MEL i189 : Déficit immunitaire (DI)
Immunité innée : quelques heures, pour bactéries extraC et champignons ++
- Polynucléaires
- NK
- Monocytes
- Macrophages
- Cellules dendritiques : lien entre les 2 immunités
- Migrent de la peau vers organes lympho pour présenter ag aux LT
- Système du complément : bactéricide
- Cytokines : IFN-a et IFN-B (anti virale), IFN-y, IL-12, IL-1, IL-6 et TNFa
Immunité adaptative : quelques jours, pour bactéries encapsulées, intraC, virus et parasites ++
- LT : immunité cellulaire
- Maturés dans thymus et
- TCD4 : "helper", produisent cytokines (IL-2, IL-7 et IL-15 qui permettent survie des LT)
- TCD8 : activés par IFN-y, cytotoxiques, produisent perforine et granzymes pour éliminer cell infectées ou tumorales
- LB : immunité humorale
- Produits dans MO, avec BCR (leur récepteur) spécifique d'un Ag codé au hasard
- Certains deviennent plasmocytes : prod° ++ d'Ac
- D'autres deviennent des LB mémoires commutés
- Quand liaison à Ag → express° RAG1 et 2 → prod° ac de meilleure affinité = hypermutation somatique
- Réarrangements géniques pour produire IgG, IgA ou IgE = commutation isotypique
- IgM : Ac naturels, 1ère barrière
- IgG : meilleure affinité pour Ag, fonctions + larges (4 classes)
- IgA : immunité muqueuse
- IgE : défense antiparasitaire et allergie
Retour à la normale
- Apoptose des cellules par système Fas/Fas-Ligand et PD1/PDL1
- LCD4 régulateurs : Treg
- Cytokines immunomodulatrices
Suspicion d'un DI devant
- Infections
- Inf° répétées à germe communautaire
- Inf° anormalement grave
- Inf° à germes inhabituels (opportunistes, isolés d'un site stérile, ou d'habitude non patho)
- 1 seule inf° bact invasive à germe encapsulé
- Inf° virales répétées ou chroniques +/- avec toux chronique
- Diarrhée chronique avec perte de poids
- Mycose cutanéo-muqueuse persistante
- Episodes de fièvre inexpliquée
- Plus de 2 mois d'ATB / an
- Maladies auto-immunes
- Cytopénies AI
- Endocrinopathie
- Vitiligo
- Hépatite AI
- Auto-inflammation : entéropathies chroniques
- Granulose systématique
- Allergies sévères
- Néoplasie
- Lymphome NH
- Associées à EBV
- Hodgkin
- Tumeur solide
Spécifique de l'adulte
- +2 otites, sinusites ou pneumonies /an
- DDB ou bronchites répétées sans cause
Spécifique de l'enfant
- Retard de chute du cordon ombilical (> 21 jours)
- Otites
- Avant 4 ans : >6-8 otites/an
- Dès 4 ans : >2-4 otites/an
- Plus de 2 pneumopathies sinusites /an
- Plus de 1 infection à pyogènes
- ATB IV chez enfant
- Retard ou ralentissement staturo-pondéral
- Angine fébrile nécrotique non pultacée + neutropénie : leucémie aigue
- Eczéma sévère
- Folliculite, cellulite ou abcès récurrents
- Muguet buccal ou candidose cutanée récidivante
- Infection mycobactérienne ganglionnaire ou osseuse
- Enfant : penser d'abord à un DI héréditaire ou primitif
- 1/4000 naissance
- 500 différents avec cause moléculaire identifiée
- 43% touchent immunité humorale
- 38% l'immunité cellulaire
- 18% l'immunité innée
- 1% le complément
- Adulte : penser d'abord à un DI secondaire (les + fréquents)
Interrogatoire : chercher terrain
- Historiques de tous les TTT et vaccins
- ATCD med et chir
- ATCD familial de DIH
- Arbre généalogique si +
- Consanguinité ?
- Sdrm malformatif ?
- Anciens bilans biologiques
Dépistage de 1ère intention
- NFS : formule leucocytaire et plaquettes
- Neutropénie, lymphopénie, anémie, thrombénie, thrombocytose
- Lymphopénie : DI cellulaire
- +/- frottis si infection bactérienne invasive
- EPP : chez ado et adultes
- Dosage pondéral des Ig : IgG, IgA, IgM (Ig maternels chez <4M)
- Etude des sérologies post-vaccinales et infectieuses (uniquement sur déficits primaires)
- Ac antiprotidiques (les + nombreux)
- Ac antipolysaccharidiques (déficit physio chez le <2 ans)
- ⚠ FP chez le <6M (Ac maternels)
- Séro VIH TOUJOURS
Uniquement en med interne (ECNi dit que non) : immunophénotypage LB et LT
- B : CD19 et CD20
- T : CD3
- T auxiliaires : CD4
- T cytotoxiques : CD8
- NK : CD16 et CD56
Orientation diagnostique
Hypogammaglobulinémie (< 5 g/L)
Déficit de l'immunité humorale
Diag etio
1ère intention
- Dépistage cité + haut si pas fait
- Immunophénotypage des LB
- Albuminémie
- BU et protéinurie des 24h si ↓ (Sd néphrotique)
- Immunofixation des protéines sériques
- Dosage chaînes légères libres sériques
2ème int°
- TDM TAP
- Neutropénie, agranulocytose
- Monocytopénie
Déficit de l'immunité innée
- C3, C4
- CH50
Déficit du complément
Lymphopénie < 1000
Déficit de l'immunité cellulaire
Corps de Jolly au frottis
Asplénisme
- Immunité innée
- Immunité humorale
Causes primitives
- Défaut de synthèse des IgA : le + freq asympto
- Déficit immunitaire combiné sévère (greffe de CSH sinon bébé meurt)
- Déficit immunitaire commun variable (DICV) : le + freq sympto
Causes secondaires
- Métabolique
- Dénutrition
- Inflammation
- Entéropathie exsudative
- Sdrm néphrotique
- Auto-immun : Cryoglobulinémie
- Tumoral
- LLC ++
- Lymphomes non Hodkiniens
- Myélome à chaînes légères
- Thymome
- Sd tumoral profond
- Toxiques
- TTT IS : anti-CD20 ++ (rituximab), CTC prolongée
- Anti-épileptique
Causes primitives
- Neutropénie congénitale
Causes secondaires
- Toxiques
- Chimio, radiations
- Agranulocytose toxique
- AINS, CTC prolongé
- IS "classiques" ou thérapie ciblée
- AI (diabète)
Causes primitives
- Déficit complexe d'attaque membranaire
- Déficit en properdine
Causes secondaires : /
Risques
- Bactéries encapsulées
- Pneumocoque +++
- Haemophilus influenzae b
- Ménincocoque
- Diarrhées chroniques
- Giardiose
- Campylobacter
- Salmonella
- Shigelle
- Patho AI
- Lymphoproliférations (lymphome)
- Granulomatose
- DDB
Causes primitives
- Asplénie congénitale
Causes secondaires
- Splénectomie
- Asplénie fonctionnelle
- Hémopathie malignes
- Drépanocytose
Causes primitives
- Déficits immunitaires combinés sévères
Causes secondaires
- Défaut de production
- Carence en zinc
- Dénutrition
- Excès de catabolisme
- TTT IS
- CTC prolongé
- Chimio (fludarabine, bendamustine)
- Azathiopine
- Mycophénolate mofétil
- Anti-calcineurine
- Autres thérapies synthétiques ciblées
- Radio T
- Infections virales : VIH, CMV
- Patho AI : LES
- TTT IS
- Redistribution
- Splénomégalie
- Granulomatose (sarcoïdose)
- Excès de perte
- Entéropathie exsudatives
- Autres
- Inf bact
- Hypercorticisme
- Insuffisance rénale chronique
- Lymphomes
Zoom sur le DICV
- 1/25 000-50 000 habitants
- SR = 1
- Diag adolescence ou entre 20 et 40 ans ++
- 20% sont des cas intrafamiliaux
- 25 gènes en cause (identifié que chez 10%)
- NFKB1, CTLA4, LRBA et PIK3CD
- Svt révélé après vaccin ou inf° bact/virale
Début des symptômes dans enfance (même si diag + tardif)
- Infections ORL et pulmonaires répétées ou toux chronique (100%)
- Patho AI (25%)
- Cytopénies auto-immunes et clinique qui va avec
- Biermer
- Thyroïdite
- Connectivite
- Sdrm lymphoprolifératif (40%)
- ADP généralisées
- Splénomégalie ou hépatomégalie
- Diarrhées chroniques (20-50%) +/- Hyperplasie nodulaire lymphoïde à l'endoscopie
Diag d'élimination : éliminer un diag diff
- Autre cause d'hypogammaglobulinémie (cf + haut)
- Sarcoïdose (granulome mais hypergamma)
EPP
Risques
- Bactéries pyogènes ( ⚠ CTC ++)
- Mycoses
- Apsergillus
- Candidose systémique
Risques : sepsis, méningites à bactéries encapsulées
- Pneumocoque ++
- Ménincocoque
- Haemophilus
Au dépistage cité + haut
- Déficit en IgG et IgA surtout, parfois en IgM
- LB circulants non matures
- Ac spécifiques
- Déficit LTCD4 si infections opportuniste associée
TDM thoraco-abdominal
- Complication pulmonaire ? (bronchectasies et dilatations des bronches)
- Splénomégalie ?
- ADP profondes ?
- Biopsie : Granulomatose épithélioïde giganto-cellulaire dans 10-20%
- Thymome ?
EFR
- Retentissement des infections pulmonaires
Risques : penser VIH
- Mycobactéries (tuberculose)
- Candidose
- HSV, CMV, VZV
- Inf opportunistes parasitaires ou fongiques (VIH)
- Toxoplasmose
- Tuberculose
- Pneumocystose
- Cryptosporidiose
- Cryptococcose
Risques
- Germes encapsulés : bactériémies foudroyantes
- Entérobactérie
- Palu grave
- Vaccins conjugués : germes encapsulés
- Vaccination anti-grippale annuelle
- ATBprophylaxie penicilline V PO = oracilline
⚠ Vaccin anti-pneumocoque n'écarte pas le risque si immunodépression
- Ig polyvalentes IV ou SC si infections répétées avec retentissement pulmonaire
- ATB systématique (Amox) si épisode inf : précoce et prolongée, ciblant encapsulé en proba
- Vaccins antigrippale et antipneumococcique ( ⚠ vivants = CI)
- Kiné respi si DDB
Pour retenir vaccins vivants atténués : la Rein Fait Ton Valet Roi
- ROR
- VZV
- Fièvre jaune
- Rotavirus
- Tuberculose
Selon ECNi