Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

severe acute pancreatitis with acute respiratory failure with sepsis with…

- - - - Hypoxemic respiratory failure เป็นกลไกของการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด
        
        1) ออกชิเจนในบรรยากาศต่ำ (low inspired oxygen concentration) เกิดขึ้นในผู้อยู่ที่สูงมากๆ เช่น บนภูเขาสูง เป็นต้น
        
        2) ภาวะหายใจลดลง (hypoventilation) ทำให้นำออกซิเจนเข้าสู่ปอดลดลง
        
        3) การซึมซ่านของเนื้อปอดผิดปกติ (diffusion impairment) ทำให้มีการสูญเสียหน้าที่ของเนื้อเยื่อปอด
        
        4) การไหลเวียนเลือดลัดไป โดยไม่ผ่านถุงลม (intrapulmonary shunt) ทำให้เลือดไม่ได้รับ ออกซิเจน หรือหลอดลมส่วนปลายปิดเร็วเกินไป
        
        5) การกระจายอากาศผ่านถุงลมไปที่หลอดเลือดแดงที่ไหลผ่านปอดไม่ได้หรือผิดสัดส่วน Ventilation/perfusion (V/Q) mismatch โดยปกติการแลกเปลี่ยนก๊าซของปอดขึ้นกับความสมดุลระหว่าง ventilation และperfusion ที่เรียกว่า V/Q ratio จะเท่ากับ 1 แต่ในภาวะผิดปกติจะมี V/Q ratio เช่นใน ผู้ป่วยปอดแฟบ ปอดอักเสบ ถุงลมปอดโป่งพอง และภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉียบพลันทำให้เกิดการไหลเวียนเลือดไปที่ปอดและการกระจายของอากาศที่ถุงลมผิดสัดส่วนไป
      - Hypercapnic respiratory failure เป็นกลไกของการเกิดภาวะคังของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์
        
        1) มีการลดลงของ alveolar ventilation ซึ่งสาเหตุเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง การบาดเจ็บที่สมอง ไขสันหลัง ทรวงอก ภาวะที่กล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจล้า (respiratory muscle fatigue)
        
        2) มีการเพิ่มขึ้นของ dead space เช่น ภาวะทางเดินทายใจส่วนบนบน(upper airway obstruction) โรคถุงลมปอดโป้งพอง เป็นต้น
    - - ภาวะการหายใจล้มเหลวแบ่งเป็น 4 ชนิด ได้แก่
        
        Type I, Acute hypoxic respiratory failure (AHRF)
        
        Type II, Ventilatory failure
        
        Type III, perioperative respiratory failure
        
        Type IV, Shock
    - - ภาวะการหายใจล้มเหลวแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มได้แก่
        
        อาการที่เกิดจากโรคที่ทำให้เกิดภาวะการหายใจล้มเหลว เช่น ไข้ ไอ เหนื่อย จากโรคปอดบวม ฯลฯ
        
        อาการที่เกิดจากการขาดออกชิเจน (Hypoxemia)
        
        อาการที่เกิดจากคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (Hypercapnia)
  - - - Sepsis เป็นภาวะที่ร่างกายตอบสนองต่อการติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างผิดปกติ ส่งผลให้หลังสารที่มีฤทธิ์กระต้นการอักเสบจำนวนมาก จึงเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะดังต่อไปนี้
        
        1) หลอดเลือดเกิดการขยายตัว (vasodlatation) จึงลดแรงต้านทานภายในหลอดเลือดทั่วร่างกาย (systenic
        vascular resistance, SVR) ทำให้ความดันโลหิตลลดต้ง และเกิดภาวะสัญญาณชีพไม่คงที่ตามมา(hemodynamic unstable)
        
        2) เซลล์บริเวณหลอดเลือดหดตัวทำให้เกิดช่องว่างระหว่างเซลล์ ส่งผลให้น้ำภายในหลอดเลือด (intravascular fluid)
        เคลื่อนที่ออกจากหลอดเลือดไปยังช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial space)
        
        จากภาวะที่เกิดขึ้นส่งผลให้มีการลำเสียงสารอาหารและออกซิเจนไปที่เนื้อเลือต่าง ๆ ลดลง (tissue hypoperfusion)เซลล์เกิดกระบวนการสลายอาหารแบบไม่ใช้ออกชิเจน (aกaerobic metabolism) มีการผลิตของเสียเสียเกิดขึ้น คือ lactic acid ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) จากกระบวนการ anaerobic metabolism ได้
  - - - สามารถแบ่งการดำเนินของพยาธิสภาพได้ 4 ระยะดังนี้
        
        ระยะเริ่มแรก (initial phase) เป็นระยะที่ร่างกายได้รับกขันตรายหรือสัมผัสกับสารพิษที่มีผลต่อได แล้วมี
        การปรับตัวโดยระบบบประสาท ชิมพาธิติกและมีการหลังสารที่ทำให้หลอดเลือดท้าร่างกายหดตัว ซึ่งมีผล
        ต่อการปรับระดับการไหลเวียนของเลือด ความดันโลหิต เพื่อให้เลือดไปเสียงที่อวัยวะสำคัญ ทำให้เลือดไป เลี้ยงไตน้อยลง (ischemia) ระยะนี้อาจจะอยู่ประมาณ 2 -3 ชม.ถึง 2 วัน ถ้าแก้ไขได้ทันท่วงที ก็จะหยุดการดำเนินการของโรค
        
        2.ระยะที่มีการทำลายของเนื้อไต (maintainance) เป็นระยะที่เกิดขึ้นภายใน 2 - 3 ชม. และอาจนานเป็น
        2 สัปดาห์ บางรางอาจนานถึง 2 เดือนก็ได้ ระยะนี้พบว่าเนื้อไตมีการอุดตันที่หลอดฝอยไตและมีเนื้อไตวาย
        เกิดจากขาดเลือดไปเลี้ยงเป็นเวลานาน ไตเสียหน้าที่ในการขับของเสียและรักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรลัยท์
        ความเป็นกรด - ด่าง ตรวจพบอัตราการกรองของ ไตลดลงเหลือ 5 - 10 มล./นาที ปัสสาวะจะออกน้อยมาก
        (Oliguria) หรือ น้อยกว่า 400 มล.ต่อวัน ค่า BUN, creatinin สูงกว่าปกติ ภาวะแทรกซ้อนคือภาวะของเสียคั่งในเลือด (uremia)
        
        ระยะที่มีปัสสาวะออกมาก (diuretic phase) fป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัวจะมีปัสสาวะออกมากกว่า400 มิลลิลิตร จนถึง 4-5 ลิตรต่อวันไตยังไม่สามารถทำหน้าที่ดูดซึมกลับของสารโดยเฉพาะ Na, K ทำให้ขับออกมากับปัสสาวะ และยังไม่สามารถทำให้ปัสสาวะเข้มข้นได้
        
        ระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัว (recovery phase) มีการซ่อมแชมของเนื้อเชื่อไต ปัสสาวะจะเริ่มออกมากขึ้น ระดับยูเรียเริ่มลดลง และค่า BUN, creatinin จะค่อย ๆ ลดลงสู่ระดับปกติ (baseline) ระยะนี้กินเวลา 5 - 10 วัน
- - - - เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
    - - S:-
        
        O:มีไข้ 38.2 องศาเซลเซียส
        
        O:ค่า billirubil 2.7
        
        O:sofa score 16 คะแนน
        
        O:wbc:8900 /cu.mm
        
        O:blood lactate 0.7
    - - เกณฑ์การประเมินผล
        
        1.ระดับความรู้สึกตัวปกติ
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความดันโลหิต 90/60-140/90 mmHg , MAP > 65mmHg, T=36-37.5 C ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 16-20 ครั้ง/นาที SpO>95%
        
        ผลการตรวจ WBC 4.4-11.3x10 /UL ,Neutrophil 45.0-75.0 % อยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - 1.ประเมินอาการและอาการแสดงได้แก่ความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไป ปัสสาวะออกน้อย
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก และทุก30นาทีในชั่วโมงที่ 2 หากคงที่ให้ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะ อุณหภูมิร่างกาย
        
        ดูแลให้ได้รับยาต้านจุลชีพ vancomycin500 mg iv ทุก 12ชั่วโมงตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงจากการให้ยา
        
        ประเมินการติดเชื้อในร่างกาย บริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ลักษณะปัสสาวะลักษณะเสมหะ
        
        ดูแลผู้ป่วยให้มีความสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ (Electrolyte) โดยมีการติดตามผลตรวจทางปฏิบัติการหากพบความผิดปกติรายงานแพทย์ทราบเพื่อการแก้ไข
        
        ลดปัจจัยที่จะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้อเพิ่มขึ้นใช้เทคนิคในการพยาบาลอย่างมีมาตรฐานและเทคนิคปลอดเชื้อต่างๆ
        
        ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วย ดูแลความสะอาดร่างกาย ปากและฟัน ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ขณะใส่คาสายสวนปัสสาวะ การดูดเสมหะ โดยใช้เทคนิค Aseptic Technique
        
        ติดตามผล WBC และค่า Neutrophil เพื่อประเมินภาวะติดชื้อ
        
        ดูแลเช็ดตัวลดไข้ เมื่ออุณหภูมิมากกว่า 38 C*และให้ได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษา
  - - - O:-ค่าLab Bun35 mg/dl Cr 4.4 mg/ dl Urin output 20 cc GFR 18.511(ระยะที่4)
    - - -ไม่มีภาวะ AKI
    - - ค่า BUNอยู่ในเกณฑ์ปกติ 10-20
        
        ค่า Cr อยู่ในเกณฑ์ปกติ0.6ถึง1.2
        
        ค่า อยู่ในเกณฑ์ปกติ 0.5cc/kg/hr
    - - 1.สังเกตุอาการ Hemolytic-urenic syndrome เช่น ชัก เกร็ง ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        
        2.ดูแลการทำ CRRT mode CVVH -predilution 1500 ml/hr-postdilution500 ml/hr-UF 40 ml/hr-Nss 300ml flush
        
        -Dialyser HF 19-Vascular access femeral vein DLC-Blood flow rate 200
        
        -Dialysate access 5000ml kcl 20 meq ตามแผนการรักษาของแพทย์อย่างมีประสิทธิภาพ
        
        3.Recoid urin out put I/o
        
        4.ติดตาม Lab BUN, Cr., Elyte. Ca, KBG,
        
        5.เฝ้าระวัง infection double ru men. (Catheter) , Hypo tension ขณะทำ ,electrolyte imbalance
        
        6.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการทุก6 ชั่วโมง
  - - - O: มีเสมหะขาวขุ่นเหนียว
        
        PH7.43 ,lung Crepitation
        
        ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        
        Blood gas Hb=6.6 PaO2=36
        
        Hct=20.2
    - - -ภาวะออกซิเจนลดลง
        
        -v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติไม่มีอาการและอาการแสดงพร่องออกซิเจนเช่นหายใจลำบาก
        
        -ผู้ป่วยมีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
    - - 1 สังเกตอาการและการแสดงเช่น ความรู้สึกตัวหายใจลำบาก แน่นอก หัวใจเต้นเร็ว ฟังlung
        
        ความดันจะสูงไปต่ำ O2=94%
        
        2 ดูแล on ventilator setting 1P 16cmH2O, R=18, Ti 1.0, FI 02 0.4, PEEP5
        
        3 Records v/s ,monitor EKG ,O2
        
        4 Suction dear
        
        5 ดูแล Sodium bicarbonate 7.5 % 40ml
        
        6 ติดตามผลAKG, CXR
        
        7 จัดท่านอนศีรษะสูง 30 ถึง 45 องศาเพื่อให้ออกซิเจนเข้าปอดได้ดีขึ้น
        
        8 ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
  - - - 1.ระดับน้ำตาลในเลือดปกติ 70-100 mg.
    - - O:Simplehyperglycemia, Blood glucose 412, Serum Ketone 0.2, HbA1C 7.0, DTX 190 mg.
    - - 1.สังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น หายใจหอบลึก ชีพจรเร็ว ความดันเพิ่มสูง ปัสสาวะบ่อย
        
        2.Record V/S
        
        3.ดูแลให้ได้รับ RI 100 unit+NSS 100 ml IV dirp และติดตามภาวะแทรกซ้อน Hypoglycemia ภาวะหัวใจหยุดเต้น หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ อวัยวะล้มเหลว
        
        4.ติดตามผลระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อประเมินระดับน้ำตาลอย่างใกล้ชิดเพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
  - - - O : calcium in serum 7.3 mg/dL
    - - -calcium in serum 8.8-10 mg/dL
    - - 1) ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะแคลเซียมต่ำ เช่น ชักหรือกระตุกของกล้ามเนื้อ อาการชาที่นิ้วมือหรือเท้า กล้ามเนื้อเกร็ง หัวใจเต้นผิดจังหวะ หายใจลำบาก ความดันโลหิตลดลง
        
        2) record v/s ทุก 1ชั่วโมง ,monitor EKG
        
        3) ดูแลได้ 10% calciumgluconate 110ml+5% DW 850 ml IV rate 80ml เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน Hypercalcemia อาจทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        4) ติดตามค่า Ca Mg PO4 q 6 hr.
  - - - ไม่มีภาวะปอดอักเสบจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
    - - O:on ETT no.7.5 mark23 with volume ventilator PCV mode
        setting;Pi=16,RR=18,Ti=1.0,PEEP=5,Fi02=0.4 ตามแผนการรักษา
    - - 1.Record v/s ทุก1ชั่วโมง
        
        2.ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการพยาบาลและการป้องกัน
        
        การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยใช้การ
        
        ประเมินตาม VAP Bundle3.ดูแลการให้ยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        4.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC,Sputum สังเกตลักษณะสึกลิ่นของเสมหะเก็บเสมหะส่งเพาะเชื้อ, Arterial Blood gasหรือ 02, Sat ติดตามผล Lab : BS,BUN, Cr, Electrolyte, Albumin, CBC รายงานแพทย์เมื่อพบสิ่งผิดปกติ
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกทุก 8 ชั่วโมง
        
        ประเมินภาวะไม่สมดลของอิเล็กโตรไลด์ในร่างกายจากอาการแสดง ถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์ดูแลให้ได้รับยา
        และสารน้ำทางหลอดเลือดทำตามแผนการรักษา เฝ้าระวังอาการผิดปกติขณะให้ยา เช่น หายใจหอบ กระสับกระส่าย หัวใจอาการผิดปกติ ขณะให้ยา เช่น หายใจหอบ กระสับกระส่าย หัวใจหยุดเต้น
        
        ติดตามประเมินอาการเปลี่ยนแปลงระบบประสาท
  - - - O:1.ผู้ป่วยเหลือตัวเองไม่ได้
        
        2.นอนบนเตียงตลอดเวลา
        
        3.ADL=0
        
        4.GCS E4VTM6
    - - ผู้ป่วยไม่พร่องกิจวัตรประจำวัน
    - - 1.ช่วยผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน
        
        2.ดูแลเรื่องโภชนาการของผู้ป่วย
        
        3.ดูแลความสะอาดสิ่งแวดล้อมบริเวณรอบเตียง
        
        4.ดูแลหลังขับถ่ายทุกครั้ง
        
        5.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        6.ประเมินADL
  - - - O:1.ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
        
        2.นอนบนเตียงตลอดเวลา
        
        3.Braden Scale 12
    - - ไม่เกิดแผลกดทับตามปุ่มกระดูกต่างๆ
    - - 1.พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก2ชั่วโมง
        
        2.สังเกตรอยแดงตามปุ่มกระดูกต่างๆ
        
        3.Support ปุ่มกระดูกต่างๆ
        
        4.ดูแลการขับถ่ายไม่ให้เปียกชื้น
        
        5.ดูแลผ้าปูที่นอนให้เรียบตึง
        
        6.ประเมินBraden Scale
        
        7.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยไม่ให้อับชื้น