MEL i189 : Déficit immunitaire (DI)

Immunité innée : quelques heures, pour bactéries extraC et champignons ++

  • Polynucléaires
  • NK
  • Monocytes
  • Macrophages
  • Cellules dendritiques : lien entre les 2 immunités
    • Migrent de la peau vers organes lympho pour présenter ag aux LT
  • Système du complément : bactéricide
  • Cytokines : IFN-a et IFN-B (anti virale), IFN-y, IL-12, IL-1, IL-6 et TNFa

Immunité adaptative : quelques jours, pour bactéries encapsulées, intraC, virus et parasites ++

  • LT : immunité cellulaire
    • Maturés dans thymus et
    • TCD4 : "helper", produisent cytokines (IL-2, IL-7 et IL-15 qui permettent survie des LT)
    • TCD8 : activés par IFN-y, cytotoxiques, produisent perforine et granzymes pour éliminer cell infectées ou tumorales
  • LB : immunité humorale
    • Produits dans MO, avec BCR (leur récepteur) spécifique d'un Ag codé au hasard
    • Certains deviennent plasmocytes : prod° ++ d'Ac
    • D'autres deviennent des LB mémoires commutés
      • Quand liaison à Ag → express° RAG1 et 2 → prod° ac de meilleure affinité = hypermutation somatique
      • Réarrangements géniques pour produire IgG, IgA ou IgE = commutation isotypique
  • IgM : Ac naturels, 1ère barrière
  • IgG : meilleure affinité pour Ag, fonctions + larges (4 classes)
  • IgA : immunité muqueuse
  • IgE : défense antiparasitaire et allergie

Retour à la normale

  • Apoptose des cellules par système Fas/Fas-Ligand et PD1/PDL1
  • LCD4 régulateurs : Treg
  • Cytokines immunomodulatrices

Suspicion d'un DI devant

  • Infections
    • Inf° répétées à germe communautaire
    • Inf° anormalement grave
    • Inf° à germes inhabituels (opportunistes, isolés d'un site stérile, ou d'habitude non patho)
    • 1 seule inf° bact invasive à germe encapsulé
    • Inf° virales répétées ou chroniques +/- avec toux chronique
    • Diarrhée chronique avec perte de poids
    • Mycose cutanéo-muqueuse persistante
    • Episodes de fièvre inexpliquée
    • Plus de 2 mois d'ATB / an
  • Maladies auto-immunes
    • Cytopénies AI
    • Endocrinopathie
    • Vitiligo
    • Hépatite AI
    • Auto-inflammation : entéropathies chroniques
    • Granulose systématique
    • Allergies sévères
  • Néoplasie
    • Lymphome NH
    • Associées à EBV
    • Hodgkin
    • Tumeur solide

Spécifique de l'adulte

  • +2 otites, sinusites ou pneumonies /an
  • DDB ou bronchites répétées sans cause

Spécifique de l'enfant

  • Retard de chute du cordon ombilical (> 21 jours)
  • Otites
    • Avant 4 ans : >6-8 otites/an
    • Dès 4 ans : >2-4 otites/an
  • Plus de 2 pneumopathies sinusites /an
  • Plus de 1 infection à pyogènes
  • ATB IV chez enfant
  • Retard ou ralentissement staturo-pondéral
  • Angine fébrile nécrotique non pultacée + neutropénie : leucémie aigue
  • Eczéma sévère
  • Folliculite, cellulite ou abcès récurrents
  • Muguet buccal ou candidose cutanée récidivante
  • Infection mycobactérienne ganglionnaire ou osseuse
  • Enfant : penser d'abord à un DI héréditaire ou primitif
    • 1/4000 naissance
    • 500 différents avec cause moléculaire identifiée
    • 43% touchent immunité humorale
    • 38% l'immunité cellulaire
    • 18% l'immunité innée
    • 1% le complément
  • Adulte : penser d'abord à un DI secondaire (les + fréquents)

Interrogatoire : chercher terrain

  • Historiques de tous les TTT et vaccins
  • ATCD med et chir
  • ATCD familial de DIH
    • Arbre généalogique si +
    • Consanguinité ?
    • Sdrm malformatif ?
  • Anciens bilans biologiques

Dépistage de 1ère intention

  • NFS : formule leucocytaire et plaquettes
    • Neutropénie, lymphopénie, anémie, thrombénie, thrombocytose
    • Lymphopénie : DI cellulaire
    • +/- frottis si infection bactérienne invasive
  • EPP : chez ado et adultes
  • Dosage pondéral des Ig : IgG, IgA, IgM (Ig maternels chez <4M)
  • Etude des sérologies post-vaccinales et infectieuses (uniquement sur déficits primaires)
    • Ac antiprotidiques (les + nombreux)
    • Ac antipolysaccharidiques (déficit physio chez le <2 ans)
    • ⚠ FP chez le <6M (Ac maternels)
  • Séro VIH TOUJOURS

Uniquement en med interne (ECNi dit que non) : immunophénotypage LB et LT

  • B : CD19 et CD20
  • T : CD3
  • T auxiliaires : CD4
  • T cytotoxiques : CD8
  • NK : CD16 et CD56

Orientation diagnostique

Hypogammaglobulinémie (< 5 g/L)

Déficit de l'immunité humorale

Diag etio

1ère intention

  • Dépistage cité + haut si pas fait
  • Immunophénotypage des LB
  • Albuminémie
    • BU et protéinurie des 24h si ↓ (Sd néphrotique)
  • Immunofixation des protéines sériques
  • Dosage chaînes légères libres sériques

2ème int°

  • TDM TAP
  • Neutropénie, agranulocytose
  • Monocytopénie

Déficit de l'immunité innée

  • C3, C4
  • CH50

Déficit du complément

Lymphopénie < 1000

Déficit de l'immunité cellulaire

Corps de Jolly au frottis

Asplénisme

  • Immunité innée
  • Immunité humorale

Causes primitives

  • Défaut de synthèse des IgA : le + freq asympto
  • Déficit immunitaire combiné sévère (greffe de CSH sinon bébé meurt)
  • Déficit immunitaire commun variable (DICV) : le + freq sympto

Causes secondaires

  • Métabolique
    • Dénutrition
    • Inflammation
    • Entéropathie exsudative
    • Sdrm néphrotique
  • Auto-immun : Cryoglobulinémie
  • Tumoral
    • LLC ++
    • Lymphomes non Hodkiniens
    • Myélome à chaînes légères
    • Thymome
    • Sd tumoral profond
  • Toxiques
    • TTT IS : anti-CD20 ++ (rituximab), CTC prolongée
    • Anti-épileptique

Causes primitives

  • Neutropénie congénitale

Causes secondaires

  • Toxiques
    • Chimio, radiations
    • Agranulocytose toxique
    • AINS, CTC prolongé
    • IS "classiques" ou thérapie ciblée
  • AI (diabète)

Causes primitives

  • Déficit complexe d'attaque membranaire
  • Déficit en properdine

Causes secondaires : /

Risques

  • Bactéries encapsulées
    • Pneumocoque +++
    • Haemophilus influenzae b
    • Ménincocoque
  • Diarrhées chroniques
    • Giardiose
    • Campylobacter
    • Salmonella
    • Shigelle
  • Patho AI
  • Lymphoproliférations (lymphome)
  • Granulomatose
  • DDB

Causes primitives

  • Asplénie congénitale

Causes secondaires

  • Splénectomie
  • Asplénie fonctionnelle
    • Hémopathie malignes
    • Drépanocytose

Causes primitives

  • Déficits immunitaires combinés sévères

Causes secondaires

  • Défaut de production
    • Carence en zinc
    • Dénutrition
  • Excès de catabolisme
    • TTT IS
      • CTC prolongé
      • Chimio (fludarabine, bendamustine)
      • Azathiopine
      • Mycophénolate mofétil
      • Anti-calcineurine
      • Autres thérapies synthétiques ciblées
    • Radio T
    • Infections virales : VIH, CMV
    • Patho AI : LES
  • Redistribution
    • Splénomégalie
    • Granulomatose (sarcoïdose)
  • Excès de perte
    • Entéropathie exsudatives
  • Autres
    • Inf bact
    • Hypercorticisme
    • Insuffisance rénale chronique
    • Lymphomes

Zoom sur le DICV

  • 1/25 000-50 000 habitants
  • SR = 1
  • Diag adolescence ou entre 20 et 40 ans ++
  • 20% sont des cas intrafamiliaux
  • 25 gènes en cause (identifié que chez 10%)
    • NFKB1, CTLA4, LRBA et PIK3CD
  • Svt révélé après vaccin ou inf° bact/virale

Début des symptômes dans enfance (même si diag + tardif)

  • Infections ORL et pulmonaires répétées ou toux chronique (100%)
  • Patho AI (25%)
    • Cytopénies auto-immunes et clinique qui va avec
    • Biermer
    • Thyroïdite
    • Connectivite
  • Sdrm lymphoprolifératif (40%)
    • ADP généralisées
    • Splénomégalie ou hépatomégalie
  • Diarrhées chroniques (20-50%) +/- Hyperplasie nodulaire lymphoïde à l'endoscopie

Diag d'élimination : éliminer un diag diff

  • Autre cause d'hypogammaglobulinémie (cf + haut)
  • Sarcoïdose (granulome mais hypergamma)

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EPP

Risques

  • Bactéries pyogènes ( ⚠ CTC ++)
  • Mycoses
    • Apsergillus
    • Candidose systémique

Risques : sepsis, méningites à bactéries encapsulées

  • Pneumocoque ++
  • Ménincocoque
  • Haemophilus

Au dépistage cité + haut

  • Déficit en IgG et IgA surtout, parfois en IgM
  • LB circulants non matures
  • Ac spécifiques
  • Déficit LTCD4 si infections opportuniste associée

TDM thoraco-abdominal

  • Complication pulmonaire ? (bronchectasies et dilatations des bronches)
  • Splénomégalie ?
  • ADP profondes ?
    • Biopsie : Granulomatose épithélioïde giganto-cellulaire dans 10-20%
  • Thymome ?

EFR

  • Retentissement des infections pulmonaires

Risques : penser VIH

  • Mycobactéries (tuberculose)
  • Candidose
  • HSV, CMV, VZV
  • Inf opportunistes parasitaires ou fongiques (VIH)
    • Toxoplasmose
    • Tuberculose
    • Pneumocystose
    • Cryptosporidiose
    • Cryptococcose

Risques

  • Germes encapsulés : bactériémies foudroyantes
  • Entérobactérie
  • Palu grave
  • Vaccins conjugués : germes encapsulés
  • Vaccination anti-grippale annuelle
  • ATBprophylaxie penicilline V PO = oracilline

⚠ Vaccin anti-pneumocoque n'écarte pas le risque si immunodépression

  • Ig polyvalentes IV ou SC si infections répétées avec retentissement pulmonaire
  • ATB systématique (Amox) si épisode inf : précoce et prolongée, ciblant encapsulé en proba
  • Vaccins antigrippale et antipneumococcique ( ⚠ vivants = CI)
  • Kiné respi si DDB

Pour retenir vaccins vivants atténués : la Rein Fait Ton Valet Roi

  • ROR
  • VZV
  • Fièvre jaune
  • Rotavirus
  • Tuberculose

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Selon ECNi