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Embolie pulmonaire - Coggle Diagram
Embolie pulmonaire
Diagnostic
Signes fonctionnels
- douleur thoracique/basithoracique de survenue +/- brutale ("coup de poignard"), latéralisée, sans irradiation franche, sans lien avec l'effort
- dyspnée, tachypnée
de survenue +/- brutale, permanente y compris au repos
- hémoptysie en lien avec l'infarctus pulmonaire
- malaise, syncope = EP grave
- asthénie, fièvre, dissociation pouls-température, angoisse
Score de probabilité
diagnostic difficile
- score de Genève révisé
0-3 : faible
4-10 : intermédiaire
10 : forte
- score de Wells
0-1 : faible
2-6 : intermédiaire
7 : forte
Degré de gravité
- évalué sur le risque de mortalité dans les 30 jours
- marqueurs cliniques de gravité : état de choc ou hypotension prolongée
- marqueurs de dysfonctionnement VD (ETT, NTproBNP et angioTDM thoracique)
- marqueurs de l'atteinte myocardique : troponine
=> définition du degré de gravité par la combinaison de ces marqueurs
Haut risque de mortalité
En cas de suspicion d'EP à haut risque
- confirmation immédiate à l'angioTDM
- thrombolyse ou thromboembolectomie
- si EP infirmée à l'angioTDM, faire diagnostic différentiel
Risque intermédiaire et faible
En cas de suspicion d'EP non à haut risque
- évaluation de la probabilité clinique de l'EP
Si probabilité faible ou intermédiaire
- recherche des D-dimères
- si positif => angioTDM thoracique
- si négatif => pas de TTT ni de nouvelles investigations
Examens complémentaires
Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion
indiquée en cas de contre-indication à l'angioTDM
diag positif par système de probabilités
mais excellente valeur prédictive de diag négatif
recherche une inadéquation entre la ventilation et la perfusion pulmo
ECG
(signes multiples possibles)
surtout tachycardie sinusale
AC/FA
S1Q3, déviation axiale D, bloc de branche D
ondes T négatives dans le précordium
Radiographie pulmonaire :
si normale = diag non éliminé
hyperclarté pulmonaire
atélectasie pulmo, surélévation du diaphragme
foyer pulmo, épanchement pleural
dilatation cardiaque D
ETT (echocardiographie-Doppler transthoracique)
si normale => diag non éliminé
recherche des signes d'HTAP, de dysfonctionnement VD
et plus rarement de thrombus dans les cavités cardiaques et le tronc pulmo
Biologie :
recherche d'un syndrome infla (non spécifique)
NTproBNP et troponine pour marqueurs de gravité
D-dimères
Angio-scanner thoracique injecté
méthode de référence pour le diag d'EP
recherche du déficit perfusionnel sur le lit vasculaire pulmo injecté = diag positif
recherche des complications (infarctus pulmo, infection pulmo, épanchement pleural)
aide au diag de gravité de l'EP (rapport VD/VG, thrombus dans cavités D)
-
Physiopathologie
FDR communs avec la TVP, mais PEC différente, selon degré de gravité
Thrombose sur lit vasculaire pulmonaire
- TVP ou phlébite sur membre inférieur le plus souvent, ou cuisse, ou petit bassin
- détachement d'un fragment de caillot (= embol) dans la circulation veineuse, qui remonte jusqu'à une artère pulmonaire
- obstruction de l'artère pulmonaire par l'embol => embolie pulmonaire
Conséquences aval
- altération de la précharge VG et potentielle baisse du débit cardiaque systémique
- altération du rapport ventilation/perfusion au niveau pulmonaire
Conséquences amont
- augmentation du régime de pression dans le coeur D et dans la circulation pulmonaire
=> HTAP (hypertension pulmonaire)
- signes d'insuffisance cardiaque D
TTT
Haut risque de mortalité précoce
- urgence médicale, USI ou réa
- support hémodynamique (drogues inotropes positives)
- support ventilatoire (O2 simple jusqu'à IOT pour VM)
- TTT probabiliste anticoagulant sans délai par l'HNF IVSE
- thrombolyse en l'absence de contre-indications
- assistance circulatoire, embolectomie chirurgicale
Contre-indications à la thrombolyse
- Absolues
ATCD perso d'AVC hémorragique ou cryptogénique
ATCD perso d'AVC ischémique < 6 mois
trauma majeur, trauma crânien, chirurgie majeure < 3 semaines
néoplasie évolutive, affection grave du SNC
saignement d'origine digestive < 1 mois
- Relatives
AIT < 6 mois
TTT anticoagulant oral en cours
grossesse en cours
HTA réfractaire > 180 mmHg PAS
insuffisance hépatocellulaire avancée
endocardite infectieuse
ulcère gastro-duodénal (UGD) récent non cicatrisé
Risque intermédiaire et faible
- hospitalisation et mesures générales comme pour la TVP
- oxygénothérapie
- TTT probabiliste anticoagulant curatif 5 j minimum avec relai AVK précoce
durée totale selon gravité et FDR retrouvés ou non
- bas de contention
Complications
Complications à distance
- récidive MVTE (EP ou TVP)
- coeur pulmonaire chronique post-embolique
HTAP chronique aboutissant à une dysfonction cardiaque D, donc à une insuffisance cardiaque grave
Bilan étiologique (recherche de cause FDR de récidive)
- échodoppler veineux des membres inférieurs => systématique
- bilan de thrombophilie chez le patient jeune (déficit en inhibiteur de coagulation, syndrome des anticorps antiphospholipides)
- recherche une infection profonde ou une néoplasie
Bilan de thrombophilie
- NFS, plaquettes
- TP, TCA, fibrinogène, hémocystéine
- dosage des inhibiteurs de la coagulation (AT III, protéine C, protéine S)
- recherche de mutations génétiques (avec accord patient)
facteur II et V Leiden
- recherche du syndrome des anticorps antiphospholipides
ACC (TCA allongée), AC anti bêta2GP1, AC anti cardiolipines
Attention, les HNF et HBPM diminuent l'AT III ; les AVK diminuent les protéines C et S