Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Chest injury and tension pneumothorax with obstructive shock, 1…
Chest injury and tension pneumothorax with obstructive shock
Chest
การรักษา
ทฤษฎี
1.การรักษาภาวะความดันบวกในโพรงเยื่อหุ้มปอด (Tension pneumothorax) การรักษา ในภาวะเร่งด่วนซึ่งผู้ป่วยมีอาการแสดงทางคลินิก ชัดเจน แพทย์จะรักษาโดยไม่ต้องรอผลยืนยันจาก ภาพถ่ายรังสีปอดโดยใช้เข้มเบอร์ 14 หรือเบอร์ใหญ่ ที่มีความยาวอย่างน้อย 5 ซม ปักที่ช่องซี่โครงซี่ที่ 5 ตรงกึ่งกลางรักแร้ค่อนมาทางด้านหน้า (5" intercostal space, anterior mid-axillary line) ในรายที่ใช้เข็มระบายแล้วล้มเหลวเนื่องจากผนัง ทรวงอกหนา เข็มหักงอหรือมีปัญหาทางกายภาพ หรือทางเทคนิค แพทย์อาจใช้นิ้วมือสอดเข้าไปแทน เข็มเพื่อระบายลม (finger decompression) หลังจากนั้นจึงใส่ท่อระบายทรวงอก 2.ภาวะมีอากาศหรือลมรั่วใต้ผิวหนัง (Subcutaneous emphysema) การรักษา ปัจจุบันนี้ไม่มีวิธีการใดที่ได้รับการยอมรับว่าที่สุด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสาเหตุ เช่น หากมีลมในโพรงที่เยื่อหุ้ม ปอด แพทย์จะใส่ท่อระบายทรวงอก ถ้าเย็บปิดผิวหนัง รอบแผลเจาะคอแน่นเกินไปแพทย์จะตัดไหมออก เพื่อให้ลมใต้ผิวหนังระบายออกได้ นอกจากนี้ยังมี การรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ เช่น กรีดใต้ผิวหนัง (subcutaneous incision) ใช้เข็มหลายๆเล่มเจาะ ระบายลม(angiocathetre needles) ใส่ท่อระบาย (drains) หรือใส่ท่อระบายร่วมกับต่อเครื่องดูดแรงดันต่ำ (5 ซม.น้ำ) นาน 24 ชั่วโมง
กรณีศึกษา
-On O2 mask with bag 10 LPM
-On 0.9% NSS vein drip 80 cc/hr
-Needle decompression
-On Lt. ICD
ภาวะแทรกซ้อน
ทฤษฎี
ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) สาเหตุของการอุดกลั้นอาจเกิดจากทางเดินหายใจ บวม เลือดออก อาเจียน สำลักเศษอาหารและ น้ำย่อยเข้าไปในทางเดินอาหาร หรือมีการบาดเจ็บ ของกล่องเสียงร่วมกับการบาดเจ็บที่ทรวงอก
การบาดเจ็บที่ท่อหลอดลมคอและหลอดลมใหญ่ (Tracheobronchial tree injury) การบาดเจ็บที่หลอดลมคอ (trachea) และ หลอดลมใหญ่ (bronchial tree) เป็นการบาดเจ็บที่ รุนแรง ผู้บาดเจ็บอาจเสียชีวิตในที่เกิดเหตุ หากรอดชีวิต มาถึงโรงพยาบาลก็ยังมีอัตราการเสียชีวิตสูง เนื่องจากมีการบาดเจ็บร่วม หายใจไม่พอ ภาวะ ความดันบวกในโพรงเยื่อหุ้มปอด หรือลมเซาะเข้า ไปในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (tension pneumopericardium) สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก แรงระเบิดหรือได้รับบาดเจ็บชนิดที่ทำให้เกิดแผล ทะลุทะลวง
3.ความดันบวกในโพรงเชื่อหุ้มปอด (Tension pneumothorax) ความดันบวกในโพรงเยื่อหุ้มปอด เกิดจากมีทางเข้า ของลมเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดแบบลิ้นกำกับทาง เดียว (one way valve) ทำให้ลมจากภายนอกเข้า ไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดได้แต่ลมออกไม่ได้ โดยทุก ครั้งที่หายใจเข้าจะมีลมเข้าไปสะสมในโพรงเยื่อหุ้ม ปอดทำให้ความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดสูงกว่า บรรยากาศภายนอกเกิดภาวะความดันเพิ่มขึ้น ตลอดเวลา ซึ่งลมอาจเข้ามาทางแผลที่ผนังทรวงอก หรือจากการอีกขาดของปอดหรือหลอดลม ผลจาก ความดันบวกจะทำให้ปอดแฟบ อวัยวะใกล้เคียงถูก กด อวัยวะต่าง ๆ ที่อยู่ในประจันอกโดยเฉพาะ หลอดลมคอและหัวใจจะ ถูกเบียดไปอยู่ด้านตรงข้าม ทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจ ไม่เพียงพอเกิดภาวะช็อคจากการอุดกลั้น (obstructive shock)
ภาวะลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแผลเปิด (Open pneumothorax) การมีแผลเปิดที่ทรวงอกทำให้โพรงเยื่อหุ้มปอดติด ติดต่อกับบรรยากาศภายนอกซึ่งขนาดของแผลต้อง กว้างมากมากพอที่จะทำให้ลมผ่านเข้าออกจากแผล ได้โดยอิสระ (ปกติจะมีอาการนี้เมื่อแผลกว้างตั้งแต่ 2 ใน 3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางของท่อหลอดลมคอ) ขณะหายใจเข้าลมจากภายนอกจะถูกดูดเข้าทาง แผล และขณะหายใจออกลมจะถูกดันออก ทำให้ เกิดเสียงฟืดฟาดขณะหายใจ ถ้าใช้มืออังแผลขณะ ผู้ป่วยหายใจออกจะรู้สึกว่ามีลมพุ่งออกมากระทบ มือ ถ้าลมเข้าออกทางแผลมากจะทำให้ลมเข้าออก ทางหลอดลมลด ลงทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ แต่ถ้าแผลที่ทรวงอกหรือ ที่ปอดมีขนาดเล็กจะทำให้แผลมีลักษณะเป็นลิ้น ทำ ให้ลมเข้าได้แต่ออกไม่ได้หรือออกได้น้อยและ ปริมาณขององอากาศในปอดเพิ่มขึ้นจนเกิดภาวะ ความดันบวกในโพรงเยื่อหุ้มปอดได้
เลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอดจำนวนมาก (Massive hemothorax) ภาวะที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มล. หรือ ประมาณ 1 ใน 3 ของเลือดในทรวงอกเข้ามาอยู่ใน โพรงเยื่อหุ้มปอด สาเหตุ ส่วนใหญ่มาจากการ บาดเจ็บที่มีแผลทะลุทะลวง" ทำให้มีการฉีกขาดของ ผนังทรวงอก เนื้อปอด หลอดเลือดดำฝอย พังผืดของเยื่อหุ้มปอดและกระ บังลม ถ้าเลือดออกมากจะทำให้ปริมาณเลือดดำ กลับเข้าหัวหัวใจ (venous return) น้อยและ ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง
ภาวะหัวใจถูกบีบรัด (Cardiac tamponade) ภาวะที่มีสารเหลวหรือเลือดเข้าไปอยู่ในช่องเยื่อหุ้ม หัวใจ (pencardal caity) ในช่องนี้ไม่มีทางติดต่อ กับอวัยวะส่วนอื่น ปกติช่องนี้จะมีสารเหลวอยู่ ประมาณ 50 มล. เมื่อมีสารเหลวหรือเลือดเข้าไปอยู่ ภายในจะทำให้ความดันในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจเพิ่มขึ้น และเมื่อความดันในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจสูงกว่าความ ดันในหลอดเลือดดำทำให้เลือดดำไหลกลับลับหัวใจ ลำบาก ส่งผลให้ความดันเลือดตกและปริมาณเลือด ที่ถูกสูบฉีดออกจาก หัวใจลดลง
ภาวะหัวใจถูกบีบรัด (Cardiac tamponade) ภาวะที่มีสารเหลวหรือเลือดเข้าไปอยู่ในช่องเยื่อหุ้ม หัวใจ (pencardal caity) ในช่องนี้ไม่มีทางติดต่อ กับอวัยวะส่วนอื่น ปกติช่องนี้จะมีสารเหลวอยู่ ประมาณ 50 มล. เมื่อมีสารเหลวหรือเลือดเข้าไปอยู่ ภายในจะทำให้ความดันในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจเพิ่มขึ้น และเมื่อความดันในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจสูงกว่าความ ดันในหลอดเลือดดำทำให้เลือดดำไหลกลับลับหัวใจ ลำบาก ส่งผลให้ความดันเลือดตกและปริมาณเลือด ที่ถูกสูบฉีดออกจาก หัวใจลดลง
ลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันไม่ เปลี่ยนแปลง (Simple pneumothorax) ภาวะที่มีลมค้างอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอดและไม่มีลม รั่วต่อเนื่อง ทำให้ความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดยังคง เป็นลบ (ต่ำกว่าหรือเท่ากับบรรยากาศภายนอก)
เลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอด (Hemothorax) ภาวะที่มีเลือดอยู่ภายในโพรงเยื่อหุ้มปอด สาเหตุ ส่วนใหญ่มาการฉีกขาดของหลอดเลือดที่ปอด หลอดเลือดที่เลี้ยงช่องซีโครงและหลอดเลือดแดงที่ เลี้ยงเต้านม(internal mammary artery) เนื้อ ปอด หลอดเลือดดำฝอย พังผืดของเยื่อหุ้มปอดและ กระบังลม ถ้าเลือดออกมากปริมาณเลือดดำกลับ เข้าหัวใจน้อยและเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
ภาวะมีอากาศหรือลมรั่วใต้ผิวหนัง (Subcutaneous emphysema) ภาวะที่มีลมเชาะใต้ผิวหนังและเนื้อเยื่อ ส่วนใหญ่ เกิดที่บริเวณทรวงอก แต่อาจเกิดที่ผิวหนังส่วนอื่น ของร่างกายก็ได้ ซึ่งทำให้ผิวหนังบริเวณที่มีลมบวม
กรณีศึกษา
-ความดันบวกในโพรงเชื่อหุ้มปอด (Tension pneumothorax)
-ภาวะมีอากาศหรือลมรั่วใต้ผิวหนัง (Subcutaneous emphysema)
-ภาวะช็อคจากการอุดกลั้น(obstructive shock)
การพยาบาล
ทฤษฎี
1.การพยาบาลผู้ป่วยมีภาวะความดันบวกในโพรง เยื่อหุ้มปอด (Tension pneumothorax)
1.1เฝ้าระวังและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และ ประเมินอาการภาวะมีความดันบวกในโพรงเยื่อหุ้ม ปอดที่สุดเพื่อให้การช่วยเหลืออย่างมีประสิทธิภาพ ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงของการหายใจหัวใจถูกกด ควรรีบรายงานแพทย์ 1.2ให้ออกซิเจน แก้ไขภาวะพร่องออกชิเจน เฝ้า ระวังค่าความอิ่มตัวของออกชิเจนและเตรียม อุปกรณ์ เพื่อช่วยแพทย์ในการตรวจวินิจฉัยและใส่ท่อระบาย ทรวงอก 1.3หลังใส่ท่อระบายทรวงอกแล้ว ห้ามหนีบสายยาง ท่อระบายแม้ว่าจะมีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เนื่องจาก การหนีบท่อระบายจะทำให้ลมยิงอัดแน่นในทรวง อกและจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตภายในเวลาอัน รวดเร็ว
1.4ประเมินอาการหายใจ สัญญาณชีพอื่น ๆ และ การจัดการความปวด
2.การพยาบาลผู้บาดเจ็บที่มีลมในโพรงเยื่อหุ้มปอด ชนิดมีแผลเปิด
2.1ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
2.2ปิดแผลให้สนิท 3 ด้าน" ถ้าผู้บาดเจ็บรู้สึกตัวดี และให้ความร่วมมือพยาบาลควรแนะนำให้ผู้ป่วยสุด หายใจเข้าลึก ๆ ขณะหายใจออกควรแนะนำให้ปิด ปากและจมูกไว้เพื่อให้ลมออกทางแผลได้ดีขึ้นปิด แผลทันที่ให้แน่นจนลมเข้าออกไม่ได้โดยใช้วาสลืน ก๊อซและปิดทับด้วยพลาสเตอร์
2.3หลังปิดแผลพยาบาลต้องสังเกตอาการอย่าง ใกล้ชิดเนื่องจากลมอาจออกไม่หมดและยังมีลมรั่ว เข้า ตลอดซึ่งจะทำให้ผู้บาดเจ็บมีอาการของความดัน บวกโนโพรงเยื่อหุ้มปอดได้
2.4ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น แพทย์จะเปิดแผลและใส่ท่อ ระบายทรวงอกผ่านแผลเข้าโพรงเยื่อหุ้มปอดทันที แล้วเย็บปิดแผลรอบท่อระบายทรวงอกให้แน่น
กรณีศึกษา
เป็นไปตามทฤษฎี
อาการและอาการแสดง
ทฤษฎี
เจ็บแน่นหน้าอก และอาการของหัวใจถูกกด ได้แก่ ชีพจรเร็ว ความดันเลือดต่ำ
อาการของการหายใจถูกกด ได้แก่ กระสับกระส่าย หายใจหอบเหนื่อย หายใจลำบาก หายใจไม่ออก หายใจเฮือก ในระยะท้ายจะพบ อาการตัวเขียว
ผนังทรวงอกข้างที่มีพยาธิสภาพเคลื่อนไหวตาม การหายใจน้อยลง หรือไม่ขยับตามการหายใจ บาง รายอาจ พบบาดแผลที่ทรวงอกและบ่นเจ็บหน้าอก
เคาะปอดข้างที่มีพยาธิสภาพได้เสียงโปร่ง ตรวจ พบลมรั่วใต้ผิวหนัง เสียงลมผ่านปอดด้านที่มีพยาธิ สภาพ ลดลงหรือหายไป เสียงหัวใจเบา
หลอดลมคอเอียงไปด้านตรงข้ามกับปอดข้างที่มี พยาธิสภาพ
ค่าความดันที่หลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure: CVP) สูง แม้ว่าความดันเลือด จะต่ำทั้งนี้เนื่องจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือด ดำใหญ่ถูกกด
7.หลอดเลือดดำที่คอโป่ง (neck vein distension) แต่อาจแฟบได้ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะช็อคจากหรือ ขาดน้ำร่วมด้วย
กรณีศึกษา
-แน่นหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย
-Jugular venous distension
-The trachea shea shifts to the right size
-there is anopen wound on the left chest wall.
-Tachypnea with chest retractions
-Reduced tactile fremitus
-hyper-resonance on the left lung
-decreasedbreath sound on the left lung.
สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง
ทฤษฎี
การบาดเจ็บที่ทรวงอกเกิดจากแรงกระแทกหรือ ของไม่มีคม(Blunt Injury) ได้แก่ อุบัติเหตุจราจร หรือการทำงาน การตกจากที่สูงแล้วบริเวณหน้าอก ถูกกระแทก ตลอดจนแรงระเบิดและก่อการร้าย ซึ่งส่งผลทำให้ เกิดอันตรายต่ออวัยวะภายในได้ตั้งแต่มีอาการฟก ช้ำ จนถึงฉีกขาดที่สำคัญการบาดเจ็บชนิดนี้อาจไม่ ปรากฏร่องรอยให้เห็นจากภายนอกมากนัก
2.การบาดเจ็บจากการทะลุและทิ่มแทง (Penetrating injury) เช่น ถูกยิง ถูกแทง หรือถูก ของมีคมอื่น ทำให้เกิดแผลทะลุเข้าไปในทรวงอก ภาวะที่ทำให้ผู้บาดเจ็บเสียชีวิต ถ้าไม่รีบให้การ ช่วยเหลือทันที จะเกิดภาวะ ได้แก่ ภาวะลมในช่องปอดแบบมีแรงดัน (Tension pneumothorax)
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยมีการบาดเจ็บจากการทะลุและทิ่มแทง (Penetrating injury) จากการซักประวัติพบ 30 นาที ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยถูกแทงด้วยมีด บริเวณหน้าอกข้างซ้ายขณะนั่งดื่มสุราร่วมกับเพื่อน
พยาธิ
ทฤษฎี
การถูกแทงทำให้ทำให้เยื่อหุ้มปอดทะลุมีลมและเลือด เล็กน้อยในโพรงเยื่อหุ้มปอด รวมถึงการมีความดัน บวกในโพรงเยื่อหุ้มปอด หรือมีแผลเปิดกว้างจะทำ 12 ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน ซึ่งนำภาวะกรดจาก การเผาผลาญ (metabolic acidosis) ส่วน คาร์บอนไดออกไซด์คลั่งจะเป็นสาเหตุให้เกิดการ หายใจ (respiratory acidosis) ทำให้ผู้ป่วยหายใจ ไม่เพียงพอและระดับความรู้สึกตัวลดลงนอกจากนี้ ภาวะความดันบวกในโพรงเยื่อหุ้มปอดจะกดการ ทำงานของหัวใจ ทำให้หัวใจไม่สามารถสูบฉีด เลือดออกไปเลี้ยงร่างกายได้เพียงพอ ส่วนเลือดออก มากในโพรงเยื่อหุ้มปอด (massive hemothorax) จะทำให้ผู้ป่วยช็อคจากการเสียเลือดได้
กรณีศึกษา
การบาดเจ็บที่ทรวงอก
หัวใจ
กล้ามเนื้อหัวใจฟกซ้ำ
เลือดออกที่เยื่อหุ้มหัวใจ
ซ็อค
Obstructive shock
สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง
2 more items...
อาการและอาการสำคัญ
2 more items...
พยาธิ
2 more items...
การรักษา
2 more items...
ภาวะแทรกซ้อน
2 more items...
เยื่อหุ้มปอด
ทางเดินหายใจฉีกขาด
ลม/เลือดใน
โพร่งเยื่อหุ้มปอด
ทางเดินหายใจอุดกลั้น
ปอดแฟบ
ปอดซ้ำ
บาดเจ็บที่เนื้อปอด
กระบังลมฉีกขาด
ผนังทรวงอก
ซี่โครงหัก/อกรวน/ปวด/หายใจไม่มีประสิทธิภาพ
หายใจตื้น
ปอดแแฟบ
ติดเชื้อในปอด
การหายใจล้มเหลว
การบาดเจ็บที่ทรวงอก
เสียเลือด
ข้อูลทั่วไปของผู้ป่วย
ข้อมูลผู้ป่วย เพศ ชาย อายุ 46 ปี สถานภาพ สมรส
เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ ระดับการศึกษา การศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 6 รายได้ ปฎิเสธ
ที่อยู่ปัจจุบัน ภูมิลำเนาจังหวัดนครราชสีมา
สภาพแวดล้อม ปฎิเสธ
ข้อมูลการเจ็บป่วย อาการสำคัญ (Chief Complaint) แน่นหน้าอก หายใจเหนื่อยหอบ 30 นาที ก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
30 นาที ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยถูกแทงด้วยมีดบริเวณหน้าอกข้างซ้ายขณะนั่งดื่มสุราร่วมกับเพื่อน ภายหลังเกิดเหตุผู้ป่วยผู้สึกตัวดี แต่มีอาการหายใจไม่อิ่ม แน่นหน้าอก และเหนื่อยหอบมากขึ้น หน่วยกู้ ชีพจึงนําส่งโรงพยาบาล
การตรวจร่างกายที่ผิดปกติ
GA: Wt. 78 kg; Ht. 175 cm P 124/min reg; RR 34/min BP 87/58 mmHg Confusion.
Skin and nail bleeding, rash, Capillary refill 3 seconds
HEET: Jugularvenous distension. The trachea shifts to the right size.
Chest and back: Subcutaneous emphysema at Lt. chest
lung: there is anopen wound on the left chest wall.Tachypnea with chest retractions. Reduced tactile fremitus, hyper-resonance on the left lung, and decreasedbreath sound on the left lung. Cardiovascular: Tachycardia with 124 beats/min.
การตรวจทางห้องปฏิบัติที่ผิดปกติ
WBC 10,500 cell/ml
การตรวจพิเศษ
A thin line representing the edge of the visceral pleura - Complete ipsilateral lung collapse
The mediastinal shift away from the pneumothorax in tension pneumothorax Subcutaneous emphysema
Tracheal deviation to the contralateral side of tension pneumothorax
Flattening of the hemidiaphragm on the ipsilateral side (tension pneumothorax)
1.เกิดภาวะซ็อค เนื่องจาก มีแรงกัน ในช่องเยื่อหุ้มปอด สูง
เป้าหมาย
ให้เนื้อเยื่อได้รับ O2 เพื่อเพิ่มการ แลกเปลี่ยนก๊าซ ระดับเซลล์
เกณฑ์การ ประเมิน
1.ไม่มีอาการแสดง ของภาวะซ็อค ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย ความดันต่ำ หายใจออกเร็ว หัวใจเต้นเร็ว 2.V/Sอยู่ในช่วง ปกติ โดยเฉพาะ BP’HR 3.ปัสสาวะ> 30/kg/hr 4.CVP อยู่ในช่วง
8-10cmH2O 5.MAP อยู่ในช่วง 70-100
6.O2 Sat>95%
กิจกรรมพยาบาล
1.ดูแลให้สารน้ำ0.9 NSS/100cc/hrตามแผนการ รักษา
2.ดูแลเตรียมทำNeedle decompression
3.เตรียมใส่ ICDตามแผนการ รักษา
4.ดูแลการทำงานICDให้มี ประสิทธิภาพดังนี้ 4.1ดูแลให้อยู่ในระบบปิด
4.2ตรวจสอบและสิทธิภาพของ ท่อICD
4.3 หลีกเลี่ยงการบีบ รูด สาย
4.4กรณีที่มีขวดแตกหรือเลื่อน หลุดให้Clamp สาย 5.จัดท่านอนศรีษะสูง
6.ดูดเสมหะ
7.ติดตามความดันโลหิต ได้แก่ CVP โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ มาประยุกต์ใช้ การติดตามค่า ความดันในหลอดเลือดดํา ส่วนกลาง ได้แก่ 7.1การเตรียมความพร้อมด้าน จิตใจ พยาบาลต้องประเมินการ รับรู้ของผู้ป่วย เพื่อทราบปัญหา และความต้องการ ตลอดจนให้ ความมั่นใจที่จะได้รับการดูแล อย่างใกล้ชิด ไม่เกิดอันตราย หรือทําให้มีความเจ็บปวดเพิ่มขึ้น ขณะทําหัตถการ ผู้ป่วยควร ได้รับการให้ข้อมูลในการเตรียม ความพร้อม เพื่อให้สามารถ ปรับตัวได้อย่างเหมาะสม
7.2 การเตรียมความพร้อมด้าน ร่างกาย การจัดท่าในขณะวัดความดันใน หลอดเลือดดําส่วนกลาง ประเมิน อาการหอบเหนื่อยเพื่อจัดท่านอน ให้เหมาะสมขณะวัดค่าความดัน ในหลอดเลือดดําส่วนกลาง โดย จัดท่านอนหงายราบหากผู้ป่วยมี อาการหอบเหนื่อยสามารถให้ นอนศีรษะสูงไม่เกิน 45 องศา
7.3 การเตรียมอุปกรณ์สําหรับวัด ค่าความดัน ในหลอดเลือดดํา ส่วนกลาง
7.4การเตรียมอุปกรณ์สําหรับวัด ค่าความดัน ในหลอดเลือดดํา ส่วนกลาง
การวัดค่าความดันด้วยเครื่องมา โนมิเตอร์ (manometer)
7.5 การวัดค่าความดันหลอด เลือดดําส่วนกลางด้วยมาโน มิเตอร์อุปกรณ์ที่ใช้ประกอบด้วย มาโนมิเตอร์หรือประยุกต์ extension tube วางทาบไม้ บรรทัด และต่อด้วย three-way stopcock สารละลายสําหรับใช้ วัดค่าความดันในหลอดเลือดดํา ส่วนกลาง ส่วนใหญ่ใช้ 0.9 % NSS ไม่ควรใช้สารละลายที่มี ความเข้มข้นสูง และสําลีชุบ 70% alcohol หรือ 2%chlohexidine in 70% alcohol 7.5.1 วัดระดับ (leveling) โดย จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงาย ราบ หรือกรณีมีอาการหอบ เหนื่อยให้นอนศีรษะสูง (upright position) ไม่เกิน 45องศา 7.5.2 ตั้งค่าเท่ากับความดัน บรรยากาศ(zeroing) หรือzero point โดยให้เลขศูนย์ของมาโน มิเตอร์ หรือไม้บรรทัดอยู่ใน ตําแหน่ง phlebostaticaxis คือ ต่ำแหน่งจุดตัดระหว่างช่อง กระดูกซี่โครงที่ 4(the fourth intercostals space) และ กึ่งกลางระหว่างกระดูกหน้าอก ด้านหน้าและด้านหลัง (an- terior and posterior chest) หรือจุดตัดต่ำแหน่งกึ่งกลางของ รักแร้ (mid-axillary line) และช่อง กระดูกซี่โครงที่ 4
7.5.3 เปิดปลายสาย extension-tube เช็ดทําความ สะอาดด้วยสําลีชุบ 70% Alcohol หรือ 2% chlohexidine in 70% alcohol ก้อนหมุน three-way stopcock ปิดด้านผู้ป่วยและ เปิดให้สารละลายเข้าไปในสาย extension tube สารละลายจะ เพิ่มขึ้นช้าๆ จนถึงระดับประมาณ 25 เซนติเมตร
7.5.4 หมุน three-way stopcockเปิดด้านผู้ป่วย สารละลายจะไหลเข้าสู่ผู้ป้วยและ กระเพื่อม ขึ้น-ลง ตามจังหวะ การหายใจ จนถึงระดับกระเพื่อม ขึ้น-ลง คงที่
7.5.5 อ่านค่าความดัน เมื่อมี การกระเพื่อมของระดับน้ำขึ้น-ลง คงที่ ให้อ่านช่วงหายใจออกสุด กรณีผู้ป่วยหายใจเอง ระดับน้ำ จะลดลงขณะหายใจเข้า และจะ สูงขึ้นขณะหายใจออก ในทาง ตรงกันข้าม ผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วย หายใจระดับน้ำจะสูงขึ้นในขณะ หายใจเข้า และลดต่ำลงในขณะ หายใจออกและไม่จําเป็นต้องถอด เครื่องช่วยหายใจ ขณะวัดค่า ความดันในหลอดเลือดดํา ส่วนกลาง เพราะหากผู้ป่วยมี อาการเหนื่อย จะยิ่งทําให้ค่าที่ ประเมินได้คลาดเคลื่อนจากความ เป็นจริง
7.5.6 หมุน three-way stopcockปอดด้านสาย extension tube หรือมาโน มิเตอร์พร้อมตรวจสอบอัตราการ ไหลของสารละลาย
7.5.7 บันทึกค่าความดันที่ ประเมินได้โดยใช้ค่าความดันที่ได้ จากการประเมิน 2-3 ครั้งและ ควรบันทึกท่านอน ต่ำแหน่งที่ใช้ วัดค่าความดัน หรือการใส่ เครื่องช่วยหายใจขณะวัดค่าความ ดันเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อน ในการประเมินแต่ละครั้ง 7.6 การป้องกันและเฝ้าระวัง ภาวะแทรกซ้อน
7.6.1 การป้องกันการติดเชื้อ โดยการทําความ สะอาดบริเวณ แทงสายตามมาตรฐานการดูแล ผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือด ยึดหลักปราศจากเชื้ออย่าง เคร่งครัดโดยเฉพาะขั้นตอนการ วัดค่าความดันการ ฉีดยา หรือให้ สารละลายทางสายสวนหลอด เลือดดํา และสังเกตอาการที่บ่งชี้ การติดเชื้อ เช่น อาการอักเสบ บวมแดงบริเวณใส่สายสวนหลอด เลือด และมีไข้สูง
7.6.2 การป้องกันการอุดตันของ สายโดยการตรวจสอบสารละลาย ให้ไหลอย่างต่อเนื่อง ภายหลัง การวัดค่าความดันในหลอดเลือด ดําส่วนกลาง หลีกเลี่ยงการหัก พับ งอ ของสายสวนและป้องกัน การไหลย้อนของเลือดขณะทํา หัตถการ หากพบว่ามีลิ่มเลือดใน สาย ต้องใช้กระบอกสูบสําหรับ ฉีดยาดูดลิ่มเลือดทิ้งหรือกรณีมี การอุดตัน ต้องรายงานแพทย์
7.6.3 การป้องกันฟองอากาศเข้า หลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบ ปิด ป้องกันการเลื่อนหลุดของ สายป้องกันฟองอากาศเข้าสู่ หลอดเลือด ในขณะวัดค่าความ ดัน หรือเปลี่ยนชุดให้สารละลาย และก่อนฉีดยาทางสายสวน ต้อง ไล่ฟองอากาศทุกครั้ง ฟองอากาศ ที่เข้าสู่หลอดเลือดอาจเป็นสาเหตุ ให้เกิดการอุดตันที่ปอด (pulmonary emboli) ดังนั้น พยาบาลต้องติดตามอาการหอบ เหนื่อยที่เกิดขึ้นอย่างทันทีทันใด หรือภาวะขาดออกซิเจนอย่าง ใกล้ชิด
8.บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก1 ชั่วโมง
2.เกิดภาวะเนื้อเยื่อ พร่องO2 เนื่องจาก มีลมในเยื่อหุ้มปอด
เป้าหมาย ได้รับออกซิเจน เพียงพอ
เกณฑ์การ ประเมิน
1.ไม่เกิดภาวะ พร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจหอบ เหนื่อย กระสับกระส่าย ไอ
2.ปลายมือ ปลาย เท้าไม่เขียว
3.ฟังเสียงหัวใจไม่ พบเสียง Crepitation ที่ ปอดทั้งสองข้าง
4.ประเมิน GSC ได้ E4V5M6
5.อัตราการ หายใจ 16-20 ครั้ง/นาที
6.Oxygen saturations > 95 เปอร์เซ็น
ตรวจสอบคำสั่งการรักษา
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะ การหายใจเร็ว 3. จัดเตรียมอุปกรณ์ให้ครบนำมา วางไว้ข้างเตียงผู้ป่วย
ล้างมือให้สะอาด
ระบุตัวผู้ป่วย
อธิบายให้ผู้ป่วย/ญาติทราบถึง วัตถุประสงค์ และวิธีให้ออกซิเจน
จัดท่าผู้ป่วยในท่านอนหงาย ศีรษะสูง เล็กน้อย(Semi- fowler’s position)
ต่อชุดออกซิเจนพร้อมเติมน้า กลั่นใน กระป๋องใส่น้ำ เข้าใส่กับ ถังออกซิเจนหรือ ระบบท่อนา ก๊าซตามที่ต้องการและหมุน เกลียวให้แน่น
ใส่น้ำ สะอาดปราศจากเชื้อใน ขวดทำ ความชื้นในระดับที่ กำหนด(2/3ของขวด)
10.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนชนิด Mask c bag อย่างมี ประสิทธิภาพ
10.1 เปิด Flow meter 10-15 ลิตร/นาที
10.2 ใช้มือปิดที่one-way valve ครอบ Mask/mask c bag ให้ แนบคลุม ปากและจมูกให้สนิท และรัดสายรัดให้ พอดีกับใบหน้า
10.3 ปรับ Flow meter ประมาณ 6-8 ลิตร/นาทีหรือตาม แผนการรักษา
10.4 ดูแล Bag ให้โป่งอยู่เสมอ
11.การช่วยแพทย์ใส่ท่อระบาย ทรวงอก
11.1. เตรียมอุปกรณ์ - set chest drain
-75% alcohol, betadine solution -1% xylocain - thoracic catheter -ขวด พร้อมจุกและแท่งแก้ว สาย ยาง -ถุงมือ sterile
การช่วยแพทย์ใส่ท่อระบาย ทรวงอก
12.1 แจ้งให้ผู้ป่วยทราบ พร้อม อธิบายวิธีการปฏิบัติตัวขณะทำ
12.2 ประเมิน V/S
12.3 จัดท่านอนหงายfowler’s position โดยสอดแขนข้างที่จะ ใส่ไว้ใต้ศีรษะ
12.4 แพทย์จะใส่ท่อในตา แหน่ง 4-6 intercostal space ที่อยู่ ระหว่าง anterior-mid axillary line 12.5 นำขวดรองรับต่อกับท่อ ระบายให้แท่งแก้วอยู่ต่ำกว่า น้ำ 2 cm. ตรวจสอบให้อยู่ในระบบ ปิดและวางไว้ต่ำ กว่าผู้ป่วย 2-3 ฟุต โดยใส่ใน ภาชนะรองรับ
12.6 ปลดคีมหนีบออกให้ผู้ป่วย ลองหายใจเข้า ออก สังเกตการ ขยับของน้ำในแท่งแก้ว
13.ตรวจสอบและสิทธิภาพของ ท่อการพัฒนาแนวปฏิบัติการ พยาบาลผู้ป่วยขณะคาท่อระบาย ทรวงอก โดยใช้หลักฐานเชิง ประจักษ์
13.1 ตรวจดูการต่อของระบบ ระบาย ทรวงอกให้ถูกต้อง ทุก 8 ชั่วโมง ดังนี้
13.2 การระบายทรวงอกชนิด1 ขวด โดยขวดรองรับสารเหลวกับ ขวดผนึกกั้นอากาศ เป็นขวด เดียวกันปลายหลอดแก้วยาวจะ ต่อมา จากท่อระบายทรวงอกของ ผู้ป่วยและจุ่มอยู่ใต้น้ำ 2 เซนติเมตร 13.3 การระบายทรวงอกชนิด2 ขวด ประกอบด้วยขวดรองรับสาร เหลวที่ต่อมาจากผู้ป่วย 1 ขวด ต่อกับขวดผนึกกั้นอากาศซึ่งมี หลอด แก้วจุ่มอยู่ใต้น้ำ 2 เซนติเมตร อีก 1 ขวด
ตรวจดูการทำงานของระบบ ระบายทรวงอกว่าทำงานได้ดีไม่มี รอยรั่วบริเวณ รอยต่อระหว่าง หลอดแก้วหรือจุกขวดปิดไม่แน่น กรณีต่อแบบ 3 ขวด หากพบ ฟองอากาศในขวดที่ 2 แสดงว่ามี รอยรั่วเกิดขึ้นใหม่ตรวจสอบรอยรั่ว
สังเกตการกระเพื่อมขึ้นลง ของ ระดับน้ำในหลอดแก้วและ ลมปุดในหลอดแก้ว
จัดให้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง 30º
จัดสายยางไม่ให้หักพับงอไม่ ให้ห้อยโค้ง
ดูแลให้ขวดรองรับสารเหลว อยู่ ต่ำกว่าระดับทรวงอกของ ผู้ป่วยประมาณ 2-3 ฟุต เสมอ
ส่งตรวจรังสีทรวงอกหลังใส่ ท่อ ระบายทรวงอก 20. สังเกตอาการ ลักษณะการ หายใจประเมินสัญญาณชีพทุก 1- 2 ชั่วโมงแรก หากพบว่าอาการ และสัญญาณชีพคงที่ประเมินทุก 4 ชั่วโมง
แนะนำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่า นอนอย่างน้อยทุก2ชั่วโมงโดย การใช้มือประคองสาย ท่อระบาย ทรวงอกขณะเปลี่ยนท่านอน
ระมัดระวัง ไม่นอนทับสายท่อ ระบายทรวงอก
กิจกรรมการพยาบาลฟื้นฟู สภาพปอดและป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน
22.1 สอนและแนะนำวิธีการ หายใจ ลึกและยาวโดยใช้ กล้ามเนื้อกระบังลมและใช้แขน ร่วมด้วย
22.2 สอนและแนะนำาวิธีการ หายใจ โดยใช้ Tri flow ช่วยใน การบริหารปอด
22.2.1 สูดลมหายใจเข้าออกปกติ จากนั้นให้หายใจเข้า-ออกลึกๆ ยาวๆ 5ครั้งให้ผู้ป่วยใช้ปากคาบ mouth piece ให้สนิท
22.2.2 ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าเต็มที่ และสังเกตลูกบอลใน spirometer ว่ามีการลอย สูง มากขึ้นหรือน้อยในแต่ละครั้ง ลูก บอลที่ลอยสูง ขึ้นจะบอกปริมาณ เป็นลิตร
22.2.3 ให้ผู้ป่วยหายใจออกช้าๆ ลูกบอลจะตกลงสู่ตำแหน่งเดิม โดยทำครั้งละอย่าง น้อย 5ครั้ง และทำให้ได้ 30ครั้ง ภายใน 2 ชั่วโมง โดยกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำ ตามความสามารถของผู้ป่วย แต่ ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหรือปวด แผล
22.2.4 สอนและแนะนำวิธีการไอ อย่าง มีประสิทธิภาพ คือ หายใจ เข้า-ออกลึกๆ ประมาณ
2-3ครั้ง จากนั้นกลั้นหายใจไว้ประมาณ 1- 2วินาที แล้วไอออกมาแรงๆ โดย ใช้แรงดันจากกล้ามเนื้อ หน้าท้อง
22.2.5 สอนและแนะนำวิธีการ บริหาร แขนและไหล่โดยให้ยก แขน สองข้างพร้อมกับสูดลม หายใจเข้าขณะหายใจ ออกให้ ค่อยๆผ่อนลมหายใจพร้อมกับลด แขนสอง ข้างลง
22.2.6 กระตุน ให้ผู้ป่วยมีการ เคลื่อนไหวส่วนต่างๆของร่างกาย เช่นการเปลี่ยน ทำนอนการพลิก ตะแคงตัวหรือการทำกิจวัตร ประจำวันเองบนเตียง
22.2.7สังเกตอาการอึดอัดแน่น หายใจลำาบากสัญญาณชีพ ผิดปกติ ถ้าพบใหญ่ รายงาน แพทย์ทันที
3.มีความปวด เนื่องจาก เนื้อเยื่อ บริเวณทรวงอก ได้รับบาดเจ็บ
เป้าหมาย
บรรเทาอาการ ปวดแผล
เกณฑ์การ ประเมิน
1.ไม่มีอาการแสดง ของการปวด ได้แก่ ใช้มือประคองแผล ตลอด
2.ไม่แสดงอาการ หน้านิ้วคิ้วขมวด
3.pain score 1- 3 คะแนน
1.ประเมินอาการปวด ด้วย Pain scorec
2.จัดท่านอนศรีษะสูง
3.เบี่ยงเบนความสนใจ เช่น พูด คุย,ให้อ่านหนังสือ 4.ประคบเย็นทุก1-2ชั่วโมง
5.จัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยรู้สึก ผ่อนคลาย
6.ให้การพยาบาลด้วยความ นุ่มนวลหลีกเลี่ยงการ กระทบกระเทือนแผลที่ข้างซ้าย
7.ประเมิน Pain scorec ซ้ำ