage
  • Parfois signe clinique d'un "champ de cancérisation" (zone avec anomalies pré-néoplasiques et mut° infracliniques multifocales )
    
• Leucoplasies
  
  • Kératinisation anormale de la muqueuse (labiale inf+++ à cause de tabac/UV)
  • Lésions blanchâtres bien limitées adhérentes
  • Asymptomatiques, ne saigne pas au contact
    

Carcinome épidermoïde cutané primitif invasif
(CEC)

Carcinome intra-épithéliale (in situ)
= maladie de Bowen

Peau

• Lésion unique ++ (multiple dans 1/3) en zone UV exposée
• Plaque rouge/rose
  
  • +/- Pigmentée
  • Bien limitée
  • Squamo-crouteuse
  • Bordure +/- festonnée
• Aspect "fissuraire/érodé" superficiel = suspect ++
• Pas d'infiltration ni ulcération franche
  

Muqueuse génitale

• Erythroplasie de Queyrat chez H
  
  • Lésion rouge vif du gland bien limitée parfois légèrement érosive
• Chez F : lésion unique chronique
  
  • Rosée avec plages pigmentées
  • Plane ou légèrement infiltrée
• Pas d'infiltration ni ulcération franche

Atteinte peau et muqueuses

• Lésion croûteuse jaunâtre indurée avec ulcération centrale OU
• Lésion végétante ou bourgeonnante OU
• Association des 2

Exérèse ou biopsie

• Kératinocytes de grande taille, en lobules ou en travées, mal limitées, disposition anarchique
• Invasion dermo-hypodermique avec stroma inflammatoire
• Différenciation kératinisante (globes cornés)
• Mitoses et atypies cytonucléaires

Carcinome baso-cellulaire

Facteurs de mauvais pronostic

• Localisation
  
  • Cuir chevelu
  • Zones péri-orificielles du visage (nez, lèvres, oreilles, paupières)
  • Muqueuses
• Lésions multiples
• Taille tumeur primitive > 2 cm (1 cm si péri-orificielles)
• Degré d'invasion locale
  
  • Adhérence au plan profond
  • Envahissement péri-nerveux et/ou osseux
  • Emboles vasculaires
• Epaisseur histologique : > 3 mm ++
• Degré de différenciation histologique
• Récidive locale
• ID chronique
• Cicatrice (radiodermite, brûlure)
• Ulcère (insu veineuse MI)
• Inflammation chronique
• Exérèse incomplète ou marges trop étroites

Tumeurs épithéliales bénignes à HPV

FdR transmission

• Métiers à risque de HPV7
  
  • Bouchers
  • Vétérinaires
  • Abattoirs
  • Poissonniers
• Immunodéprimés au long court
  
  • HPV les + frqt et agressifs
  • Ic des verrues ↑ avec durée et intensité de l'ID°

Malignes = mélanomes

Exposition solaire

• Mélanome superficiel extensif : expo intermittentes intenses et brûlure (enfants ++)
• Mélanome de Dubreuih : expo chronique
• Mélanome des paumes/plantes/muqueuses : pas de lien
  

Facteurs génétiques

• 10% : 2 apparentés 1D atteints
• Principal gène = CDKN2A (suppresseur de tumeur, muté dans 10 à 30 %)
• Sensibilité de la peau au soleil (photoype)
• Nombre, taille et aspect des naevus (naevus atypiques, cf gauche)
  

Marqueurs de risque

• ATCD fam mélanome
• ATCD perso mélanome (5-8%) et/ou carcinome cutané
• Phénotype I
• Bcp de naevus ou NCA
• ATCD expo solaire intense ou coups de soleil
  

Lésions précurseurs

• Majorité naissent de novo sans précurseur
• Naevus congénitaux > 20 cm : très rares mélanome (exérèse conseillée)

Exérèse de tout naevus suspect pour anapath
→ Permet classification, confirmation, guide TTT et pronostic

Comment on la fait ?

• Informer patient, délai de réflexion +/- indispensable (urgence diag)
• Sous AL
• Exérèse complète jusqu'à hypoderme (sauf si très grande et délabrante : partielle après avis centre expert)
  

Qu'est ce qu'on voit ?

• Composant épidermique
  
  • Mélanocytes en thèques irrégulières
  • Migration anarchique de cellules isolées vers le haut
  • +/- Ulcération
• Composant dermique
  
  • Mélanocyte tumoraux
  • Réaction inflammatoire
  • Phénomènes de régression parfois observés
• Marquages immunohistochimiques melan-A, protéine S100 et HMB45 (confirmant nature mélanocytaire)
• +/- Recherche mutatio BRAF (selon avis RCP)
  

Scores pronostics

• Epaisseur maximale de Breslow = principal facteur pronostique (corrélation quasi linéaire avec mortalité)
• Ulcération : péjorative peut importe l'épaisseur
• Index mitotique : nombre de mitoses /mm2 (pronostique indépendante pour épaisseur < 1 mm)
  

Tumeur primaire (stades I et II)

Mélanome régional = N+ = stades III

Mélanome avec métastase à distance = M+ = stade IV

Bénignes = Naevus mélanocytaires

Facteurs favorisant un grand nombre de naevus

• Phototype clair
• Expo solaire

Naevus communs

• Naevus pigmentés
  
  • Plans (nævus jonctionnel) OU
  • Légèrement bombés
  • Surface lisse ou rugueuse, voire verruqueuse (nævus composé ou dermique)
    
• Nævus tubéreux
  
  • Peu ou pas pigmentés
  • Elevures (papule, souvent en dôme)
  • Visage ++ avec thèques essentiellement dermiques (parfois mixte)
    
    

Autres naevus selon leur pigmentation

• Naevus bleu
  
  • Dermique avec forte charge de mélanine
  • Adultes ++
  • Plane ou saillant
  • Visage et bras antérieurs
    
• Naevus achromique
  
  • Couleur de la peau
  • Tubéreux ++
  • Parfois centrés sur poil
  • Visage ou tronc ++
    

Naevus cliniquement atypiques (NCA) = jonctionnels

• Plus de 5 cm
• Rosé ou brun ou 2 couleurs, inhomogène
• Asymétrie des bords, irrégulier, aspect parfois en "œuf sur le plat"
• Risque de mélanome
  

Autres naevus selon leur localisation

• Lit de l'ongle
  
  • Mélanonychie en bande homogène régulière stable dans le T
  • Multiples chez peaux foncées ou ongles soumis au frottement (pas de prolifération, simple dépôt )
    
• Muqueuses et extrémités : paumes et plantes
• Oreilles et seins : analyse délicate
  

Halo naevus (phénomène de Sutton)

• Halo achromique autour du naevus pigmenté
• Lié à inflitrat inflammatoire cytotoxique
• Aboutit à disparition progressive du naevus
• Vers 20 ans ++, sur le tronc (sinon suspecter mélanome)
  

Risques évolutifs

• Local
  
  • Infiltration neurotrope
  • Dissémination locorégionale par embole vasculaires
• Métastatique
  
  • Dissémination lymphophile : 1er relais ganglionnaire (2% peau, 20% muqueuses)
  • Dissémination hématogène : poumons ++, foie, os, ganglions à distance (muqueux ++)
• Récidivant : 7%

Verrues plantaires

• Myrmécie (HPV1) = la + freq
  
  • Profonde
  • Douloureuse spontanément et à la pression
  • Unique ou multiple
  • Circonscrite par épais anneau kératosique
  • Région centrale kératosique et papillomateuse piquetée de points noirs (microhémorragies)
    
• Mosaïque (HPV2)
  
  • Superficielle
  • Non douloureuse
  • Multiples
  • Coalescentes en placard kératosique moins épais
    
    

Verrues vulgaires

• Communes (HPV2) : dos des mains ++, rarement palmaires
• Elevures
  
  • 3-4mm
  • Hémisphère hérissée de saillies villeuses kératosiques grisâtres
  • +/- Crevasses
  • Nombre variable
  • Parfois confluente
• Péri-ungéales et sous unguéales : +/- altération unguéale et douleur
  
• Moins freq : visage et cuir chevelu
  
  • Filiformes
  • Péri orificielles, cervicales ou dans barbe
  • Svt de type papillome viral
    
    

Verrues planes communes (HPV3)

• Visage, dos des mains et membres +++
• Petites papules roses, jaunes, brunes ou chamois
  
  • Très peu en relief, lisse ou finement mamelonnée (parfois à peine visible)
• Régresse en < 2 ans ++ mais parfois chronique chez ID
  

Clé sémiologique = lésion perlée +++

• Papule arrondie
• Rosée translucide
• Souvent avec télangiectasies
• Diamètre variable : mm à cm
  

CBC nodulaire (= la + freq)

• Tumeur ferme, bien limitée, lisse
  
  • Peut simuler lésion kystique
  • Peut s'étendre de manière centrifuge
    
    

CBC superficiel ou pagétoïde

• Plaque érythémateuse et squameuse, bordée de petites perles
• Parfois à peine visibles à l'œil nu
  
  • S'étend progressivement
• Tronc ++
  
  

CBC sclérodermiforme

• Cicatrice blanchâtre, rigide, dure, mal limitée
• Parfois atrophique
• Extension profonde + visible que partie visible
  
  

Ulcéro-végétant

• Evolution possible de toutes les formes citées au dessus
  

Biopsie avec anapath

• Dysplasie de toute la hauteur de l'épithélium
• PAS de franchissement de la membrane basale

TTT locaux chirurgicaux ou destructeurs physiques ou chimiques

• Cryochirurgie
• 55-fluoro-uracile topique
• Imiquimod topique
• Photothérapie dynamique (PTD)

• Contrôler mobilité et diamètre de la lésion
• Chercher ADP dans territoire de drainage

Bilan d'extension

• Echo ganglionnaire
• TDM TA
• TEP-scan
• Biopsie ADP si présent

Chir de la tumeur primitive en 1ère intention

• Après RCP sauf si CBC pas agressif
• Exérèse d'emblée si diag très probable
• En ambulatoire le + svt
• Parfois en 2 temps : exérèse → contrôle anapath → reconstruction
• Si exérèse incomplète → reprise indispensable
• Marges en fonction du groupe pronostique
  
  • 3 à 10 mm
  • Plus pour le CEC que le CBC
• +/- Radio T après
• TTT ciblant voie Hedgehog si forme évoluée
  

Patient inopérable ou loc° délabrante

• RCP toujours
• RadioT
• Cryochirurgie
• Photothérapie dynamique si superficielle
  
  • Imiquimod topique pour CBC supericiels ou CEC in situ

Biopsie pour anapath

• Lobules de petites kératinocytes basophiles (ressemblent à ceux de la couche basale de l'épiderme)
• Disposition périphérique palissadique
• Fentes de rétraction autour des lobules (semblent se détacher du derme)
• Formes infiltrantes ou sclérodermiformes : stroma dense et fibreux aux limites imprécises

Facteurs de mauvais pronostic

• Zones à risque : nez et zones péri orificielles
• Formes mal limitées (sclérodermiforme, infiltrant)
• Diamètre > 2cm ou > 1 cm sur zone à risque
• Récidivant
• Exérèse incomplète ou marges trop étroites

Risques évolutifs

• Récidive locale (5-10%)
• Extension locorégionale à bas bruit
• Autre K cutané + agressif (mélanome CEC)
• Métastase exceptionnelle (jamais selon collège cancéro)

Surveiller et dépister autre K cutané systématiquement

Parfois nécessaire pour guider le traitement

• TDM cranio-facial
• IRM du massif facial

• Destruction chimique par kératolytiques
  
  • Simple et non douloureuse
  • Décalage mécanique de la couche superficielle
  • Acide salicylique avec protection de la peau saine périphérique OU
  • Collodion salicylé limité à la surface de la verrue
  • Observance régulière et prolongée
• Cryothérapie
  
  • Douloureuse si palmaire ou unguéale
  • +/- Décapage au bistouri de la couche cornée
  • Application directe d'azote liquide
• Laser CO2
  
  • Sou AL
  • Peut laisser cicatrice
  • Récidive possible

• Récidive (30%) par persistance d'HPV dans peau saine
• Transfo cancéreuse possible
  
  • Co-carcinogènes svt nécessaires (UV +++, tabac, ID, ...)
  • Sauf pour HPV muqueux à haut risque (16, 18, 31, 33) qui peuvent donner direct des K

Examen dermatoscopique
En épi luminescence avec agrandissement

Facteurs pronostics

• LDH élevé
• Plus de 3 organes atteints
• Plus de 3 métastases hépatiques
• 1 métastase cérébrale sympto et/ou > 3 métastases asympto

Métastases en transit

Exérèse chirurgicale pour analyse anapath sans attendre
→ Distinction avec mélanomes :

• Architecture ++ : regroupement en thèques
• Cytologie +/- (dysplasie ≠ maligne ou précancéreuse)

Exérèse

Comment ?

• Sous AL avec bistouri à lame
• En dehors des limites macroscopiques (marges 2 mm)
• Suture selon possibilités
• Examen histologique obligatoire
  

Quand ?

• Demande du patient pour cause fonctionnelle ou esthétique
  
  • Bien discuter de la rançon cicatricielle possible
• Grands naevus congénitaux parfois (+ facile dans les 1ers mois)

Risque de transformation en mélanome (< 1/100 000)

• Plus de 50 naevus
• Plus de 5 cm
• Plus de 10 NCA
• ATCD fam de mélanome
• Naevus congénitaux géants
  
  • Risque dépend de taille, lésions satellites et topographie médiane

• Scintigraphie/TDM TAP/TEP : détecter ganglion sentinelle
• Echo du ganglion sentinelle : micrométastases

Mélanome superficiel extensif (60-70%)

• Croissance horizontale intradermique puis verticale dermique (nodule invasif)
  
  

Mélanome de Dubreuilh (10%)

• Zones exposées de façon chronique ++ (visage ++ chez > 60 ans avec signes de photovieillissement)
• Croissance horizontale pdt mois/années (image g) puis verticale avec nodules (image d)
  
  

Mélanome acral lentigineux (2-5%, mais la + freq des peaux noires)

• Paumes, plantes, bords latéraux des doigts/orteils et appareil unguéal
  

Mélanomes des muqueuses

• Buccales
• Génitales
  

Mélanome nodulaire d'emblée (10-20%)

• Sans phase d'extension horizontale initiale !
• Pigmenté (image g) ou achromique (image d)
  

Facteurs pronostics

• Nombre et taille des ganglions métastatiques
• Rupture capsulaire
• Ulcération du mélanome primitif

Pronostic amélioré avec nvx TTT

• Thérapies ciblées inhibitrices de BRAF V600E/K et de MEK
• Immunothérapies inhibitrices des check point anti-CTLA4 et anti-PD1

Echographie de la zone de drainage si stade II
+/- ganglion si présent

Facteurs pronostics

• Breslow
• Ulcération
• +/- Index mitotique

• Chir
• Nvx TTT adjuvants sur 1 an (↑ survie sans récidive)
  
  • Anti-PD1
  • Inhibiteurs de BRAF et de MEK (si mutation V600E/K)

Exérèse chirurgicale élargie

• Totalité de l'épaisseur cutanée jusqu'au fascia (en le respectant)
• Marges en fonction de Breslow
  
  • Intra-dermique : 0,5 cm (sauf Dubreuilh : 1cm ou chir de Mohs)
  • 0,1-1 mm : 1 cm
  • 1,1-2 mm : 1-2 cm
  • Plus de 2 mm : 2 cm