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Estructura de la Historia Clínica - Coggle Diagram
Estructura de la Historia Clínica
Examen Físico
Signos Vitales
Exploración por sistemas
Datos de Identificación
Nombre Completo
Edad
Sexo
Ocupación
Domicilio
Teléfono
Número de Historia Clínica
Datos del contacto de emergencia
Plan de Tratamiento
Terapia Medicamentosa
Recomendaciones Dietéticas
Intervenciones Quirúrgicas
Seguimiento
Motivo de Consulta
Queja principal
Razón principal de la visita
Historia de la Enfermedad Actual
(HEA)
Descripción detallada del síntoma: Inicio, duración,
localización, intensidad.
Evolución de la enfermedad: Cómo ha progresado desde su
inicio.
Síntomas acompañantes: Otros signos o síntomas que
puedan estar relacionados.
Exámenes Complementarios
Pruebas de Laboratório
Estudios de Imagen
Antecedentes
Personales Patológicos
Personales No Patológicos
Familiares
Gineco-obstétricos
Pronóstico
Evaluación de la evolución esperada: Basada en la
condición actual y el tratamiento propuesto.
