Capitulo. 10 Valoracón de la defusión cognitiva y sus efectos
Indicios de fusión y defusión cognitiva en clientes
Indicios de fusión cognitiva
Indicios de defusión cognitiva
Instrumentos de autoinforme sobre defusión
Hasta la fecha, ningún estudio empírico publicado se ha centrado directamente en indicios, momento a momento, que indiquen un cierto grado de fusión o defusión de los pensamientos a lo largo de una sesión, lo que nos obliga a confiar en la experiencia clínica y la intuición para determinar cuáles son esas señales.
La defusión implica romper las reglas del "lenguaje habitual" creando un contexto en el que los pensamientos se expresan y se ven de manera diferente en lugar de ser aceptados ciegamente por el cliente como simples comentarios sobre la realidad. En general, por lo tanto, un cliente está relativamente fusionado con sus pensamientos cuando los está verbalizando "normalmente", de la manera que serfa de esperar dado el contexto de esos pensamientos.
Más en concreto, un cliente está relativamente fusionado con sus pensamientos problemáticos cuando está inmerso en el contenido de lo que está diciendo, sin un reconocimiento aparente de que las circunstancias podrían ser de otra manera distinta a cómo él o ella las está viendo. En otras palabras, un cliente completamente fusionado habla como si lo que está diciendo fuera, simplemente, un comentario totalmente veraz respecto a cómo son las cosas, sin que siquiera reconozca, en primer lugar, que está teniendo pensamientos.
En los casos que el cliente parece entender el concepto de defusión, puede resultar apropiado utilizar, sencillamente, las convenciones lingüísticas de "mente" y "pensamiento (comentadas en el capítulo 5) con los pensamientos fusionados o volver a referirnos a alguna metáfora o ejercicio de defusión con los que se identificara el cliente.
La fusión suele coincidir con la utilización de términos absolutos tales como "tengo que", "no puedo", "debo", "no deberfa" u otras palabras que prescriben o proscriben determinadas acciones.
En otras ocasiones, la intensidad o la característica de "ser arrastrado por la historia" que se sugiere mediante un ritmo de habla un tanto acelerado puede indicar cierto grado de fusión, Un tono de voz o conductas no verbales que se correspondan con la emoción esperada dado el contenido de la narrativa, indican tambien fusión.
La fusión con pensamientos positivos evaluativos también puede resultar problemática. Por ejemplo, un cliente podría evaluar positivamente una relación romántica actual que, en realidad, no resulte tan prometedora, en un esfuerzo por alejar la angustia que le causa esa relación.Las opiniones demasiado positivas de un cliente sobre sí mismo podrían oca- sionar problemas en sus relaciones interpersonales.
O bien, un cliente que se siente mejor después de hacer un ejercicio de defusión podría formular eso como algo "bueno", evidenciando así que aún está siguiendo su propósito inicial de "sentirse mejor" frente a vivir de una manera más consistente con sus valores independientemente de los sentimientos que le surjan.La defusión no se utiliza solo para abordar pensamientos individuales que causen problemas.Se emplea, de un modo más amplio, para consolidar un sentido de escepticismo hacia los propios pensamientos para que podamos aproximarnos a ellos de una manera más flexible y responder más eficazmente a los desafios vitales en cada momento.
Puede que los sentimientos manifestados no sean tan intensos como cuando los comentaba de manera fusionada o no tan intensos como se podría esperar dado el contenido narrativo.
Incluso es posible encontrar rasgos de humor en algunos de sus pensamientos angustiosos o problemáticos de otra índole, o hablar de ellos de manera irreverente
En general, el contenido de la narrativa puede parecerse mucho a como era anteriormente; el lenguaje negativamente evaluativo y prescriptivo o prohibitivo puede permanecer igual.
También mostrará de una mancra más evidente que está experimentando un sentimiento del yo-como-contexto, mostrando sus pensamientos como pensamientos y percibiendo, implícita o explícitamente, la distinción entre él o ella y sus pensamientos.
El Cuestionario de Fusión Cognitiva (CFQ; Gillanders y otros, 2014)
Es una medida de siete elementos adecuado para el uso con clientes y sujetos de investigación. El CFO correlaciona adecuadamente con otros procedimientos de medida indicando una buena validez y, además, posee una buena fiabilidad test-retest.
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El Cuestionario de Credibilidad de Sentimientos y Pensamien- tos Ansiosos (BAFT; Herzberg y otros, 2012), como cabe esperar, valora la defusión de pensamientos relacionados con la ansiedad. También tiene buena fiabilidad y validez y se puede utilizar clínicamente del mismo modo que el CFO aunque solo con clientes que sufren ansiedad
Evaluaciones empíricas de intervenciones de defusión
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La mejor manera de medir el efecto real de un componente terapéutico aislado consiste en medirlo en condiciones reales.Desde luego, esta es la lógica subyacente al empleo de ensayos aleatorios controlados para valorar el impacto de distintas formas de psicoterapia.Sin embargo, muchas veces se han evaluado efectos de la defusión en investigaciones publicadas, tanto en el contexto más amplio de estudios de resultado de la ACT como en experimentos análogos de laboratorio
El impacto aislado de la defusión se ha investigado, además, en catorce estudios análogos de componentes en laboratorio, y un meta-análisis ha estimado los efectos de la defusión en numerosos estudios análogos de componentes en los que se incluyó la defusión como uno de los varios componente.
Análisis mediacionales
Los análisis mediacionales se refieren a estudios de resultado de psicoterapia donde los efectos de un proceso terapéutico concreto se aíslan mediante procedimientos estadísticos, se valoran y demuestran mediar (i.e., causar) una importante porción de la mejoría terapéutica general en los sujetos.La frecuencia con la que se utilizó- defusión (r= .62) y el máximo de defusión (el episodio de defusión con puntuación más elevada de cada cliente, valorado en una escala Likert de 5 puntos: r= .50) predijeron significativamente s en la segunda sesión los resultados del cliente en el Tinnitus Handicap Inventory [nven- tario de incapacidad Por acúfenos] en un Seguimiento de seis meses.
Los datos de mediación más convincentes respecto a la defusión proceden del resultado de un estudio multicentro sobre trastornos mixtos de ansiedad comparando la terapia CBT tradicional con la terapia ACT. Arch, Wolitzky-Taylor, Eifert y Cras- ke (2012) administraron la Escala de Sentimientos y Pensamientos Ansiógenos (BAFT; Herzberg et al., 2012) en cada una de las once sesiones de estudio.
Hallaron que los cambios de defusión cognitiva favorecían la reducción de preocupación, calidad de vida, evitación conductual abierta y depresión.
Estudios análogos de componentes
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En el contexto de la investigación en psicoterapia, los estudios análogos de componentes implican la prueba de una aplicación, por lo general breve, de uno o de un pequeño número de técnicas terapéuticas específicas bajo condiciones planificadas y altamente controladas.Cuando se llevan a cabo adecuadamente, dichos estudios permiten una valoración más precisa de lo que pueden conseguir esas técnicas y los procedimientos que representan
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La desventaja, naturalmente, es que unos niveles de control tan elevados pueden dar como resultado intervenciones que son incompletas o artificiales en comparación con el curso completo de una psicoterapia.En el primer estudio análogo de componentes de defusión cognitiva publicado, Masuda, Hayes, Sackett Twohig (2004) utilizaron una tarea de repetición de palabras para abordar la angustia con un total de ocho sujetos en dos experimentos sucesivos (cuatro sujetos en cada experimento) utilizando diseñios de tratamiento alternos de caso único (Barlow, Nock Hersen, 2008).
En el segundo experimento, las instrucciones para la fase de control del pensamiento implicaba cinco minutos de explicación sobre el fundamento del empleo de autoinstrucciones positivas, imaginación positiva y entrenamiento en respiración para cambiar los pensamientos negativos, seguido de un ejercicio de respiración de treinta segundos.
A lo largo de cada fase se preguntaba a los sujetos varias veces durante cada fase, el grado de angustia que estaban experimentando en una escala de 0 a 100 así como el grado de credibilidad que tenía la evaluación. Las puntuaciones de malestar y credibilidad en la fase de defusión resultaron consistentemente más bajas que en las fases de distracción y control del pensamiento.
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En un estudio de seguimiento, Masuda y colaboradores (2009) llevaron a cabo otro par de experimentos. En el primero de ellos, sesenta y siete sujetos fueron asignados aleatoriamente a una situación en la que se les explicaba durante cinco minutos los fundamentos de la defusión exclusivamente (condición 1), a una explicación de la defusión más tres segundos de repetición de pensamiento (condición 2) o una explicación de la defusión más veinte segundos de repetición de pensamiento (condición 3).Los sujetos en la condición de defusión total recibían una inter- vención similar de cinco minutos pero disponían de treinta se- gundos de práctica de repetición de una de las palabras autorreferenciales negativas que habían desarrollado en lugar de utilizar la palabra "leche". La condición de distracción parcial implicaba una explicación de la lógica de la distracción de pensamientos.
Una vez que se proporcionaba esa explicación, se pedía a las sujetos que dijeran una vez la palabra ""leche", luego que se centraran en "todas sus funciones perceptuales".
Por último, en la condición de control experimental basado en la distracción, se pedía a los sujetos, sencillamente, que leyeran durante cinco minutos una información de un artículo que no se relacionaba con el experimento, solo la condición de distracción total produjo cambios pre-y post-test estadísticamente significativos en la credibilidad y la angustia evocada en cada sujeto por los pensa- mientos negativos autorreferenciales, reduciéndolas en un promedio de 37 a 40 puntos en una escala de 100 puntos para toda la muestra.La intervención de defusión total también redujo signifi- cativamente la credibilidad y la angustia en la sub-muestra de depresión elevada pero de una manera menos enérgica, con una
reducción promedio de 26-27 puntos
La técnica de repetición de palabra, por lo tanto, parece más eficaz cuando se proporciona con una clara explicación clínica y se aplica a pensamientos autorreferenciales negativos realesLa comparación de una defusión breve y técnicas de reestructuración en estudios análogos de componentes hace surgir una posible duda.Se podría sostener que la naturalcza lógica y sistemática de la reestructuración cognitiva requiere un periodo de tiempo más amplio para asegurar toda su eficacia y que la naturaleza breve de la técnica ACT de repetición de palabras la convierte en el candidato ideal para un experimento rápido de laboratorio. que angustian a los participantes.
Estudios correlacionales
En una muestra de ochenta y ocho pacientes hospitalarios con diagnóstico de trastornos de la alimentación, Butryn y colabora- dores (2013) hallaron importantes correlaciones entre puntuacio- nes en la Escala de Actitudes Pensamientos y Defusión sobre Alimentación (EATDS) y las subescalas del Inventario de Trastornos de la Alimentación (.53 con la subescala de la tendencia a la delgadez; ,50 con la subescala de insatisfacción corporal) y el Cuestionario de Reconocimiento de Trastornos de la Alimenta- ción (.53). Deberfa destacarse que el EATDS, en la actualidad, no tiene publicadas propiedades psicométricas y que este fue un análisis correlacional, no mediacional
Los autores definieron el descentramiento como "la habilidad de observar los pro- pios pensamientos y sentimientos de forma distanciada, [como] acontecimientos temporales de la mente, como algo no necesariamente verdadero ni como reflexiones sobre el yo"Hallaron que los grados más elevados de descentramiento (medidos mediante el Cuestionario de Experiencias; Fresco et al., 2007) correlacionaban positivamente con aceptación de las experiencias emocionales, la acción basada en valores y el funcionamiento diario.
Meta-analisis
Levin, Hildebrant, Lillis y Hayes (2012) realizaron un meta- análisis de sesenta y seis estudios de laboratorio de ACT que incluia estudios de la medida de los efectos de uno o más de los seis componentes centrales de la ACT (defusión cognitiva, acep- tación, contacto con el momento presente, yo-como-contexto, valores y compromiso; véase, por ejemplo, Hayes, Strosahl y Wil- son, 2011). Seis de esos estudios se centraron en la defusión. A través de esos seis estudios (todos los cuales han sido comentados previamente en este mismo capítulo) se observó una magnitud media de valor ,74, justamente por debajo del valor superior de 8 comúnmente aceptado. Aunque se puede decir que se trata de un valor impresionante, se debería recordar que las magnitudes de efecto se calculan en relación a las otras condiciones experimentales en cada estudio. Algunos de esos seis estudios incluían condiciones de control de no intervención así como intervenciones alternativos que puede que no hayan tenido componentes muy creibles.