Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Стационарная карта пациента - Coggle Diagram
Стационарная карта пациента
Пациент
Основная информация (общая для всех записей)
ФИО (по паспорту)
Паспортные данные (серия, номер)
Полис ДМС
Дата рождения, возраст
Адрес регистрации и проживания
Место работы/учёбы (профессия, должность)
Контактные данные родственников/знакомых
Титульная страница (только для первичного осмотра)
Наименование медицинской организации
Дата и время поступления в стационар
Способ госпитализации (плановая/экстренная)
Наличие группы инвалидности (причина группы и длительность)
Сведения о временной нетрудоспособности
Осмотры
Первичный осмотр (обязателен)
Дата и время осмотра
Жалобы пациента
Анамнез заболевания
Анамнез жизни (перенесённые заболевания, операции)
Объективное обследование (состояние органов и систем)
Предварительный диагноз
План обследования и лечения
Подпись врача
Дневниковая запись (динамическое наблюдение)
Дата и время осмотра
Жалобы пациента
Динамика состояния
Объективное обследование
Статус локалис
План лечения (если есть изменения)
Подпись врача
Осмотр заведующего (по расписанию)
Дата и время осмотра
Жалобы
Динамика состояния
Оценка состояния, план лечения
Подпись заведующего
Диагнозы
Предварительный диагноз (из первичного осмотра)
Клинический диагноз (устанавливается в течение 3 дней)
Основное заболевание
Осложнения
Сопутствующие заболевания
Код по МКБ-10
Заключительный диагноз (при выписке)
Соответствие МКБ-10
Все осложнения и сопутствующие заболевания
Эпикризы
Предоперационный эпикриз
Дата и время
Диагноз (основное заболевание, осложнения)
Обоснование необходимости операции
План операции и анестезии
Согласие пациента (или его представителя)
Подписи врачей
Переводной эпикриз
Дата перевода
Диагноз (на момент перевода)
Причина перевода
Рекомендации для нового отделения
Подпись лечащего врача
Выписной эпикриз
Краткая история госпитализации
Заключительный диагноз
Проведённое лечение
Результаты обследований
Рекомендации по дальнейшему лечению
Сведения о листке нетрудоспособности
Подпись врача и заведующего
Назначения
Лекарства (общие для всех записей)
Название препарата
Доза и способ введения
Частота приёма
Лист назначений
Дата назначения
Диета и режим
Подпись врача и медсестры
Корректировка назначений (в дневниковой записи)
Внесение изменений в назначения
Дата изменений
Подпись врача
Протоколы
Протокол операции
Дата и время операции
Состав операционной бригады
Операционный диагноз
Описание хода операции
Особые отметки (кровопотеря, материалы)
Подпись хирурга и команды
Протокол ВК (врачебной комиссии)
Дата и время заседания
Состав комиссии
Обсуждение (состояние, результаты исследований)
Решение комиссии (рекомендации по лечению)
Подписи всех участников
Протокол консилиума
Дата и время консилиума
Состав консилиума (специальности врачей)
Обсуждение (состояние пациента, мнения врачей)
Итоговое решение (диагноз, лечение)
Подписи всех участников
Лабораторные и инструментальные исследования
Общие результаты исследований
Тип исследования (лабораторные, рентгенологические, функциональные)
Дата проведения
Результаты
Подпись врача, проводившего исследование
Оригиналы лабораторных тестов
Время забора материала
Время выдачи результата
Специальные исследования (например, ЭКГ)
Дата и результаты
Важные отметки о динамике
Подписи и заключения
Подпись лечащего врача (общая для всех записей)
Подпись заведующего отделением (в ключевых документах: первичный осмотр, выписка, операции)
Подпись членов комиссии/консилиума (в протоколах ВК и консилиумов)