Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อ (HIV/AIDS & TB & Nosocomial infection),…
การพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อ
(HIV/AIDS & TB & Nosocomial infection)
การติดเชื้อเกิดขึ้นได้จากการมีปฏิสัมพันธ์กันของ 3 องค์ประกอบสําคัญ
ปัจจัยด้าน Agents
จุลชีพจะก่อโรคใน host ได้ต้องมีองค์ประกอบเหล่านี้
Agent หรือจุลชีพต่าง ๆ เช่น virus, rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma bacteria, yeast, fungus, protozoa และ helmint ในปัจจุบันพบว่ามี infective agent ที่ไม่ใช่จุลชีพ แต่เป็นแถบโมเลกุลของโปรตีนที่เรียกว่า Prion ก่อให้เกิด prion disease เมื่อ prion เข้าสู่ host ได้
Reservoir หรือรังโรค อาจเป็นได้ทั้ง คน สัตว์ เครื่องมือ ของใช้ ความชื้น ดิน น้ํา ที่เป็นแหล่งให้เชื้อก่อโรค อาศัย มีชีวิตอยู่และแพร่ไปยัง host
Portal of exit หรือทางออกของเชื้อโรคจาก reservoir เช่น สิ่งขับถ่าย สารคัดหลั่งของเนื้อเยื่อ/อวัยวะ แผล เสมหะ ละอองเสมหะ ลมหายใจ
Mode of transmission หรือวิธีที่เชื้อออกจาก portal of exit แล้วไปยัง host เช่น การสัมผัส (ทั้ง โดยตรงหรือโดยอ้อม) การดื่มหรือรับประทาน การหายใจ
Portal of entry หรือทางที่เชื้อโรคจะผ่านเข้าสู่ร่างกายของ host ซึ่งเกิดขึ้นได้หลายช่องทาง เช่น รอย แตก/แผลที่ผิวหนัง การรับประทาน การฉีดยา เจาะเลือด สูดหายใจคา catheter
Host ที่เหมาะที่จะรับเชื้อชนิดนั้น host ที่กลการป้องกันการติดเชื้อมีประสิทธิภาพลดลง
ปัจจัยด้าน Environment
การเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมอาจส่งผลให้จุลชีพแข็งแรงขึ้นและทำให้ผู้รับเชื้อ (host) อ่อนแอลง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและเกิดโรคต่าง ๆ เช่น ในสภาพอากาศที่หนาวจัดหรือในสภาพแวดล้อมที่ขาดแคลนอาหาร host จะอ่อนแอมากขึ้น หากมีจุลชีพรุกรานก็จะเกิดการติดเชื้อได้ง่าย หรือในสภาพอากาศที่ร้อนจัด จุลชีพบางชนิดจะเจริญเติบโตได้ดีขึ้น ทำให้จำนวนเชื้อโรคเพิ่มมากขึ้น นอกจากนี้ การใช้ยาปฏิชีวนะนานเกินไปอาจทำให้เชื้อโรคเกิดการกลายพันธุ์และกลายเป็นโรคอุบัติใหม่ หรือเชื้อเดิมกลับมีความรุนแรงมากขึ้นจนกลายเป็นโรคอุบัติซ้ำได้
ปัจจัยด้าน Host
กลไกป้องกัน การติดเชื้อ (host defense mechanism)
กลไกการทําลายสิ่งแปลกปลอมแบบไม่จําเพาะ (Nonspecific defense mechanisms) เป็นกลไกท่ี ป้องกันร่างกายจากจุลชีพโดยมีลักษณะท่ีไม่จําเพาะต่อเชื้อจุลชีพชนิดใดชนิดหน่ึง บางครั้งจึงเรียกกลไกนี้ว่าเป็นระบบ ภูมิคุ้มกันท่ีติดตัวมาแต่กําเนิด (innate immunity)
1.1 First line of defense เป็นกลไกการป้องกันที่อยู่ภายนอกร่างกายอาจเป็นได้ท้ังชนิด mechanical และ chemicaldefense เช่น ผิวหนัง น้ําลาย น้ําตา ความเป็นกรดของกระเพราอาหาร รวมท้ัง mucous membrane ต่างๆเป็นต้นกลไกการป้องกันชนิดนี้ยังรวมไปถึงการไอจาม อาเจียน และท้องเสียได้
1.2 Second line of defense เป็นกลไกการป้องกันที่อยู่ภายในร่างกาย เมื่อสิ่งแปลกปลอมสามารถผ่าน first line of defense เข้าสู่ภายในร่างกายได้ เช่น การเกิด phagocytosis โดยเม็ดเลือดขาว การผลิต antimicrobial protein และ inflammatory response
กลไกการทําลายสิ่งแปลกปลอมแบบจําเพาะ (Specific defense mechanisms/third line of defense) เป็นระบบการป้องกันร่างกายที่สลับซับซ้อนและมีความจําเพาะ (specific) ต่อเชื้อจุลชีพ โดย host ต้องเคยสัมผัสเชื้อ จุลชีพชนิดนั้นมาก่อน แล้วเกิดกระบวนการในการจดจํา (memory) เชื้อจุลชีพนั้นเมื่อเกิดการรุกรานซ้ำ
บางครั้งเรียกกลไกนี้ว่าเป็นระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired immunity) ตัวอย่างของกลไก ชนิดนี้ ได้แก่การทํางานของ lymphocytes และการผลิต antibody
ปัจจัยของ host ที่ทําให้ไม่สามารถป้องกันการรุกล้ำของจุลชีพก่อโรค
Barrier เสียคุณสมบัติ ถูกทําลาย บาดเจ็บ หรือมีอุปสรรคขัดขวางการทําหน้าที่
ผิวหนัง เยื่อบุถลอกเป็นแผลบาดเจ็บ
Cilia ไม่สามารถโบกปัด pathogens ออกได้
Enzyme สารคัดหลั่ง คุณสมบัติทางเคมีเปลี่ยนไป เช่น pH เปลี่ยนจากกรดเป็นด่าง
Reflex ต่างๆ ลดลง ทําให้การขจัดหรือขับ pathogen ออกเป็นไปได้ยาก
เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนหรือเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ
Phagocyte และ/หรือ Lymphocyte มีจํานวนน้อยเกินไปหรือทําหน้าที่ไม่ฉับไว เคลื่อนที่ช้าลง phagocyte activity ลดลง การส่งจุลชีพก่อโรคให้ phagocyte หรือการสร้าง antibody ไม่มีประสิทธิภาพ กลุ่มผู้ที่ host defense mechanism บกพร่องขาดประสิทธิภาพ
ผู้ที่ต้องสอดใส่เครื่องมือแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือเพื่อการดูแลรักษา
ผู้ที่ต้องคาสายยาง ท่อ catheter ให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา ท่อระบายสารคัดหลั่ง
ผู้ที่ได้รับหัตถการต่าง ๆ เพื่อการสวนล้างขจัดของเสีย มีการผ่านเข้าออกของสารน้ําเลือด น้ํายาต่าง ๆ
ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง โรคมะเร็ง โรค autoimmune โรคที่มีการเผาผลาญผิดปกติตับแข็ง ตัดม้าม
แนวทางการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
Agent
ตรวจหา จําแนกชนิด ใช้ยาหรือสารเคมีทําลายให้ถูกต้องเหมาะสม
Reservoir
ส่งเสริมภาวะสุขภาพดี จัดสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมถูกสุขลักษณะ ทําลายแหล่งเพาะเชื้อ ทําลาย พาหะ
Portal of exit
การขจัดสิ่งคัดหลั่ง สิ่งขับถ่าย ขยะที่มีเชื้อโรคอย่างถูกวิธี
Mode of transmission
การแยกผู้ป่วย การใช้ห้องแยก การควบคุมการ ไหลเวียนของอากาศภายในห้องแยก การใช้ห้องแยกที่เป็น negative pressure
Portal of entry
การดูแลผู้ป่วยอย่างถูกเทคนิค การกีดกันเชื้อหรืทําให้ปราศจากเชื้อ การทําให้เครื่องมือ/ อุปกรณ์ปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด
Host
ป้องกันและค้นหาภาวะการติดเชื้อ ตําแหน่งหรือจุดที่มีการติดเชื้อ รักษาโรคที่เป็นปัจจัยทางลบ ต่อกลไกการป้องกันการติดเชื้อ
การประเมินภาวะติดเชื้อ
อาการแสดง
prodromal symptoms
อาการทั่วไป
อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ มึนศีรษะ ปวดเมื่อย ครั่นเนื้อครั่นตัว เบื่อ อาหาร ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ
ภาวะติดเชื้อ รุนแรงมากขึ้น
ไข้ ชีพจรเร็วขึ้น หายใจเร็วข้ึน ความดันโลหิตลดต่ำลง สติปัญญาการรับรู้เปลี่ยนไป สมาธิไม่ดี สับสน ชัก หรือเกิด jaundice
การติดเชื้อเฉพาะที่
ปวด บวม แดง ร้อน คัน
อักเสบ มี exudates หรือ discharge ท่ีผิดปกติ
ทางเดินหายใจ
เจ็บคอ คัดจมูก มีน้ํามูก ไอ มีเสมหะ เจ็บหน้าอก
คอแดง ปอดมีเสียงผิดปกติ ไม่โล่ง ไอ มีเสมหะ
ทางเดินอาหาร
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
อาเจียน ลักษณะของ gastric content ถ่ายเหลว ลักษณะของอุจจาระ จํานวนครั้ง สี/กลิ่น มูก เลือดท่ีปนมากับอุจจาระ
ทางเดินปัสสาวะ/สืบพันธ์ุ
กลั้นไม่อยู่ ปัสสาวะบ่อย แสบขัด ปัสสาวะลําบาก สี/กลิ่น ปัสสาวะ ผิดปกติ ขุ่น ปวดเอว ปวดหลัง มีหนอง/discharge คัน
ปัสสาวะบ่อย ลักษณะปริมาณสี กลิ่นของปัสสาวะที่ผิดปกติมี discharge หรือหนองปน ตรวจพบ WBC หรือ bacteria ในปัสสาวะ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและรังสีวินิจฉัย
การตรวจ complete blood count (CBC)
โรคติดเชื้อที่เป็นปัญหาสําคัญของประเทศ
เชื้อเอชไอวี (Human immunodeficiency virus, HIV)
RNA virus ใน Family Retroviridae Genus Lentivirus ไวรัสในกลุ่มนี้มีลักษณะพิเศษคือมีเอนไซม์ Reverse Transcriptase ที่ทําหน้าที่เปลี่ยน RNA ของไวรัส ให้ เป็น DNA เพื่อแทรกเข้าเป็นส่วนหนึ่งของ DNA ของ host cell เพื่อกระตุ้นให้ host cell สร้างโปรตีนชนิดต่าง ๆ ที่ จําเป็นต่อการเพิ่มจํานวนของไวรัสเอชไอวี แล้วเข้าทําลาย host cell อื่น ๆ ต่อไป
การแพร่กระจายของเชื้อและการป้องกัน
พบได้ในสารคัดหลั่งเกือบทุกชนิดในร่างกายของผู้ติดเชื้อ สารคัดหลั่งที่พบเชื้อเอชไอวีมากคือ เลือด น้ําเหลือง น้ําอสุจิ น้ําในช่องคลอด และพบความเข้นข้นของเชื้อเอชไอวีมากที่สุดในน้ําสมองและไขสันหลัง (Cerebrospinal Fluid, CSF) อาจตรวจพบเชื้อเอชไอวีได้ในน้ําตา น้ําลาย น้ํามูก และเสมหะ แต่ปริมาณน้อยมากและ ไม่มีรายงานว่ามีการติดเชื้อจากสารคัดหลั่งเหล่านี้ สารคัดหลั่งที่แทบจะตรวจไม่พบเชื้อเอชไอวีเลย ได้แก่ อุจจาระ ปัสสาวะ และเหงื่อ การจะได้รับเชื้อเอชไอวีนั้นผู้รับเชื้อต้องมีการไปสัมผัสกับสารคัดหลั่ง
ช่องทางการติดต่อ (route of transmission)
การมีเพศสัมพันธ์กับผู้ติดเชื้อโดยไม่มีการป้องกัน
การป้องกันการติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์ทําได้โดยยึดหลัก ABC
A
Abstinence หรือการงดการมีเพศสัมพันธ์หรือการรณรงค์ให้มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเมื่ออายุที่เหมาะสม ไม่เร็วจนเกินไป
B
Being faithful หรือการซื่อสัตย์ต่อคู่นอนหรือมีคู่นอนเพียงคนเดียว
C
Condom use หรือการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธุ์
จากมารดาที่ติดเชื้อสู่ทารกทารกมีโอกาสได้รับเชื้อจากมารดาได้ระหว่างการตั้งครรภ์
มารดาได้รับยาต้านไวรัสในระยะตั้งครรภ์ การใช้วิธีผ่าตัดคลอดแทนการคลอดผ่านช่องคลอด หรือการงดการให้นมบุตร สามารถลดความเสี่ยงการแพร่เชื้อจากมารดาสู่ทารกได้
ทางเลือด ได้แก่ การได้รับเลือดหรือผลิตภัณฑ์จากเลือดที่มีเชื้อ
เมื่อโดนเข็มตําห้ามบีบเค้นบริเวณที่โดนตํา ให้ล้างด้วยน้ําสบู่หลาย ๆ รอบ เช็ดด้วย แอลกอฮอล์ แล้วเข้าสู่กระบวนการตรวจวินิจฉัยตามขั้นตอนของแต่ละโรงพยาบาลต่อไป
ในปัจจุบันการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีสามารถทําได้ตั้งแต่ก่อนการสัมผัสเชื้อโดยการรับประทานยา pre- exposure prophylaxis (PrEP) ทุกวัน วันละ 1 เม็ด
Tenofovirdisoproxilfumarate (TDF)
emtricitabine (FTC)
การดําเนินของโรค อาการและอาการแสดง
ในระยะแรกของการติดเชื้อ
ช่วงสัปดาห์ที่ 1-6 เรียกระยะนี้ว่า Acute HIV infection เป็น ระยะที่เชื้อเอชไอวีที่อยู่ใน host cell เพิ่มจํานวนอย่างรวดเร็ว และถูกปล่อยออกจาก cell จนเกิดภาวะ viremia ช่วงนี้ สามารถตรวจพบไวรัสได้ทั้งในเลือด น้ําสมองและไขสันหลัง สิ่งคัดหลั่งจากอวัยวะสืบพันธุ์และต่อมน้ําเหลือง
ในระยะที่สอง
ในระยะการติดเชื้อ
Chronic/Latent/Asymptomatic HIV infection
(หลังจากสัปดาห์ที่ 6 เป็นต้นไป) ร่างกายจะสร้างแอนติบอดีต่อเชื้อไวรัส HIV (Anti-HIV) และเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดขาว CD4 และ CD8 ทำให้ปริมาณไวรัสในกระแสเลือดลดลงถึงระดับที่เรียกว่า
viral set point
อาการต่าง ๆ จากการติดเชื้อระยะเฉียบพลัน (acute) จะเริ่มดีขึ้น ระยะนี้สามารถตรวจพบแอนติบอดี Anti-HIV ซึ่งใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อได้ แต่หากตรวจไม่พบแอนติบอดีในช่วงแรก ๆ ของการติดเชื้อ เรียกว่า
window period
(ช่วงเวลาที่ตรวจไม่พบเชื้อแม้ติดเชื้อแล้ว)
ระยะสุดท้ายหรือระยะที่สาม
เรียกระยะเอดส์ (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) ในระยะ นี้ระดับ CD4 ของผู้ติดเชื้อจะลดลงต่ำกว่า 200 cell/mm3 จะพบว่ามีการติดเชื้อฉวยโอกาสต่าง ๆ (Opportunistic Infection, OI)
การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี
การตรวจหาเชื้อ HIV ต้องได้รับความยินยอมจากผู้รับบริการ โดยมีการให้คำปรึกษาก่อนและหลังตรวจ การแจ้งผลตรวจทำเป็นการส่วนตัวเท่านั้น การตรวจหาเชื้อทำได้ 2 รูปแบบ คือผู้ขอรับการตรวจเองหรือได้รับการเสนอให้ตรวจ สำหรับกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกัน ผู้ป่วยวัณโรค หญิงตั้งครรภ์ และผู้ใช้ยาเสพติด การตรวจในระยะแรกของการติดเชื้ออาจไม่พบแอนติบอดี (Anti-HIV) ซึ่งเรียกว่าช่วง
window period
ต้องใช้การตรวจหา p24 antigen หรือ HIV-RNA เพื่อตรวจหาการติดเชื้อในช่วงนี้
การรักษาการติดเชื้อเอชไอวีและเอดส์
การรับประทานยาต้านไวรัส (Antiretroviral drugs)
Entry/Fusion inhibitor (EIs) ยับยั้งการเกาะของไวรัสเข้ากับ host’s cell membrane
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs) ยับยั้งการทํางานของเอนไซม์ Reverse transcriptase ที่เป็นอนุพันธุ์ของสาร Nucleosides
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs) ยับยั้งการทํางานของเอนไซม์ Reverse transcriptase ที่ไม่ใช่อนุพันธุ์ของสาร Nucleosides
Protease Inhibitors (PIs) ยับยั้งการทํางานของเอนไซม์ Protease
Integrase Inhibitors (IIs) ยับยั้งการทํางานของเอนไซม์ Integrase
วัณโรค (Tuberculosis, TB)
โรคติดต่อที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Mycobacterium จัดอยู่ในกลุ่ม Mycobacterium tuberculosis complex ชื่อ Mycobacterium tuberculosi
พยาธิสภาพของโรค
การติดเชื้อวัณโรคเกิดจากการสูดหายใจละอองฝอยที่มีเชื้อ M. tuberculosis ซึ่งแพร่กระจายผ่านการไอ, จาม หรือพูดของผู้ป่วย ละอองฝอยขนาดเล็กจะเข้าสู่ปอดและเชื้อจะเริ่มแบ่งตัว ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจะล้อมรอบเชื้อและกักไว้ใน granuloma หากภูมิคุ้มกันไม่สามารถควบคุมได้ เชื้อจะเพิ่มจำนวนและอาจแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ประมาณ 90% ของผู้ที่ติดเชื้อจะไม่แสดงอาการ แต่ 10% อาจป่วยเป็นวัณโรคเต็มขั้น โดยเฉพาะในช่วง 2 ปีแรกหลังติดเชื้อ
ปัจจัยที่มีผลต่อการแพร่กระจาย
1.ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีเชื้อในเสมหะ
2.สิ่งแวดล้อมที่อับและอากาศถ่ายเทไม่ดี
3.การวินิจฉัยและรักษาที่ล่าช้าหรือไม่ถูกต้อง
การวินิจฉัยวัณโรค
พิจารณาร่วมกันของ
อาการและอาการแสดง
การเอกซเรย์ทรวงอก
และการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ
การเอกซเรย์ทรวงอก(Chest X-Ray)
infiltration และ nodule โดยอาจจะพบมี cavity หรือไม่มีก็ได้ ตําแหน่งที่พบรอยโรคบ่อย ได้แก่ right upper lobe
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
สารคัดหลั่งจากส่วนต่าง ๆ ของ ร่างกาย เช่น เสมหะ น้ําจากกระเพาะ หนอง น้ําไขสันหลัง หรือตัวอย่างที่ได้มาจากอวัยวะที่สงสัยว่าจะติดเชื้อวัณโรค เช่น ชิ้นเนื้อจากต่อมน้ําเหลือง หรือตรวจการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อจากสิ่งส่งตรวจ เช่น เลือด น้ําเหลือ
อาการและอาการแสดง
1.วัณโรคปอด
อาการหลักคือไอเรื้อรังนานกว่า 2 สัปดาห์ ร่วมกับน้ำหนักลด เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ไข้ช่วงบ่ายถึงกลางคืน ไอมีเลือดปน เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก เหงื่อออกตอนกลางคืน ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV อาจมีอาการไอที่ไม่จำเป็นต้องนานถึง 2 สัปดาห์ หากมีอาการไอผิดปกติ ไข้ในช่วง 1 เดือน หรือ น้ำหนักลดลง 5% ควรตรวจหาการติดเชื้อวัณโรค
2.วัณโรคนอกปอด
•เยื่อหุ้มปอด: มีอาการคล้ายวัณโรคปอด
•ต่อมน้ำเหลือง: ต่อมน้ำเหลืองโต
•ระบบประสาทส่วนกลาง: ปวดศีรษะ สติสัมปชัญญะผิดปกติ
•ทางเดินอาหาร: เบื่ออาหาร แน่นท้อง ท้องเสียเรื้อรัง
การรักษา
ยาหลัก 5 ตัว
1.Isoniazid (INH) ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์
2.Rifampicin (R) ยับยั้งการสร้าง DNA
3.Pyrazinamide (Z) ยับยั้งการสร้างกรดไขมันและโปรตีน
4.Ethambutol (E) ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์
5.Streptomycin
การรักษาวัณโรคใช้เวลา 6 เดือน ช่วง 2 เดือนแรกเป็นการรักษาเข้มข้นด้วยยาทั้ง 4 ตัว ส่วนช่วง 4 เดือนหลังเป็นการรักษาต่อเนื่องโดยใช้ยา 2 ตัว ผู้ป่วยต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง ห้ามหยุดยาเองแม้อาการจะดีขึ้น เพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำหรือดื้อยา
หลักและแนวทางการพยาบาลสําหรับการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค
ในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการเริ่มยารักษาวัณโรค ผู้ป่วยยังคงอยู่ในระยะแพร่เชื้อ จึงต้องแยกผู้ป่วยในห้องแยกที่มีระบบระบายอากาศที่เหมาะสม (AIIR) หรือหากไม่มี ให้ใช้ห้องเดี่ยวที่มีพัดลมดูดอากาศ หลังจาก 2 สัปดาห์และอาการดีขึ้น ผู้ป่วยจะพ้นระยะแพร่เชื้อ
ผู้ป่วยต้องสวมหน้ากากอนามัยตลอดเวลา บุคลากรและผู้เยี่ยมควรสวมหน้ากาก N95 ทุกครั้งที่ดูแลผู้ป่วย และต้องหลีกเลี่ยงการเข้าเยี่ยมของเด็ก ผู้สูงอายุ หรือผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ผู้ป่วยต้องรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอและปฏิบัติตัวตามคำแนะนำ เช่น ปิดปากและจมูกเมื่อไอ บ้วนเสมหะในภาชนะที่จัดเตรียม และล้างมือบ่อย ๆ นอกจากนี้ ควรดูแลโภชนาการ เนื่องจากน้ำหนักที่ลดลงเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและการกลับเป็นซ้ำของวัณโรค
นางสาวฮานีฟ ดารามัน 6511137