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第九章 處理界線問題 - Coggle Diagram
第九章 處理界線問題
整合專業與個人關係
案例二:在治療之外參加團體的運作
團體邀請團體領導者Bill參與他們團體外的聚會
你的立場：你認為Bill適合參加他們的聚餐嗎？你對這個情境的倫理考量是什麼？支持和反對這個團體成員進行社交活動的理由是什麼？你會怎麼回應他們？你的性別會影響你的決定嗎？
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案例一:和案主午餐
Joe說他想在非正式的場所會談，這個情境複雜的原因在於個案的個人一起之一，這是他害怕被拒絕
你的立場：你如何處理這個情境？如果案主和你同性別或是不同性別，會有什麼差別？你自己對這個案主的感覺會不會影響你的決定？
一、和已結案案主交朋友
該用哪些環境條件來判斷結案後的友誼是適當的，且能避免對案主造成傷害
最安全的策略是避免焊接案案主發展社交關係
也允許專業關係進展成私人關係前，你必須要能覺察自己的動機，而按著也要能覺察其動機
在這個情況下的核心是：你有沒有能力建立一個你想要和不想要的清楚界線
二、諮商中的以物易物
以物交易專業的倫理兩難
以物易物是我們容許助人者有某些空間使用及專業判斷，並考量及操作的文化脈絡下，可被接受的多重關係中的一個例子
諮詢一下有經驗的同事或是督導員，這類諮詢可能就會導引出你和案主都沒想到的另類選擇
你要和案主直接討論在此特殊的情境下進行交易的優劣利弊
你要持續和個案進行諮詢和討論，特別是攸關界線和多重角色的事件，並能理解特定實務意涵的脈絡
在進入一物交易前，雙方都應該討論一下協議的內容，使用交易對照表來決定服務費或是提供轉借都是替代有價交易的方案
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以物交易專業的法律層面
Woody反對使用交易來換取心理諮商服務，如果你和案主進入了一向交易協議，你就會有壓力要去證明：1.這份交易協議對你的案主最有利 2.協議是合理的、公平的，且不會有不良的影響 3.他不會妨礙你提供案主有品質的心理治療服務
案例:交換治療服務
案主因為丟了汽車零件代理商的工作，窘迫的財務壓力讓他沒辦法再繼續出席諮商，個案提議可以幫諮商師的高級車引擎做徹底的檢修，以支付他後續的諮商費用
你的立場：你傾向和個案達成某種形式的交易協議嗎？為什麼想以及不想的原因？除了交易你還會提供個案什麼樣的其他選項嗎？你會因為他的情況而考慮繼續和他會談，但不收費嗎？
當你遇到以下議題時，你會怎麼做：
你的決定會不會取決於你的工作環境？
你在做決定時會如何把文化的脈絡考量在裡面？
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三、在治療關係中贈送與接受禮物
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婚姻與家族治療師不會贈送，案主或是接受從案主而來的：1.有實際價值的禮物 2.有損治療關係完整性或效能的禮物
食物工作者可能要詢問這個禮物對案主有何意義，接受某些特定的禮物可能是不適當的，也需要探索一下案主的動機
以下有幾個你在你決定要不要接受案主餽贈時可能要探索的問題：
1.禮物值多少？接受一件非常昂貴的禮物是不恰當，且不合乎倫理的。如果案主提供你戲院票卷，並要你結伴前往，也是有問題的
2.接受或拒絕在臨床上有什麼意涵嗎？案主可能是為了尋求你的認可或在取悅你
3.提供禮物這件事發生在助人過程的哪一個階段？比較有問題的是在諮商關係早期就接受禮物
4.接受或拒絕案主贈送的禮物的動機為何？諮商師要小心考量是否接受贈送，或要不要提供案主禮物的損益比，也建議案主或是治療師提供的禮物，應該要記載在個案紀錄中
5.提供禮物的文化意涵為何？一個亞洲案主可能會提供禮物來表達感激尊敬以及確認關係，有些助人者相信接受這份禮物可能有損其界線、會改變他們的關係，甚至造成利益衝突
權衡接送禮物的好處，以及拒絕禮物而神及治療關係係的風險象，文化因素的考量很重要
案主給你一個禮物，你還是要確認一下此情境為何發生
如果你決定不要接受這份禮物，建議你要和案主討論你的理由
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處理性吸引力
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案例四：個人請求
案主稱讚你是多麼的包容、仁慈、溫和和善解人意，案主希望能聽到更多有關你的生活
你的立場：你認為你的自我結露會對這位案主有幫助嗎？你會把案主的治療中心放在一旁，然後為了自己的需求而自我結露嗎？你能觀察到自己充滿私人交談，且內容實際上與你的治療目標無關嗎？如果發生這個狀況，你會採取什麼行動？
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助人關係中性感受的典型回應，包括驚訝、驚嚇、震驚、罪惡感、對於未解決詩人一體的焦慮感、害怕失控、害怕被批評、無法公開談論的挫敗感、無法有性接觸的挫折感、對工作的困惑、對界線與角色的困惑、對行動的困惑、害怕無法回應案主的需求
Pope、Sonne、Holroyd打破禁忌，討論關於如何成立任及處理性吸引力的感受並提供一下指導原則：
打破禁忌，討論關於如何成立任及處理信心一定的感受並提供一下指導原則：
探索助人者幸運的感覺與反應是重要的面向
應該清楚區別有性方面的感覺和與案主有性親密的差異
不允許助人者剝削利用案主
助人者必須毫不逃避的去覺察與處理助人關係中的性吸引力
助人者最好能在一個安全的、非批判的、支持的脈絡中和其他人探索一下自己的感受
祝忍者必須願意投入在私人的、複雜的和無法預期的探索過程中
承認你的感受覺，避免和案主發生不適當的性關係
以下警訊是暗示你可能正在超越適當界線
想和特定案主增加會談時間
當案主出現時，覺得特別有能量
和案主的相處越來越樂趣
享受情愛內容的討論
充滿對案主的性幻想
當案主出現時會覺得引發性慾望
渴望和案主有肢體接觸
承諾不把這份喜愛付諸行動、不會受到鼓勵或是滋養，他們建議用一下策略來協助助人者處理對某個案主的喜愛：
不要否認受到吸引的感覺
尋求督導、可信賴的同事或治療師來討論
為關注自己的治療需求負責
體認到你有責任設立清楚而適當的界線
尋求專業諮詢通常是個好方法，治療師永遠都要為處理自己對案主的感覺負責
處理吸引力的訓練
實習階段的同儕督導團體是討論對案主性慾望感受的理想場合
訓練應該包括正確的資訊與提供實務操練經驗的機會，比如角色扮演棘手的情境
Herlihy和 Corey建議助人關係中的訓練方案應該增加對性吸引力議題的重視，也強調要學會檢視你自身的反移情、要能向同事諮詢，並留意性吸引力的細微處
建立個人與專業的界線
設定界線的指導原則
Herlihy和Corey提供以下指導原則給要運作一種以上角色的專業人員參考：
1.一開始就建立健全的界線，要明智的指出你在專業關係以及對社交或商業關係的相關政策原則
2.知後同意是很重要的
3.像同儕諮詢是最有用的方法
4.督導監督下工作才是明智的
5.能與學生和被督導者討論有關處理平衡權力議題、界線議題、適當的限制、關係的目標、濫用權力的可能性
6.記錄你和案主間多重關係的任何討論是個很好的做法
7.必要時轉介案主給其他專業人員
Barnett主張要避免可能會傷害某些案主的特定多重關係，以及治療師應該使用其專業判斷來決定哪些多重關係應該避免、哪些是適當以及哪些是必要的
Zur嚴格禁止所有跨越界線的行為，可能會弱化治療效果
專業助人者，在面對工作中嘟嘟界線議題時，必須要人澄清自己的立場，且有系統的做出倫理決定
如果潛在的多重關係是不可避免的，助人者要做到：1.確保案主的知後同意 2.尋求諮詢 3.紀錄並檢視自己的工作 4.接受督導
如果潛在的多重關係是可以避免的，助人者應該先評估一下在這個個案中的潛在好處與風險
助人者必須要學習如何建立與維持適當而有用的界線
Lazarus主張非教條是評估界線問題的方式，包括在決定可能適合建立輔助性刺激關係時，要視個案的狀況而定
Lazarus承認某些利益良善的指導原則，可能會導致反效果
Lazarus不受限於規則，而是要求在許多非涉及性而又被禁止的多重關係地帶，要有一個協商的過程
與現任案主的性關係
Sonne和Pope描述已經逾期治療師有性關係的案主，都容易和那些被亂倫或強暴的倖存者有相似的反應，包括背叛、困惑與罪惡感等強烈的感受
性接觸具有高度的破壞性，也是最嚴重違反界線的舉動
請對你的需求和動機保持警覺，以及警覺到當你發現自己受案主吸引時，你的需求與動機如何妨礙的工作
性愛接觸是不合乎倫理的主要論點，助人者如果出於私人動機而剝削利用案主，就很容易背叛這份信任，大部分的案主最終都表達受到傷害
多重關係與倫理守則
多重關係：專業人員同時或相繼扮演了兩種以上的角色
雙重關係和多種關係已經被交互使用， A C A的倫理守則更把這些關係拿來指稱非專業關係
多重分析的範圍可能是助人者扮演的一種以上的專業角色或是混雜了專業與非專業的關係
的產生來自提供治療服務給經濟或是朋友的親戚、和案主交朋友、和現任案主或是已結案案主發生情愛關係、向案主借錢或借錢給案主
NOHS倫理準則強調助人者與案主間權力與地位的差異：以察覺到他們與案主關係間的權利與地位是不平等的，因此認知道雙重或多重關係可能會增加對案主傷害與剝削的風險，甚至有損其專業的判斷
APA的守則指出，為造成選派或傷害或剝削案主風險的多重關係，不見得是不合乎倫理的：未被合理預期會造成損害或剝削與傷害風險的多重關係，不是不合乎倫理的
絕大多數都承認有些情況是不可避免的，Zur描述APA的倫理守則對多重關係提供的越來越有彈性的指導方針，並強調做倫理抉擇時要考量脈絡的重要性
多重關係的論戰
禁止助人者間發生性關係，這項盡力至少延續到專業關係，結束後的二到五年，此外大部分的倫理守則都警告主任者不得進行可能導致剝削案主的任何活動
非涉及性的雙重關係包括家庭成員或朋友為案主、同時是治療師與督導的角色、和治療中的案主有商業往來、個人諮商同時有諮詢和督導的關係
挑戰助人者要平衡騎專業關係中的多重角色，要小心回應可能會引發多重關係的問題。諮商師要透過之後同意、諮詢、督導和留下紀錄文件證明的步驟，來保護案主和自己
建議諮商師只有在清楚確認這樣的關係，對案主是有利的情況下，才考慮形成多重關係
跨越界線：偏離對案主有潛在益處的標準實務行為
違反界線：一種嚴重的偏差，會對案主帶來傷害
在許多鄉村社區，有很高比例的助人者會涉入多重關係中
當地的藥劑師、醫生、機械工人、銀行業者、木匠、美容師都可能是某個助人者的案主
在鄉村社區中也會發生商業交易和治療效能間混淆的問題
APA倫理守則再決定多重關係時，提供了三個有用的評估指標：1.有無剝削風險2.是否會失去治療師的客觀性3.會不會傷害專業關係
與結案案主的性關係
助人者與接案案主發展成戀愛關係要在一定期間後，通常是結案後的二到五年
助人者還是有職責要檢視他們的動機，仔細考量什麼對結案案主才是最好的，以及要小心避免任何形式的利用
考量的因素包括治療結束後經過多長時間、治療的本質與期間、案主與助人者間的關係在結案時的環境氛圍、案主個人的生命歷史、案主的能力與心理狀態、預期傷害案主或其他人的可能性、做人者暗示發展戀愛關係的任何陳述與行動
明智的做法是諮詢同事，或和請案主尋求治療，一起探索相互間的移情與期待