Plan de intervención de Enfermería en el niño y el adolescente con trastornos de urgencias
TRIAGE
Intoxicación
Síndrome doloroso abdominal
Quemaduras
Politraumatismos
Uso de carro de paro cardiorrespiratorio
Deshidratación
Código azul
Envenenamiento
Gastroenteritis
Choque
De abdomen
Craneoencefálico
De tórax
Musculo esquelético
es un
Estado clínico patológico que aparece por la acción de una sustancia tóxica que es introducida en nuestro organismo
Signos y síntomas
A nivel del tracto digestivo, una persona con una intoxicación puede padecer desde una simple gastroenteritis, hasta una parada intestinal o insuficiencia hepática grave.
como productos de limpieza: detergentes, abrillantadores, medicamentos: la aspirina, la digoxina.
A nivel de los órganos de los sentidos, podemos encontrar una visión borrosa, o unos acúfenos.
A nivel cardiaco, debemos buscar una alteración de la frecuencia cardiaca, o del ritmo cardiaco, o bien una alteración de la tensión arterial.
A nivel de la piel, podemos apreciar desde una urticaria, un eritema, una descamación de la piel.
A nivel respiratorio, podemos encontrar la tos, un aumento de la frecuencia respiratoria, o la falta de aire.
A nivel neurológico, la persona puede presentar síntomas leves como vértigos o inestabilidad, o más graves como convulsiones, coma, o parálisis muscular.
Intervenciones de enfermería
Estabilización hemodinámica
Descontaminación
Monitorización cardíaca, verificando pulso y control de la TA.
Vaciado gástrico.
Lavado gástrico.
Carbón activado.
Preparación del material y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.
Canalización de vía endovenosa.
es el
Contacto con una sustancia que produce toxicidad, que como tal tienen la finalidad de envenenar.
Signos y síntomas
Los síntomas dependen del tóxico ingerido, así como la cantidad, la edad del paciente y estado de salud.
Nauseas, vomito, diarrea, sarpullido, enrojecimiento o llagas alrededor de la boca, sequedad bucal, saliva o espuma en la boca, dificultad para respirar, confusión, desmayos, temblor o convulsiones.
es una
Situación clínica definida por la presencia de síntomas
abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evolución.
Signos y síntomas
Fiebre, vómitos, alteración en el hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), síntomas miccionales, tos, sangrado rectal o síntomas articulares
Intervenciones de enfermería
Manejo de dolor (farmacológica), apoyo al diagnóstico, cuidados de enfermería (incluye orientación y consejería), evaluación de dolor.
se define
Como aquel cuadro de menos de dos semanas de evolución caracterizado por diarrea (deposiciones de menor consistencia y mayor frecuencia que la habitual; operacionalmente se define como ≥3 deposiciones anormales en 24 hrs.), que puede o no ir acompañado de vómitos, dolor abdominal y/o febre.
Etiología
Bacterias
Parasitos
Virus
Signos y síntomas
Intervenciones de enfermería
Fiebre, vómitos, dolor abdominal, deshidratación, diarrea.
Manejo hidroelectrolítico, optimizar la nutrición de acuerdo a la tolerancia, administración de medicamentos, administración de líquidos intravenosos.
es la
Pérdida de agua del cuerpo, por lo general o causada por vómitos y/o diarrea. Se produce deshidratación cuando el organismo pierde más agua de la que ingiere.
Signos y síntomas
La deshidratación moderada hace que los niños se muestren menos interactivos o juguetones. La deshidratación moderada y grave puede provocar taquicardia y aturdimiento.
La deshidratación grave hace que los niños se adormezcan o se queden letárgicos, no tienen lágrimas, pueden desarrollar una coloración azulada de la piel (cianosis) y respiración rápida.
La deshidratación leve causa sequedad de boca y labios y aumento de la sed; además, los niños pueden orinar con menor frecuencia.
Intervenciones de enfermería
Rehidratación oral, comprobación de tolerancia digestiva, rehidratación por vía endovenosa, balance hídrico estricto, control de signos vitales
es una
Lesión en la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o debida a la radiación, la radiactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con sustancias químicas.
Clasificación
Espesor parcial profundo
(afectan >50% dermis)
Espesor total
Espesor parcial superficial
(afectan <50% dermis)
Lesión más profunda
(cuarto grado)
Superficial
Eritema, edema mínimo, blanquea a la presión, no exudativa, no flictenas.
Rosado hasta rojo brillante, ampollas intactas, exudativo, blanquea a la presión.
Pálido y moteado, ampollas rotas, exudativas, no blanquea a la presión.
Blanco nacarado hasta negruzco, escara, aspecto apergaminado, vasos trombosados.
Afectación de fascia o músculo.
Intervenciones de enfermería
Reposición hidroelectrolítica (vía intravenosa o vía central), analgesia, cura tópica (sulfadiazina de plata, óxido de zinc), control estricto de líquidos.
Regla de los nueve de Wallace para el cálculo de la superficie corporal quemada.
Extremidad inferior: 18% (x2)
Extremidad superior: 9% (x2)
Espalda: 18%
Área genital: 1%
Tronco: 18%
Cabeza y cuello: 9%
El carro de paro es un elemento vital, necesario para atender en forma inmediata una emergencia o urgencia de característica móvil y compacta, que asegura, garantiza e integra los equipos, medicamentos e insumos para salvaguardar la vida de los usuarios atendido, al momento de presentarse una situación que amerite una reacción urgente del equipo asistencial.
Materiales, Insumos y Equipos Compartimiento superior
Oxímetro de pulso,set de laringoscopio con valvas rectas y curvas (pediatría, adulto), monitor de signos vitales multiparámteros con electrodos adulto y pediátrico, desfibrilador con monitoreo básico de electrocardiografía con parches adulto y pediátrico, gel conductor, tensiómetro digital en los servicios de menor complejidad deben adicionarlos para completar el carro de paro.
Primer Cajón - Medicamentos
Compartimiento destinado a guardar los
fármacos semaforizados y ordenados de acuerdo a su prioridad de uso.
Adrenalina, adenosina, atropina, amiodarona, vecuronio, clorfeniramina, lidocaína 2 %, lidocaína en gel, bicarbonato de sodio, gluconato de Calcio, dextrosa al 50 % y al 10 %, midazolam, morfina, fentanilo, hidrocortisona, diazepam, dexametasona, sulfato de magnesio, dobutamina, noradrenalina, ketamina.
Segundo Cajón
Compartimiento que contendrá material para vía aérea
avanzada y oxigenoterapia.
Bolsa de resucitación autoinflable, (500 ml, 1500 ml), catéter de succión N° 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 16, máscara de resucitación transparente con borde autoinflable tamaño adulto para neonatos y pediátricos, gasa estéril, pilas de repuesto, mascarillas con reservorio, focos de laringoscopio de repuesto, cánulas Mayo de distintos tamaños, tubos Endotraqueales N°: 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5, 5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, mandril para TET, cinta para fijar tubo endotraqueal, sonda de aspiración k 66, sondas nasogástrica k 30, 31, 33, 35, 9, 10, 11, guantes estériles de diferentes tamaños (6, 7, 71/2, 8, 81/2), guía de conducción metálica, mascara laríngea 3, 4, 5, kit de traqueotomía, cánula de traqueostomía, tela adhesiva Micropore, pinza de Magill, tubuladura de conexión a fuente de oxígeno y aire.
Tercer Cajón
Compartimiento destinado a guardar los insumos que permitan obtener un acceso venoso y seguro que faciliten la administración de medicamentos endovenosos.
Agujas EV, agujas ID, agujas IM, vía Venosa Central 3 lumen, jeringas (1 ml), jeringas (3ml), jeringas (5ml), jeringas (10ml), jeringas (20ml), jeringas (60ml) pico fino, jeringas (60ml) pico grueso, catéter venoso periférico N° 14, catéter venoso periférico N° 16, catéter venoso periférico N° 18, catéter venoso periférico N° 20, catéter venoso periférico N° 22, catéter venoso periférico N° 24, perfus (micro), perfus (macro), prolongadores (50 cm), prolongadores (100 cm), llave de tres vías, férulas, cinta adhesiva, equipo Volumétrico, guante Estéril 7, 7.5, 8, aguja Intraósea, sutura Recta y curva, catéteres Umbilicales 3,5 Fr, 5Fr, porta aguja.
Cuarto Cajón
Compartimiento de soluciones parenterales y otros.
Solución Fisiológica 0,9 % de 100 ml, 250 ml, 500 ml, 1000 ml, ringer Lactato de 500 ml y 1000 ml, glucosa al 5 % 250 ml, 500 ml y 1000 ml, dextrosa 10 % 500 ml y 1000 ml, collar cervical (adulto, pediátrico), clorhexidina 1000 ml.
se define
Como toda lesión traumática que afecta al cuero cabelludo, la bóveda craneal o su contenido.
Signos y síntomas
Intervenciones de enfermería
Tratamiento postural. Elevación de la cabeza y el cuello 30° sobre la horizontal, tras conformar que el paciente está normovolémico (el shock hipovolémico contraindica el tratamiento postural).
Desorientación.
Ocurre cuando existe una transferencia de energía brusca hacia un segmento del cuerpo, lo que puede significar un daño en forma directa para todas las estructuras relacionadas.
Signos y síntomas
Equimosis leve, aumento de volumen, inestabilidad articular variable, dolor a la movilización de la articulación afectada, palpación del ligamento afectado.
Signos y síntomas
Intervenciones de enfermería
Dolor abdominal,taquicardia, presión diferencial estrecha, diaforesis, sensorio alterado, oliguria, hipotensión, sensibilidad abdominal
Mantener la temperatura y humedad dentro de la cavidad abdominal evitando la desecación, nutrición parenteral, cuidado de la piel.
Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad, pueden producir fracturas de los distintos elementos de la parrilla costal como son las costillas, esternón y vertebras.
Signos y síntomas
Dolor de pecho, que puede empeorar al respirar, dificultad para respirar, taquipnea, disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado, sonido ruidoso del aire a través de la lesión de la pared torácica, equimosis, hipotensión o shock, distensión venosa, desviación de la tráquea lejos del lado de un neumotórax a tensión.
Oxigenación.
Presión de perfusión cerebral (PPC) estable. Mantener la PPC es obligado para una correcta oxigenación cerebral.
Control de la temperatura.
Sedación y analgesia.
Palidez y vómitos.
Pérdida de conciencia.
El triage es un proceso de valoración clínica preliminar que clasifica a los pacientes según orden de gravedad o urgencia, antes de completar las etapas diagnósticas y terapéuticas en el propio servicio de urgencia.
Clasificación
Prioridad III (Amarillo)
Prioridad IV (Verde)
Prioridad II (Rojo)
Prioridad V (Blanco)
Prioridad I (azul)
Pacientes que acuden con una situación de riesgo vital para su salud, riesgo inminente de muerte y que requieren atención inmediata en la sala de reanimación.
Pacientes con cuadro agudo con riesgo de muerte o complicaciones serias.
Pacientes que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes, que requiere medidas diagnósticas y terapéuticas, con estabilidad fisiológica.
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicaciones inmediatas, que pueden ser atendidos en consulta externa o policlínica.
Son los pacientes que por lo general presentan un problema clínico administrativo. Estos pacientes son mal derivados a emergencia y son derivados a las respectivas policlínicas, en lo posible para estudiarse y tratarse.
El Código Azul es un sistema de alarma que implica el manejo de los pacientes en paro cardio-respiratorio por un grupo entrenado, con funciones previamente asignadas, con lo cual el procedimiento se efectúa en el menor tiempo posible y con coordinación entre todos ellos, logrando así la mejor eficiencia y la reducción
de la morbi–mortalidad de los pacientes que se encuentren en paro cardiorespiratorio.
es un
Síndrome agudo que se caracteriza por una insuficiencia circulatoria generalizada que impide el correcto aporte de oxígeno a los tejidos.
Cardiogénico
Anafiláctico
Séptico
Hipovolémico
Signos y síntomas
Vómitos o diarrea, fontanela hundida, ojos hundidos, sequedad de mucosas, pérdida de turgencia cutánea, sangrado activo (hemorragia externa), palidez (hemorragia interna), ascitis, edemas.
Signos y síntomas
Ingurgitación yugular, hepatomegalia, ritmo de galope, soplos, tonos cardiacos apagados, cianosis central, alteraciones ECG o ecocardiograma.
Signos y síntomas
Fiebre/hipotermia.
Signos y síntomas
Urticaria, angioedema, prurito, disfagia, rinorrea, síntomas respiratorios (ronquera, sibilancias, estridor), síntomas digestivos (vómitos, diarrea, dolor abdominal).