Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
HIV/AIDS & TB & Nosocomial infection, นาวสาวสุพิชฌาย์ ประทายนอก…
HIV/AIDS & TB & Nosocomial infection
HIV/AIDS
:warning:
ข้อมูลทั่วไปและสถานการณ์
ข้อมูลทั่วโลก (ปี2566)
ผู้ติดเชื้อ HIV มากกว่า 39.9 ล้านคน
มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ 1.3 ล้านคน
ผู้เสียชีวิตจากโรคเอดส์ 630,000 คน
สถานการณ์ในไทย (ปี2564)
ผู้ติดเชื้อ HIV สะสมประมาณ 500,000 – 600,000 คน
ผู้ติดเชื้อรายใหม่ 5,000 – 6,000 คน
ผู้เสียชีวิตจากโรคเอดส์ประมาณ 12,000 คน
คืออะไร
เชื้อไวรัสในตระกูลรีโทรไวรัส (retrovirus) ที่มีสารพันธุกรรมแบบ RNA
มีเอนไซม์ Reverse Transcriptase เปลี่ยน RNA เป็น DNA เพื่อแทรกเข้าในเซลล์โฮสต์
โจมตีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด CD4 ทำให้ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
โครงสร้าง
ทรงกลม เส้นผ่าศูนย์กลาง 100-120 nm
ส่วนประกอบหลัก
แกนกลาง (core)
มี RNA และเอนไซม์สำคัญ
Capsid
ล้อมรอบแกนกลาง
Envelope
เปลือกนอกมีไกลโคโปรตีน ที่ทำให้สร้างแอนติบอดี้ได้
gp120 (ตุ่ม spike)
gp41 (ก้าน spike)
จีโนม
เป็น RNA สายเดี่ยว 2 สาย ความยาว 9.8 กิโลเบส
ยีนสำคัญ
Structural genes
Gag
ควบคุมโปรตีน p24 (viral capsid), p17 (viral matrix), p6, p7
Pol
ควบคุมโปรตีน protease, reverse transcriptase, integrase
Env
ควบคุมโปรตีน spike (gp120) และ transmembrane (gp41)
Regulatory genes
tat
ช่วยในการ transcription
ref
ส่ง unspliced mRNA
vif
ช่วยให้ไวรัสติดเชื้อได้ดี
nef
ลด MHC class I/CD4
vpu
ส่งเสริมการออกจากเซลล์
vpr
ช่วยในการ replication ใน macrophage
การแพร่เชื้อและการป้องกัน
วิธีการแพร่เชื้อหลัก
การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกันกับผู้ติดเชื้อ
เชื้อ HIV สามารถแพร่ผ่านน้ำอสุจิและน้ำในช่องคลอด
การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักมีความเสี่ยงสูงกว่า เนื่องจากมีโอกาสเกิดบาดแผลได้ง่าย
การป้องกัน
การใช้ถุงยางอนามัย, การรับประทานยา PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis)
การถ่ายทอดจากแม่สู่ลูก
ระหว่างการตั้งครรภ์ คลอด หรือให้นมบุตร
การป้องกัน
การให้ยาต้านไวรัสกับมารดาระหว่างตั้งครรภ์ การผ่าตัดคลอด การงดให้นมบุตร
การรับเชื้อผ่านทางเลือด
การได้รับเลือดหรือผลิตภัณฑ์จากเลือดที่ติดเชื้อ การใช้เข็มร่วมกัน การปลูกถ่ายอวัยวะจากผู้ติดเชื้อ
การป้องกัน
การตรวจคัดกรองเลือดและอวัยวะที่บริจาค การไม่ใช้เข็มร่วมกัน
สารคัดหลั่งที่พบเชื้อ HIV
พบเชื้อ HIV มากที่สุด
เลือด
น้ำเหลือง
น้ำอสุจิ
น้ำในช่องคลอด
น้ำไขสันหลัง (Cerebrospinal Fluid - CSF)
พบเชื้อ HIV น้อยมาก
น้ำตา
น้ำลาย
น้ำมูก
เสมหะ
แทบไม่พบเชื้อ HIV
อุจจาระ
ปัสสาวะ
เหงื่อ
การป้องกันการติดเชื้อ
หลักการ ABC
A (Abstinence)
งดการมีเพศสัมพันธ์หรือมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเมื่ออายุเหมาะสม
B (Being faithful)
ซื่อสัตย์ต่อคู่นอนหรือมีคู่นอนเพียงคนเดียว
C (Condom use)
ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
การใช้ยา PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis)
สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง
ผู้ที่มีคู่นอนผลเลือดบวก
ผู้ใช้สารเสพติดชนิดฉีด
ยา
มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อได้สูง
หากรับประทานอย่างสม่ำเสมอ
มีวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี
กินอาหารที่มีประโยชน์ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ
ใช้ยา PEP
สำหรับผู้ที่ยังไม่ติดเชื้อแต่มีความเสี่ยงสัมผัสเชื้อ HIV
ไม่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น
คัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
เพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม
ผู้ที่ติดเชื้อรับยาต้าน HIV โดยเร็วที่สุด
จนมีปริมาณไวรัสน้อยกว่า 50 copies/mL และรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ (U=U)
ชวนคู่นอนเข้ารับการปรึกษาและตรวจเลือด
Life Cycle
Binding และ Fusion
เชื้อ HIV จับกับ CD4 receptor บนเซลล์และเกิดการหลอมรวม (fusion) เพื่อเข้าสู่เซลล์
ยาที่ใช้ยับยั้งขั้นตอนนี้
Fusion Inhibitors (FIs)
Uncoating และ Reverse Transcription
Viral capsid ปลดปล่อย RNA ของไวรัสในเซลล์
เอนไซม์
reverse transcriptase
แปลง RNA ของไวรัสเป็น DNA (proviral DNA)
ยาที่ใช้ยับยั้งขั้นตอนนี้
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs)
Integration
Proviral DNA ของไวรัสแทรกเข้าไปใน DNA ของ host cell โดยเอนไซม์
integrase
ทำให้เซลล์สร้างไวรัสตัวใหม่
ยาที่ใช้ยับยั้งขั้นตอนนี้
Integrase Inhibitors (IIs)
Transcription และ Translation
DNA ของไวรัสถูกแปลงเป็น mRNA ซึ่งใช้ในการสร้างโปรตีนของไวรัสตัวใหม่
mRNA ถูกนำออกจาก nucleus ของเซลล์และผ่านกระบวนการ translation เพื่อสร้างโปรตีนของไวรัส
Viral Assembly และ Maturation
โปรตีนของไวรัสถูกตัดแต่งโดยเอนไซม์
protease
และประกอบเป็นไวรัสตัวใหม่ที่พร้อมใช้งาน
ไวรัสใหม่จะออกจากเซลล์ และเกิดการ maturation
ไวรัสที่โตเต็มวัยจะไปเกาะติดกับเซลล์ตัวใหม่ ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของไวรัสอีกครั้ง ผู้ติดเชื้อมักไม่มีอาการชัดเจน แต่หากไม่ได้รับการรักษา ปริมาณไวรัสจะเพิ่มขึ้นและ CD4 ลดลง อาจเกิดโรคฉวยโอกาส
Host cell ตัวเก่าจะถูกทำลาย
การดำเนินของโรค
ระยะเฉียบพลัน (Acute HIV)
เกิดขึ้นระหว่าง 2-4 สัปดาห์หลังจากติดเชื้อ
อาจมีอาการคล้ายไข้หวัด
ไข้
ปวดหัว
เจ็บคอ
ต่อมน้ำเหลืองโต
มีผื่น
เป็นช่วงที่ไวรัสเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว /เซลล์ CD4 ลดลงอย่างรวดเร็ว และมีปริมาณไวรัสในเลือดสูง ทำให้มีความเสี่ยงสูงในการแพร่เชื้อ
ระยะสงบ/เรื้อรัง (Chronic HIV)
อาจยาวนานหลายปี โดยเฉพาะหากได้รับยาต้านไวรัส
ไวรัสยังคงเพิ่มจำนวนในร่างกาย แต่ในปริมาณที่น้อยกว่าในระยะเฉียบพลัน
ผู้ติดเชื้อมักไม่มีอาการชัดเจน แต่หากไม่ได้รับการรักษา ปริมาณไวรัสจะเพิ่มขึ้นและ CD4 ลดลง อาจเกิดโรคฉวยโอกาส
ไข้
ต่อมน้ำเหลืองโต
ท้องเสียเรื้อรัง
งูสวัด
เมื่อระบบภูมิคุ้มกันตอบสนองและควบคุมปริมาณไวรัสให้อยู่ในระดับคงที่ (viral set point) CD4 เริ่มเพิ่มขึ้น แต่จะไม่กลับมาสูงเท่ากับก่อนการติดเชื้อ
ระยะโรคเอดส์ (AIDS)
เป็นระยะสุดท้ายที่ระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแออย่างมาก เสี่ยงต่อการเสียชีวิต
วินิจฉัยว่าเป็นเอดส์เมื่อ CD4 < 200 cell/mm³ หรือมีการติดเชื้อฉวยโอกาสหลายชนิดพร้อมกัน
วัณโรค
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
Pneumocystis pneumonia (PCP)
มะเร็งบางชนิด (e.g., Kaposi’s sarcoma)
อาการแสดงตามโรคฉวยโอกาสที่เป็น
หากผู้ติดเชื้อได้รับยาต้านไวรัสอย่างต่อเนื่องและเร็ว จะสามารถป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเป็นเอดส์ได้
HIV ไม่เท่ากับ AIDS ผู้ติดเชื้อ HIV ที่ได้รับยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมออาจไม่พัฒนาเป็นโรคเอดส์
ระดับ CD4 กับการติดเชื้อฉวยโอกาส (Opportunistic infection)
CD4 < 50 cells/mm³
ติดเชื้อหลายชนิดและแทบทุกระบบของร่างกาย
CD4 50 - 200 cells/mm³
อาการทางระบบประสาท
retinopathy
จอตาอักเสบ
peripheral neuropathy
ปลายประสาทอักเสบ
cranial nerve palsy
อัมพาตเส้นประสาทสมอง
myelitis
ไขสันหลังอักเสบ
neuritis
เส้นประสาทอักเสบ
โรคติดเชื้อฉวยโอกาส
Tuberculosis (TB)
วัณโรค
Cytomegalovirus (CMV) infection
การติดเชื้อไซโตเมกาโลไวรัส
Esophageal candidiasis
เชื้อราแคนดิดาในหลอดอาหาร
Toxoplasma gondii encephalitis
สมองอักเสบจากเชื้อท็อกโซพลาสมา (Toxoplasma gondii)
Pneumocystis pneumonia (PCP)
ปอดอักเสบจากเชื้อพยาธิ Pneumocystis
CD4 > 500 cells/mm³
ผิวหนังอักเสบ
แผลในปาก
อาจพบฝ้าขาวที่ลิ้น
ไม่มีอาการ
CD4 200 - 500 cells/mm³
อาการ
ปอดอักเสบ
ปวดข้อ/กล้ามเนื้อ
ท้องเสีย
น้ำหนักลด
ไข้
โรคติดเชื้อฉวยโอกาส
เชื้อราที่ลิ้นหรือช่องคลอด
งูสวัด
เริมที่ปากหรืออวัยวะเพศ
การวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV
วิธีเดียวที่จะรู้ว่ามีการติดเชื้อ HIV หรือไม่ คือ การตรวจหาเชื้อ (HIV testing)
หลัก 5C ขององค์การอนามัยโลก
Consent
ต้องได้รับความยินยอมจากผู้รับบริการตรวจ
Counseling
ให้คำปรึกษาก่อนและหลังการตรวจ
Confidential
รักษาความลับของผู้รับบริการอย่างเคร่งครัด
Correct Test Result
ผลการตรวจต้องมีความถูกต้องและชัดเจน
Connection to Care
ส่งต่อผู้ที่ผลตรวจเป็นบวกเข้าสู่ระบบการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็ว
ประเภทของการตรวจหาการติดเชื้อ
Antibody Testing (Anti-HIV)
ตรวจหาแอนติบอดีที่ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อตอบสนองต่อเชื้อ HIV
ELISA
Rapid Test
นิยมใช้ตรวจคัดกรองการติดเชื้อ สามารถตรวจได้
หลังติดเชื้อ 3-4 สัปดาห์
Antigen Testing
ตรวจหาโปรตีนของเชื้อที่ชื่อว่า p24
ใช้ตรวจในระยะแรกที่ยังไม่สร้างแอนติบอดี สามารถตรวจได้
หลังติดเชื้อ 2 สัปดาห์
Antigen/Antibody Testing
ตรวจหาทั้งแอนติเจน p24 และแอนติบอดีต่อเชื้อ HIV ในครั้งเดียวกัน
มักใช้ในชุดตรวจแบบคอมโบ (4th generation tests)
ตรวจได้
หลังติดเชื้อประมาณ 2 สัปดาห์
Nucleic Acid Test (NAT)
ตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ HIV โดยตรง เช่น Polymerase Chain Reaction; PCR
ตรวจได้
ตั้งแต่ 3-7 วันหลังติดเชื้อ
ใช้ในการตรวจคัดกรองเลือดผู้บริจาคโลหิต/อวัยวะ และสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง
Window Period
ช่วงเวลาตั้งแต่ที่ได้รับเชื้อจนถึงเวลาที่สามารถตรวจพบเชื้อในร่างกายได้ → มีเชื้อแต่ยังตรวจไม่พบ
ช่วงนี้ตรวจไม่พบเชื้อแต่สามารถแพร่เชื้อได้
แนะนำให้ตรวจซ้ำหลัง 90 วันจากวันที่สัมผัสเชื้อ
ระยะเวลาของ Window Period
Nucleic Acid Test (NAT)
10-33 วัน
Antibody/Antigen
Test 18-45 วัน
Antigen Test
18-45 วัน
Antibody
Test 23-90 วัน
การรักษาผู้ใหญ่ติดเชื้อ HIV
รักษาได้ด้วยการกินยาต้านเอชไอวี (Antiretroviral Therapy, ART)
แต่ไม่หายขาด ต้องกินยาตลอดชีวิต
ให้ยาต้านเอชไอวีในผู้ติดเชื้อทุกรายในทุกจำนวน CD4 และ
เริ่มยาให้เร็วที่สุด
ผู้ติดเชื้อที่จะเริ่ม ART ต้องเข้าใจ
ประโยชน์และผลข้างเคียงของการรักษา
ความสำคัญของการรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ (adherence)
ยินดีและมุ่งมั่นที่จะรับยาต้านเอชไอวีตลอดชีวิต
เป้าหมายของการรักษาด้วยยาต้าน HIV
ลดปริมาณเชื้อเอชไอวี
ให้ต่ำที่สุด (< 50 copies/mL) และคงสภาพให้นานที่สุด
ป้องกันการดื้อยา (Drug resistance)
ใช้ยาต้านเอชไอวีร่วมกันตั้งแต่ 3 ชนิดขึ้นไป เรียกว่า
Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)
ปัจจุบันมีแบบรวมในเม็ดเดียว (fixed-dose combination) เพื่อความสะดวก
การรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ (Adherence) ต้องมากกว่า 95% เพื่อลดการดื้อยา
เพิ่มจำนวนเซลล์ CD4
เพื่อกลับสู่ระดับใกล้เคียงปกติและป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส
กลุ่มยาต้าน HIV
Entry/Fusion Inhibitors (EIs)
ยับยั้งการเกาะของไวรัสเข้ากับเยื่อหุ้มเซลล์ของโฮสต์ (Host’s Cell Membrane)
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)
ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Reverse transcriptase โดยเป็นอนุพันธุ์ของสาร Nucleosides
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs)
ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Reverse transcriptase ที่ไม่ใช่อนุพันธุ์ของสาร Nucleosides
Protease Inhibitors (PIs)
ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Protease
Integrase Inhibitors (IIs)
ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Integrase
ผลข้างเคียงของยาต้าน HIV
Short term (ระยะสั้น)
Rash (ผื่น)
Nausea, vomiting (คลื่นไส้, อาเจียน)
Loss of appetite (เบื่ออาหาร)
Photosensitivity (ผิวหนังไวต่อแสง)
Insomnia (นอนไม่หลับ)
Tingling or numbness (เจ็บชาตามตัว)
Long term (ระยะยาว)
Metabolic syndrome (ภาวะเมแทบอลิกซินโดรม)
HIV-Associated Neurocognitive Disorder (HAND) (โรคความผิดปกติทางระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับ HIV)
HIV-associated nephropathy (HIVAN) (โรคไตที่เกี่ยวข้องกับ HIV)
Cardiovascular disease (โรคหลอดเลือดหัวใจ)
หากมีอาการข้างเคียง ควรปรึกษาแพทย์ ห้ามหยุดยาเอง
การเปรียบเทียบปริมาณ CD4 และปริมาณ HIV
กรณีไม่ได้รับยาต้าน HIV
CD4 T cells
ลดลงอย่างต่อเนื่องตลอดระยะเวลาของการติดเชื้อ
HIV RNA copy numbers
เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตามเวลาที่ติดเชื้อ
กรณีได้รับยาต้าน HIV
HIV RNA copy numbers
ลดลงอย่างมีนัยสำคัญจนต่ำกว่าระดับที่ตรวจพบได้
CD4 T cells
ฟื้นฟูและเพิ่มขึ้น ซึ่งความเร็วและปริมาณการฟื้นฟูจะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล
การวัดประสิทธิภาพการรักษา
วัดจากผล Viral Load
หาก Viral Load < 50 copies/mL = ไม่สามารถตรวจพบได้ (undetectable) = virologic suppression
Undetectable = Untransmittable (U = U) หลายงานวิจัยยืนยันว่า
เมื่อไม่สามารถตรวจพบไวรัส ผู้ติดเชื้อจะไม่แพร่เชื้อผ่านทางเพศสัมพันธ์
การรับประทานยาต้าน HIV อย่างต่อเนื่อง
ถึงแม้ผลจะเป็น undetectable แต่ยังคงต้องรับประทานยาต่อเนื่อง การหยุดยาจะทำให้ปริมาณไวรัสเพิ่มขึ้นอีกครั้ง
การรักษาเป็นวิธีป้องกันที่ดีที่สุด “ Treatment is (the best) prevention
ประเด็นปัญหาและความท้าท้าย
HIV เปลี่ยนจากโรคที่คุกคามชีวิตไปสู่โรคเรื้อรังที่จัดการได้
จำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวี (People Living with HIV - PLHIV) เพิ่มมากขึ้น
ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีอายุยืนยาวขึ้น ส่งผลให้เกิดปัญหา HIV and Aging
การตีตราและการเลือกปฏิบัติ (Stigma and Discrimination)
กฎหมายและสิทธิมนุษยชน
การเข้าถึงการรักษาและยาต้าน HIV ในบางประเทศ
การรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ (Medication Non-adherence)
การติดเชื้อฉวยโอกาส (Opportunistic Infections)
การป้องกันการติดเชื้อและการแพร่ระบาดในกลุ่มเสี่ยงสูง
ยา PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis)
ยา PEP (Post-Exposure Prophylaxis)
การใช้ถุงยางอนามัยไม่สม่ำเสมอ Inconsistent condom use (< 100%)
การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย (Male circumcision)
ความก้าวหน้าด้านนวัตกรรม
การตรวจ HIV ด้วยตนเอง (HIV Self-testing)
การรักษาและการป้องกันด้วยยา PrEP แบบฉีดยาเป็นระยะเวลานาน
การพัฒนาวัคซีน
PrEP vs PEP
เพร็พ (PrEP; Pre-Exposure Prophylaxis)
ยาที่ใช้ในการป้องกันการติดเชื้อ
ก่อน
การสัมผัสเชื้อเอชไอวี
ผู้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV สูง
ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
ผู้ที่ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น
ผู้มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับผู้ที่มีเชื้อ HIV ที่ยังกดไวรัสไม่สำเร็จหรือกับผู้ที่ไม่ทราบผลการติดเชื้อ HIV
ผู้ที่มีคู่นอนหลายคน
ผู้ที่มาขอ PEP เป็นประจำ
หญิงข้ามเพศ
ผู้ที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์บ่อยๆ
วิธีการรับประทาน
Daily PrEP
กินวันละเม็ดอย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนมีความเสี่ยง และกินต่อเนื่องจนครบ 30 วัน หลังความเสี่ยงครั้งสุดท้าย
On Demand PrEP
กิน 2 เม็ด 2-24 ชั่วโมงก่อนมีความเสี่ยง จากนั้นวันละ 1 เม็ดในเวลาใกล้เคียงกับที่รับประทานครั้งแรก และต่อเนื่อง 2 วันหลังความเสี่ยง (2-1-1)
อาการข้างเคียง
คลื่นไส้
ท้องอืด
ปวดศีรษะ
บางรายอาจมีการทำงานของไตผิดปกติหรือมวลกระดูกลดลง แต่จะ
กลับเป็นปกติหลังหยุดยา
ไม่ได้ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs) ควรใช้ถุงยางอนามัยควบคู่เสมอ
เป๊บ (PEP; Post-Exposure Prophylaxis)
ยาที่ใช้ในการป้องกันการติดเชื้อ
หลัง
การสัมผัสเชื้อเอชไอวี
ผู้ที่เพิ่งสัมผัสเชื้อเอชไอวี (ไม่เกิน 72 ชั่วโมง)
ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่อาจมีเชื้อ HIV
ผู้ที่ถูกล่วงละเมิดทางเพศ
ผู้ที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น
บุคลากรทางการแพทย์ที่ถูกเข็มตำ
วิธีการรับประทาน
กิน 1 เม็ดทุก 24 ชั่วโมง ต่อเนื่องจนครบ 28 วัน หลังมีความเสี่ยง
อาการข้างเคียง
คลื่นไส้
ท้องอืด
ปวดศีรษะ
ง่วงนอน
บางรายอาจพบการทำงานของไตผิดปกติ แต่จะ
ดีขึ้นเมื่อหยุดยา
หลักและแนวทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่พบบ่อย
เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
เนื่องจากภูมิคุ้มกันบกพร่อง
การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง
จากการติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจ/ปอด
ปวด
เนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหว การติดเชื้อ/อักเสบ มะเร็งของข้อ กล้ามเนื้อ ประสาท
ท้องเสีย
จากการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร การใช้ยา เคมีบำบัด
ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
จากเบื่ออาหาร การติดเชื้อราในปาก/คอ อัตราการเผาผลาญสูง
ทนต่อกิจกรรมได้น้อย
เนื่องจากการดำเนินของโรค ภาวะซีด
ปัญหาทางจิตใจ สังคม เศรษฐกิจ
เกิดจากการปรับตัวที่ไม่มีประสิทธิภาพต่อโรคเรื้อรังและการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต
แบบแผนทางเพศที่เปลี่ยนแปลง
จากความอ่อนเพลีย การแพร่เชื้อ การถูกปฏิเสธ
การรับประทานยาต้านไวรัส HIV ไม่สม่ำเสมอ
พร่องความรู้
ในการควบคุมการแพร่กระจายเชื้อและการปฏิบัติตัวเพื่อลดความก้าวหน้าของโรค
หลักการพยาบาล
ติดตามประเมินอาการไข้ การอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ภูมิต้านทาน
ดูแลและสังเกตอาการไอ เจ็บคอ ท้องเสีย สภาพผิวหนัง
ใช้หลัก standard precaution อย่างเคร่งครัด
ล้างมือก่อนและหลังการพยาบาล
เลือกใช้อุปกรณ์ป้องกันการแพร่เชื้ออย่างเหมาะสม
ถุงมือ
หน้ากาก
แว่นตา
ผ้ายางกันเปื้อน
เสื้อคลุม
คำนึงถึงการป้องกันการตีตราและการเลือกปฏิบัติต่อผู้ป่วย
Tuberculosis (TB)
:warning:
ข้อมูลทั่วไปและสถานการณ์
ข้อมูลทั่วโลก (ปี2565)
พบผู้ป่วยวัณโครายใหม่ 7.5 ล้านรายทั่วโลก
ผู้เสียชีวิต 1.3 ล้านคน
รวมถึงผู้ติดเชื้อ HIV 167,000 คน
สถานการณ์ในไทย (ปี2564)
พบผู้ป่วยวัณโรคที่ขึ้นทะเบียนรักษา 71,488 ราย
ในจำนวนนี้เป็นผู้ติดเชื้อ HIV 5,313 ราย คิดเป็น 8.8% ของผู้ที่ได้รับการตรวจเชื้อ HIV
เป็นโรคติดเชื้อที่สำคัญและเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ติดเชื้อ HIV
ความสัมพันธ์ระหว่างวัณโรคและ HIV
การติดเชื้อ HIV ทำให้ผู้ป่วยวัณโรคลุกลามมากขึ้น เนื่องจากภูมิคุ้มกันอ่อนแอลง
วัณโรคสามารถเกิดได้ทั้งในผู้ที่เพิ่งได้รับเชื้อ HIV และผู้ที่มีวัณโรคระยะแฝง
เหตุผลที่ทำให้อุบัติการณ์วัณโรคเพิ่มขึ้น
การดื้อยาต่อวัณโรคหลายชนิด
การรักษาไม่ครบตาม course
มีผู้ป่วย HIV เป็นทั้งผู้ติดเชื้อฉวยโอกาสและแพร่กระจายเชื้อ
คืออะไร
เชื้อแบคทีเรีย
Mycobacterium tuberculosis (บางครั้งเรียก AFB / Acid Fast Bacilli)
คุณสมบัติของเชื้อ
เชื้อวัณโรคถูกทำลายได้ง่ายด้วยแสงแดดและอากาศที่ถ่ายเท
การติดต่อ
ผ่านทางฝอยละอองขนาดเล็ก (Airborne) เมื่อไอหรือจาม
ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการรับเชื้อ
การสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย
ภูมิต้านทานร่างกายอ่อนแอ
กลุ่มเสี่ยงของการติดเชื้อ
ภูมิต้านทานโรคต่ำ
ได้รับยากดการสร้างภูมิต้านทานโรค
ภาวะโภชนาการไม่ดี
เจ็บป่วยหรือมีโรคเรื้อรัง
อาศัยในสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการอยู่รอดของเชื้อวัณโรค
การติดเชื้อ TB และการพัฒนาเป็นโรควัณโรค
การติดเชื้อ TB
90-95% ของผู้ที่ได้รับเชื้อ TB จะพัฒนาภูมิคุ้มกันและไม่ป่วยเป็นวัณโรค (เรียกว่า latent TB infection)
10-15% ของผู้ที่มี latent TB จะพัฒนาไปสู่โรควัณโรคแบบ active
5-10% ของผู้ที่ได้รับเชื้อ TB จะพัฒนาไปเป็นโรควัณโรคแบบ active ทันที
Latent TB Infection (LTBI)
ผู้ติดเชื้อมีแบคทีเรีย TB แต่ไม่เพิ่มจำนวน
ไม่มีอาการป่วยและไม่สามารถแพร่เชื้อให้ผู้อื่นได้
Active TB
ผู้ติดเชื้อมีแบคทีเรีย TB ที่เพิ่มจำนวนอย่างต่อเนื่อง
มีอาการป่วยและสามารถแพร่เชื้อให้ผู้อื่นได้
การติดเชื้อวัณโรคในอวัยวะต่าง ๆ
สามารถเกิดขึ้นได้ในอวัยวะอื่นๆ นอกเหนือจากปอด
เรียกชื่อตามอวัยวะที่ติดเชื้อ
วัณโรคปอด
วัณโรคต่อมน้ำเหลือง
ในบางกรณี เชื้อวัณโรคอาจแพร่กระจายไปหลายระบบทั่วร่างกาย ซึ่งเรียกว่า
Disseminated tuberculosis
อาการและอาการแสดง
อาการระยะแรก
อาจไม่ชัดเจน
อาการที่สำคัญของวัณโรคปอด
ไอเรื้อรังนานกว่า 2 สัปดาห์
น้ำหนักลด เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย
มีไข้ (มักเกิดในตอนบ่าย เย็น หรือกลางคืน)
ไอมีเลือดปน (hemoptysis) เจ็บหน้าอก หายใจขัด เหงื่อออกตอนกลางคืน
กรณีผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV
อาการไอไม่จำเป็นต้องนานถึง 2 สัปดาห์ก็ได้เพียงแค่มีไอผิดปกติที่อธิบายสาเหตุไม่ได้
ไข้ภายใน 1 เดือน
น้ำหนักลดลงอย่างน้อย 5% ของน้ำหนักเดิม
วัณโรคนอกปอด
มีอาการเฉพาะตามอวัยวะที่ติดเชื้อ
วัณโรคเยื่อหุ้มปอด
อาจพบร่วมกับวัณโรคปอด
วัณโรคต่อมน้ำเหลือง
พบต่อมน้ำเหลืองโต
วัณโรคของระบบประสาทส่วนกลาง
ปวดศีรษะ ความรู้สึกตัวผิดปกติ
วัณโรคทางเดินอาหาร
เบื่ออาหาร แน่นท้อง ท้องเสียเรื้อรัง
อาการแทรกซ้อน
วัณโรคสามารถแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น
เยื่อหุ้มสมอง
ปอด
ต่อมน้ำเหลือง
กระดูก
ไต
ลำไส้
เยื่อบุช่องท้อง
กล่องเสียง
การวินิจฉัย
การซักประวัติและการสัมผัสโรค
อาการและอาการแสดง
เอกซเรย์ปอด (Chest X-Ray)
ตรวจหาลักษณะภาพรังสีที่เข้าได้กับวัณโรคปอด เช่น infiltration, nodule และ cavity (พบบ่อยใน right upper lobe)
การตรวจหาเชื้อ AFB (Acid-Fast Bacilli)
AFB Culture
เป็น gold standard มีความไวและจำเพาะ 100% แต่ใช้เวลารอผลนาน ทำให้ได้เริ่มการรักษาช้า
AFB smear
ตรวจหาเชื้อจากเสมหะ, Bronchoalveolar Lavage (BAL)
การตรวจหาวัณโรคระยะแฝง
Tuberculin Skin Test (TST)
หากผล >10 มม. แสดงว่าเคยรับเชื้อวัณโรค
Interferon-gamma Release Assay (IGRA)
ตรวจเลือดโดยวัดระดับสาร interferon-gamma ที่เพิ่มขึ้นจากการกระตุ้น antigen ของเชื้อวัณโรค
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เก็บตัวอย่างเสมหะที่มีคุณภาพ
ลักษณะของเสมหะ
ต้องเป็นเสมหะที่ไอจากส่วนลึกของหลอดลม เมือกเหนียว ขุ่นคล้ายหนอง
เวลาในการเก็บ
เก็บเสมหะในตอนเช้าหลังตื่นนอน ติดต่อกันรวม 3 วัน
การจัดเก็บ
ควรส่งตรวจทันที หรือเก็บในตู้เย็นที่อุณหภูมิ 4°C แต่ไม่ควรเก็บนานเกิน 1 สัปดาห์
การเพาะเชื้อและทดสอบความไวของเชื้อต่อยา
ทำในกรณีที่สงสัยแต่ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ หรือก่อนเริ่มการรักษา
การรักษาเบื้องต้น
หากผู้ป่วยมีอาการและ/หรือผลเอ็กซเรย์ปอดเข้าได้กับวัณโรค แม้ไม่พบเชื้อในเสมหะ แพทย์อาจให้การรักษาแบบวัณโรคและติดตามอาการต่อไป
การตรวจ AFB smear
ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์
การเพาะเลี้ยงเชื้อ
เพื่อพิสูจน์ยืนยันชนิดของเชื้อ
Drug Susceptibility Testing
ทดสอบความไวต่อยา
การตรวจทางโมเลกุล
(Molecular Testing)
Latent TB vs Active TB
Latent TB
ไม่มี Clinical symptoms (อาการ)
ไม่มี Chest X-ray (CXR)
Tuberculin skin test (TST) ไม่พบ/Granuloma
Interferon-gamma release assay (IGRA) พบผลบวก
AFB smear พบผลบวก
AFB culture พบผลลบ
Active TB
มี Clinical symptoms (อาการ)
Chest X-ray (CXR) พบลักษณะผิดปกติ เช่น cavitary lesions, infiltrate, nodules
Tuberculin skin test (TST) มักพบผลบวก
Interferon-gamma release assay (IGRA) มักพบผลบวก
AFB smear อาจพบผลบวกหรือผลลบ
AFB culture พบผลบวก
การรักษาวัณโรค
ยารักษาวัณโรค (Anti-Tuberculosis Agents) หลัก 5 ตัว
Isoniazid (INH, H)
ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของเชื้อ
ผลข้างเคียง
ง่วง
ตับอักเสบ
ซีด
คลื่นไส้/อาเจียน
ชาปลายประสาท (ป้องกันด้วย Vit B6)
Rifampicin (R)
ยับยั้งการสร้าง DNA ของเชื้อ
ผลข้างเคียง
ผื่น
ตับอักเสบ
คลื่นไส้/อาเจียน
ปัสสาวะ-น้ำตา-เหงื่อสีส้ม
พิษต่อไต
Pyrazinamide (Z)
ผลข้างเคียง
คลื่นไส้/อาเจียน
ปวดข้อ
ตับอักเสบ
Hemolytic Anemia
ยับยั้งการสร้างกรดไขมันและโปรตีนที่จำเป็นต่อเชื้อ
Ethambutol (E)
ผลข้างเคียง
ประสาทตาอักเสบ
สายตาแย่ลง (ไม่สามารถแยกสีแดง-เขียวได้)
ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของเชื้อ
Streptomycin (S)
ผลข้างเคียง
หูหนวก
คลื่นไส้/อาเจียน
ไตวาย
สูตรการรักษา
ระยะเวลารักษา 6 เดือน
2 เดือนแรก (intensive phase)
ใช้ยา 3-4 ชนิด เพื่อลดจำนวนเชื้อให้เร็วที่สุดและป้องกันเชื้อดื้อยา
4 เดือนหลัง (continuation phase)
ลดเหลือยา 2 ชนิด ขึ้นอยู่กับผลการรักษา
ต้องรับประทานยาอย่างเคร่งครัดและครบตามกำหนด ห้ามหยุดยาเองแม้อาการจะดีขึ้น เพื่อป้องกันการดื้อยา
ประสิทธิภาพการรักษา
ผู้ป่วยจะไม่แพร่เชื้อหลังจากเริ่มยาไปแล้ว 2 สัปดาห์ หากรับประทานยาอย่างเคร่งครัดและครบตามกำหนด
เป้าหมายของการรักษา
รักษาให้หายขาด
ลดการเกิดเชื้อดื้อยา
หยุดการแพร่กระจายเชื้อ
Isolation ในระยะ Active
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไอรุนแรงและผลเสมหะเป็นบวก
การยุติ Isolation สามารถทำได้เมื่อ
ได้รับยาต้านวัณโรคมาแล้วอย่างน้อย 2 สัปดาห์
อาการไอลดลง
ผลตรวจเสมหะเป็นลบ 2 ครั้ง
หลักและแนวทางการพยาบาล
การแยกผู้ป่วยในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการรักษา
แยกผู้ป่วยให้อยู่ในห้องแยกเดี่ยวที่เป็น Airborne Infection Isolation Room (AIIR) หากไม่มี AIIR ให้ใช้ห้องเดี่ยวที่มีพัดลมดูดอากาศ
หากไม่มีห้องแยก ให้จัดผู้ป่วยพักที่เตียงริมหน้าต่างที่เป็นทางออกของทิศทางลม
มาตรการสำหรับผู้ป่วย
ผู้ป่วยต้องสวมหน้ากากอนามัย (surgical mask) ตลอดเวลา ยกเว้นในกรณีจำเป็น เช่น รับประทานอาหารหรือแปรงฟัน
มาตรการสำหรับบุคลากรทางการแพทย์และผู้เข้าเยี่ยม
สวมหน้ากากกรองอนุภาคชนิด N95 ทุกครั้งก่อนเข้าไปดูแลผู้ป่วย และตรวจสอบการแนบสนิทกับใบหน้า (fit check)
ห้ามสวมหน้ากากกรองอนุภาคชนิด N95 ทับ surgical mask เพราะจะลดประสิทธิภาพในการป้องกัน
เปลี่ยนหน้ากาก N95 เมื่อเปื้อน ชื้นแฉะ หรือสูญเสียรูปทรง และใช้เฉพาะบุคคล
การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
หากต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระยะแพร่เชื้อ ให้อยู่ในห้องแยกเสมอ และให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัยปิดปากและจมูก
คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย
รับประทานยาตามกำหนดอย่างครบถ้วน ห้ามหยุดยาเอง
ปิดปากและจมูกเวลาไอหรือจาม
บ้วนเสมหะลงในภาชนะที่สถานพยาบาลจัดเตรียมไว้ หรือบ้วนใส่กระดาษชำระและทิ้งในถุงพลาสติกที่ปิดสนิท
ล้างมือบ่อย ๆ และแนะนำให้ญาติใกล้ชิดมาตรวจหาเชื้อวัณโรคเพิ่มเติม
การดูแลด้านโภชนาการ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่เพียงพอ เพราะผู้ป่วยวัณโรคมักน้ำหนักลดจากเบื่ออาหารและคลื่นไส้อาเจียน
หาก BMI ต่ำกว่า 18.5 kg/m² จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและกลับเป็นซ้ำของวัณโรค
นาวสาวสุพิชฌาย์ ประทายนอก กลุ่มB1 รหัส6511175 :<3: